腸外腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范

PAGEPAGE1買書腸外營養(yǎng)支持規(guī)范激素65頁第二部分腸外營養(yǎng)支持規(guī)范適應(yīng)證參見《指南適應(yīng)證》相關(guān)部分。禁忌證血流動力學(xué)不穩(wěn)定。終末期肝腎功能衰竭。胃腸道功能正常且可接受足量的腸內(nèi)營養(yǎng)者。支持途徑周圍靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（10~14天）應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，并發(fā)癥少而輕；缺點(diǎn)：不能耐受高滲液體輸注，長期應(yīng)用會引起靜脈炎。中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）適合長期（>2周）應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：具有留置時間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較低?？奢斎敫邼B液體缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。注意：嚴(yán)格按規(guī)范護(hù)理（詳見輸注途徑規(guī)范相關(guān)章節(jié)）鎖骨下靜脈置管優(yōu)點(diǎn)：置管時間長，可輸入高滲液體。缺點(diǎn)：易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。輸注方式多瓶輸液氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時輸注。優(yōu)點(diǎn)：適用于不具備無菌配制條件的單位。缺點(diǎn)：工作量相對大，且不利于營養(yǎng)素充分利用。注意：單瓶脂肪乳劑輸注時間應(yīng)>6hr。全合一（All-in-One）將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進(jìn)行輸注。優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用。缺點(diǎn)：混合后不能臨時改變配方，無法調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量。二合一（Two-in-One）附：全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注意事項(xiàng)：配制：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi)，嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)進(jìn)行配制?；旌享樞颍孩匐娊赓|(zhì)溶液（10%NaCl、10%KCl、鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用。（圖1）保存：避光、4℃注意事項(xiàng)：①All-in-One溶液配制完畢后，應(yīng)常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24小時；②電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中注意：All-in-One溶液中一價陽離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L，二價陽離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L。③避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗(yàn)證。葡萄糖葡萄糖氨基酸電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣*、鎂*）；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑充分混合脂肪乳劑脂溶性維生素全和一溶液圖1腸外營養(yǎng)配制途徑腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。熱卡一般25~30kcal/(kg.d)。特殊情況下可根據(jù)病情增加。圍手術(shù)期允許性低熱卡（15~20kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時間。氨基酸成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75g/kg.d。腸外營養(yǎng)液中，氨基酸的供給量應(yīng)為0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢復(fù)階段，應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)1~2g/kg。腸外營養(yǎng)液中，非蛋白熱卡:氨基酸氮應(yīng)達(dá)到150~200:1；高應(yīng)激狀況/高蛋白質(zhì)需要時（肝腎功能正常），非蛋白熱卡:氨基酸氮應(yīng)達(dá)到100:1。應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。脂肪乳劑根據(jù)每個病人對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱卡的30%~50%，某些情況下可達(dá)到60%以上。成人常用劑量為1.2~1.5g/（kg.day）。為了保證必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。含脂肪乳劑輸注液的輸注時間應(yīng)在16小時以上，最好能夠24小時均勻輸注。第1天應(yīng)用脂肪乳劑時，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT的脂肪乳劑時應(yīng)低于0.1g/(kg.h)，而輸注含MCT/LCT的脂肪乳劑時應(yīng)低于0.15g/(kg.h)。危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡。葡萄糖成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/(kg.min)根據(jù)腸外營養(yǎng)輸注途徑，決定“全和一”營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%。液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整。包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量三部分。成人生理需要量2000~2500ml/天。電解質(zhì)應(yīng)每天供給，推薦需要量見表1。表1．人體正常需要量、不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量及簡便方案

液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）60kg成人生理需要量2100-240080-12040復(fù)方糖電解質(zhì)輸液2000100405%GNS2000308-10%G2000--表2.幾種補(bǔ)充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案

Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）Ca++（mmol/L）HCO3-（mmol/L）血漿14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液14741552.25--復(fù)方電解質(zhì)輸液60254925維生素腸外營養(yǎng)時需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。需要量見表3。表3每日維生素推薦攝入量RNI/AIAIA（視黃醇）ugRE800,7003000D（維生素D3）ug520E（α-生育酚）mg14*800(美國標(biāo)準(zhǔn))K1mg0.12B1（硫胺素）mg1.4,1.350B2（核黃素）mg1.4,1.2B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸mg14,1335B12ug2.4*葉酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸mg5.0**為AI值前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU維生素A=6ugbeta-胡蘿卜素；1ug=40IUVitD；微量元素推薦量見表4，臨床上一般應(yīng)用微量元素混合制劑。表4每日微量元素推薦攝入量RNI/AIUL鋅mg(umol)15.5,11.545,37銅mg(umol)2.0*8.0鐵mg(umol)15,20*50,50錳mg(umol)3.5*(美國AI2.0~5.0)硒ug(umol)50400鉻ug(umol)50*500鉬ug(umol)60*350碘ug(umol)1501000氟mg(umol)1.5*3.0*為AI值前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量腸外營養(yǎng)的藥物配伍（配制時與輸注時）胰島素通過添加胰島素，能夠有效控制大多TPN治療患者的血糖水平。胰島素加入輸注袋內(nèi)，因被輸注袋吸附而丟失約30%。因此，胰島素應(yīng)在營養(yǎng)液輸注前加入，以避免喪失活性。肝素肝素具有抗凝作用，減少靜脈輸注管道堵管發(fā)生率；并有促進(jìn)肝臟蛋白酯酶活性的作用，具有減少TPN相關(guān)膽淤的發(fā)生率的潛在作用。但是，藥物配伍研究證實(shí)，在含鈣的“全和一”腸外營養(yǎng)液中添加肝素，可導(dǎo)致脂肪乳劑顆粒破壞，因此不建議在“全和一”營養(yǎng)液中常規(guī)添加肝素。若通過“Y”型管同時輸注“全和一”營養(yǎng)液和肝素，肝素濃度在0.5~1u/ml，可最大化減少兩者的接觸時間，保護(hù)營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)測方法與指標(biāo)（表5）表5腸外營養(yǎng)監(jiān)測表項(xiàng)目第一周穩(wěn)定后攝入量能量（kcal/(kg.d)）qdqd蛋白質(zhì)（g/(kg.d)）qdqd體液平衡體重qd~qodbiw~tiw水腫、脫水表現(xiàn)qdqd出入量（胃腸減壓、引流、尿量等）qdqd其他臨床體征體溫其他生命體征皮膚黃疸、淤點(diǎn)淤斑實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治霰匾獣r必要時血常規(guī)biw~tiwqw~biw血Na，K，Clbiw(或調(diào)整用電解質(zhì)用量后第1天)qw(或調(diào)整電解質(zhì)用量后第1天)血Cabiwqw血P，Mgqwprn凝血功能肝功能qwqw~q2w腎功能qwqw~q2w血漿總甘油三酯，總膽固醇*qwprn血糖參見“高血糖”同左尿糖（無法監(jiān)測血糖時）同上同上*血脂測定標(biāo)本采集前6小時內(nèi)，應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液。腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治機(jī)械性并發(fā)癥：詳見靜脈輸注路徑章。感染性并發(fā)癥導(dǎo)管性敗血癥：詳見靜脈輸注路徑章。內(nèi)源性敗血癥：危重病人長期PN支持，因腸粘膜萎縮，腸功能減退，腸菌移位，致使敗血癥發(fā)生率增加。防治方法包括早期腸內(nèi)喂養(yǎng)、非營養(yǎng)性腸內(nèi)喂養(yǎng)、益生元等。代謝性并發(fā)癥血糖監(jiān)測：進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療的開始階段，應(yīng)每1h~2h測定血糖濃度一次，血糖穩(wěn)定后可每4h測定血糖濃度一次。通過調(diào)節(jié)胰島素用法與用量，糾正高血糖。對于使用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者，若有血糖異常應(yīng)該使用靜脈泵入胰島素控制血糖。用法：50IU基因重組人胰島素，用0.9%生理鹽水配成50ml溶液。用靜脈泵經(jīng)中心靜脈泵入。強(qiáng)化胰島素治療目標(biāo)：4.4-6.1mmol/L。方法：當(dāng)血糖濃度超過6.1mmol/L時，以2IU/h開始（若首次血糖值超過12.2mmol/L，應(yīng)以4IU/h開始）。開始胰島素治療后的下一次血糖測定，若水平仍大于7.8mmol/L時，以每小時1~2IU的速度遞增胰島素。若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之間，胰島素用量按照每小時0.5-1IU遞增。若血糖水平波動于6.1~6.7mmol/L之間，可謹(jǐn)慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰島素劑量，直到血糖達(dá)到4.4~6.1mmol/L的目標(biāo)水平。胰島素用量調(diào)節(jié)：當(dāng)血糖水平下降幅度>50％時，胰島素用量可減少50％，一小時后再次測血糖。當(dāng)血糖降至3.3-4.4mmol/L時，胰島素用量應(yīng)根據(jù)血糖水平立即減少，并在一小時后測血糖。當(dāng)血糖降至2.2-3.3mmol/L時，應(yīng)立即停止胰島素泵入，一小時后再測血糖。當(dāng)血糖降至2.2mmol/L以下時，必須立即經(jīng)靜脈給以一劑（10g）葡萄糖，一小時后再測血糖。同時可再給一劑（10g）葡萄糖，以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。脂代謝異常高甘油三酯血癥（大于4~5mmol/L或350~450mg/dl）的病人，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑，直至廓清。血漿甘油三酯輕度升高（2~3.5mmol/L或190~260mg/dl）的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎地少量給予。腸外營養(yǎng)的停用指標(biāo)腸道功能恢復(fù)；經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠滿足患者能量及營養(yǎng)素需要量；出現(xiàn)腸外營養(yǎng)禁忌證時；TPN并發(fā)膽淤；高甘油三酯血癥時需暫停使用，直至廓清。

第三部分腸外營養(yǎng)液輸注途徑操作規(guī)范用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）與中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經(jīng)周圍中心靜脈導(dǎo)管（PICC），直接經(jīng)皮或有隧道CVC，輸液港。選擇何種輸注途徑，需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計(jì)PN持續(xù)時間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等。周圍靜脈途徑適應(yīng)證及對象腸外營養(yǎng)不過10~14天輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.2以上。部位選擇選擇血流速度快，走向直且粗大，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的靜脈進(jìn)行靜脈穿刺。首選上肢與遠(yuǎn)端，下肢靜脈不作為優(yōu)選，但兒童除外。應(yīng)盡可能避免接受放射治療側(cè)或乳房癌切除術(shù)等患側(cè)手臂。置管程序置管原則靜脈留置針的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。進(jìn)針角度以15°—30°為宜，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，且?yīng)直接刺入靜脈。環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療車、治療盤、碘伏/2%碘酒及75%酒精、無菌鍍子缸及鍍子、無菌棉簽、治療巾、輸液架、彎盤、污物缸、止血帶、膠布、留置針、正壓接頭/肝素帽、6×7cm透明敷料、輸液器及腸外營養(yǎng)液。置管過程洗手、戴口罩。核實(shí)醫(yī)囑后，將營養(yǎng)液、輸液器、留置針、正壓接頭連接完畢。攜物品至病人床旁，操作前查對床號，姓名，向病人解釋操作目的及意義，取得合作。協(xié)助病人排便并置于舒適臥位。將輸液瓶掛在輸液架上并完成排氣，關(guān)閉開關(guān)。將墊枕、治療巾及止血帶由下至上的順序置于穿刺肢體下方。扎止血帶，選擇靜脈后再松止血帶。以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外用碘伏消毒穿刺部位皮膚（或2%碘酒消毒后，再用75%酒精脫碘），每次消毒需與前次方向相反，消毒范圍為直徑8cm。準(zhǔn)備透明敷料，于穿刺點(diǎn)上方10cm處扎止血帶。取出留置針，去除針套，旋轉(zhuǎn)松動外套管并排氣。囑病人握拳，護(hù)士左手沿靜脈走向，繃緊局部皮膚，右手食指、拇指持留置針翼柄處，以15—30度角進(jìn)針，注意觀察有無回血。見回血后，降低穿刺角度，將穿刺針?biāo)瓦M(jìn)0.5cm。右手固定針帶，以針芯為支撐，左手將外套管沿靜脈走向送入靜脈。松開止血帶同時，囑病人松拳。護(hù)士以左手食、中指按壓套管針尖端處靜脈，右手抽出針芯，送套管（血管條件好者可無此步驟）。打開調(diào)節(jié)器開關(guān)。見輸液通暢后，用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，并標(biāo)明穿刺日期、時間及操作者。調(diào)節(jié)輸液速度，再次核對床號、姓名。病人置于舒適臥位，整理床單位。整理用物。定時巡視，觀察穿刺部位反應(yīng)及輸液情況。輸液完畢，分離輸液器（正壓接頭）/撥除頭皮針，進(jìn)行正壓后封管。置管后護(hù)理留置時間可為72~96h。封管液肝素濃度：50u/ml，若老年、腫瘤等血液高凝的病人可100u/ml。固定牢固，透明貼膜無卷邊、脫落。注意保護(hù)穿刺肢體，不輸液時，也要盡量避免肢體下垂姿勢，以免因重力作用致使回血堵管，對能離床活動的病人應(yīng)避免使用下肢靜脈。每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部位及靜脈走向有無紅腫，詢問病人有無疼痛、不適，重視病人的主訴。如有異常，及時撥管再做局部處理，并通知醫(yī)生，如仍需輸液，則更換穿刺部位。營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管。并發(fā)癥及處理：靜脈炎：是靜脈給藥常見的并發(fā)癥?！驹颉坎僮鬟^程中，注射技術(shù)及無菌技術(shù)不完善，引起局部感染，亦可導(dǎo)致全身感染。機(jī)械刺激：在同一條靜脈上反復(fù)穿刺，或套管在血管內(nèi)留置過久，均可發(fā)生血管內(nèi)壁的機(jī)械性刺激和損傷，而致靜脈炎。某些藥物引pH值改變，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎。血漿滲透壓的改變：當(dāng)輸入高滲液體時，血漿滲透壓升高，血管內(nèi)壁細(xì)胞易脫水、粗糙，血細(xì)胞易于聚集形成血栓。給藥速度及藥物濃度的影響，刺激性較強(qiáng)藥物如短時間內(nèi)大量快速給藥，超過其緩沖應(yīng)激的能力，或在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)?！九R床表現(xiàn)】局部感染：給藥當(dāng)時無不良感覺，24~48小時針眼局部發(fā)紅、疼痛、腫脹，如不及時處理，針眼處有炎性出血，甚至逐漸形成膿腫。紅腫型：靜脈穿刺周圍出現(xiàn)紅腫，沿靜脈走向發(fā)紅、觸痛或明顯燒灼感，如不及時處理可發(fā)展為硬結(jié)型。硬結(jié)型：靜脈穿刺處節(jié)段疼痛、觸痛、變硬、摸之呈條索狀態(tài)，說明血管組織廣泛累及。全身型感染：處理不當(dāng)或不及時，可導(dǎo)致敗血癥?！绢A(yù)防及處理】護(hù)理人員有過硬的技術(shù)，提高一次穿刺成功率。加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格無菌操作。輸入刺激性較強(qiáng)藥物時可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護(hù)藥物。輸入高滲藥物時，滴入速度宜緩慢，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時間。輸入對血管有刺激的藥物時，要在給藥前后分別進(jìn)行靜脈沖洗。抬高穿刺部位肢體。必要時，遵醫(yī)囑局部或全身應(yīng)用抗生素。藥液滲出【原因】針頭注入或未完全完全注入血管，常為技術(shù)問題?！九R床表現(xiàn)】病人常感局部疼痛、不適、腫脹，皮膚顏色蒼白、溫度下降，給藥受阻，抽不到回血。休克或肢體神經(jīng)障礙病人可無感覺?！绢A(yù)防及處理】立即停止給藥。局部可予熱敷，使血管擴(kuò)張，利于吸收。病人感到局部疼痛，應(yīng)仔細(xì)檢查針頭是否脫出，即使有回血，也應(yīng)更換穿刺部位。正確判斷，確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)方可給藥。藥物外滲【原因】技術(shù)不熟練，針頭未注入或未完全注入血管。藥物的物理性質(zhì)所致。病人個體差異：如小兒、老年人、危重病人、糖尿病病人、血液病病人等容易發(fā)生液體外滲。【臨床表現(xiàn)】某些藥物經(jīng)血管給藥時，即使針頭完全在血管內(nèi)，亦可造成不同程度的外滲，輕則疼痛、腫脹，重則組織損傷、功能障礙、局部壞死，甚至死亡。注射部位劇痛、腫脹（嚴(yán)重休克或伴有周圍神經(jīng)病變者可無疼痛）。24~48小時后，局部皮膚出現(xiàn)水泡，初呈紅色，暗紅色，繼而出現(xiàn)暗紫色，肢體腫脹明顯，肢端小動脈波動消失。兩周后水腫消退，局部皮膚表現(xiàn)結(jié)痂形成，與正常皮膚有明顯界限，而皮下脂肪范圍較結(jié)痂為大。痂除去呈潰瘍狀，長期難以愈合?！绢A(yù)防及處理】一旦出現(xiàn)外滲、疼痛，立即停止注射。如滲出范圍小，可用50%硫酸鎂濕敷，以減輕疼痛。應(yīng)嚴(yán)禁熱敷，隨時觀察局部變化。皮膚呈暗紅色或紫紅色時，除停止注射外，應(yīng)立即使用相應(yīng)的藥物進(jìn)行環(huán)行封閉，局部加冰片外敷。抬高患側(cè)肢體。遵醫(yī)囑局部可用抗生素濕敷，全身亦可用抗生素，以防感染和敗血癥發(fā)生。如出現(xiàn)創(chuàng)面，再做相應(yīng)處理。中心靜脈置管適應(yīng)證腸外營養(yǎng)大于14天。由于其他原因，要求長期輸液。家庭腸外營養(yǎng)。外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）靜脈選擇貴要靜脈：為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈，鎖骨下靜脈，無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。入點(diǎn)不如頭靜脈表淺，穿刺時常需觸摸定位。肘正中靜脈：差異較大，應(yīng)在穿刺前確認(rèn)定位。肘正中靜脈匯入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈，鎖骨下靜脈，無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。稍有滾動，可將其固定于下方的筋膜上。頭靜脈：較為表淺，在肘窩處容易進(jìn)入。在頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處有較大的角度，易引起導(dǎo)管推進(jìn)困難。頭靜脈可能有分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，常出現(xiàn)導(dǎo)管推進(jìn)困難。頭靜脈在臂部上升時有窄段，增加了機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險。置管程序置管原則PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。置管后應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。置管程序【普通型PICC置管程序】洗手，戴口罩。選擇合適的靜脈：鋪一次性治療巾，在預(yù)期穿刺部位以上系止血帶；評估病人的靜脈情況，并選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管；松開止血帶。測量定位：病人平臥，上臂外展與軀干呈90度；上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙，注意腋靜脈的長度；臂圍：肘窩以上四橫指處測臂圍；記錄測量數(shù)值。建立無菌區(qū)：打開PICC穿刺包，戴手套；將治療巾墊在病人手臂下一次性治療巾上。穿刺點(diǎn)的消毒：以穿刺點(diǎn)為中心消毒，75%酒精3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針），碘伏3遍（方法同75%酒精，消毒范圍<酒精消毒范圍），上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣；更換手套；鋪治療巾及孔巾；準(zhǔn)備注射器、PICC導(dǎo)管、正壓接頭、抽吸生理鹽水和／或2%利多卡因（根據(jù)需要）、透明敷料、免縫膠帶或輸液貼于無菌區(qū)內(nèi)。無菌鹽水紗布擦洗手套上滑石粉，干紗布擦干，預(yù)沖導(dǎo)管，連接器和正壓接頭，穿刺針。根據(jù)需要，局部麻醉靜脈穿刺點(diǎn)（2%利多卡因0.1～0.2ml皮內(nèi)注射）。讓助手在上臂系上止血帶，使靜脈膨脹。將保護(hù)套從穿刺針上去掉。穿刺者以15～30度角進(jìn)針行靜脈穿刺，一旦有回血，立即減小穿刺角度，推進(jìn)插管鞘確保插管鞘進(jìn)入靜脈。左手按壓插管鞘尖端處靜脈，右手撤出針芯。自插管鞘處置入PICC，至腋靜脈時，病人向靜脈穿刺側(cè)偏頭以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。插管至預(yù)定深度后，退出插管鞘。撤出支撐導(dǎo)絲。按預(yù)計(jì)長度修剪導(dǎo)管。套上減壓套筒，安裝連接器于PICC導(dǎo)管處，鎖上。用注射器抽吸回血，用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管。將正壓接頭安裝在PICC導(dǎo)管連接器上。清理穿刺點(diǎn)。將導(dǎo)管擺成“S”狀，用無菌免縫膠帶固定PICC導(dǎo)管的連接器，穿刺點(diǎn)置紗布，透明敷料加壓粘貼。在無菌免縫膠帶或透明敷料/治療單上注明穿刺者姓名、穿刺日期和時間，根據(jù)需要彈力繃帶包扎。再次查對，向病人交代有關(guān)注意事項(xiàng)。妥善安置病人，整理用物。X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置。洗手。記錄。【安全型PICC置管程序】2006年INS實(shí)踐指南指出應(yīng)該使用具有“安全型”的PICC選擇合適的靜脈病人平臥在預(yù)期穿刺部位以上10-15cm扎止血帶評估病人的血管狀況，并首選右側(cè)貴要靜脈為最佳穿刺血管松開止血帶測量定位測量時，術(shù)前手臂外展90°，保證測量更準(zhǔn)確上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。測量上臂中段臂圍（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。注意：外部的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能引起心律失常、心肌損傷，心包填塞。準(zhǔn)備用物：PRN或無針正壓接頭，0.9%的生理鹽水，消毒劑，10X12cm無菌透明貼膜，無菌巾，無菌無粉手套，紗布若干。建立無菌區(qū)打開PICC無菌包，帶手套應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水。將第一塊治療巾墊在病人術(shù)側(cè)手臂下穿刺點(diǎn)的消毒按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10cm×10鋪孔巾及第二塊治療巾，再擴(kuò)大無菌區(qū)。預(yù)沖導(dǎo)管用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型管并沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長度短0.5-1cm按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管撕開導(dǎo)管保護(hù)套至側(cè)量終點(diǎn)，將導(dǎo)管插入切割器對應(yīng)孔，在預(yù)計(jì)長度處，切割多余部分。警告：剪切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管，傷害病人。扎上止血帶扎上止血帶：在上臂扎上止血帶，使靜脈充盈準(zhǔn)備：握住回血腔的兩側(cè)，去掉穿刺針前端保護(hù)套穿刺更換手套穿刺針與穿刺部位保持15-30度進(jìn)行靜脈穿刺確認(rèn)回血，立即降低穿刺角度，再進(jìn)入少許，進(jìn)一步推進(jìn)導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈從安全型導(dǎo)入鞘中退出穿刺針?biāo)砷_止血帶左手食指及拇指固定導(dǎo)入鞘避免移位中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管上，避免減少血液溢出按住白色針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至針尖保護(hù)套中將針尖保護(hù)套放入指定的銳器收集盒植入PICC導(dǎo)管用鑷子輕輕夾住PICC導(dǎo)管（或用手輕捏導(dǎo)管保護(hù)套）送至“漏斗型“導(dǎo)入鞘未端，然后將PICC導(dǎo)管延導(dǎo)入鞘逐漸送入靜脈退出“安全型”導(dǎo)入鞘將PICC導(dǎo)管送入靜脈至少10cm-15cm指壓導(dǎo)入鞘上端靜脈固定導(dǎo)管從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)入鞘，使其遠(yuǎn)離穿刺部位撕裂并移出導(dǎo)入鞘撕裂導(dǎo)入鞘并從置管上撤離在撕裂導(dǎo)入鞘時，需固定好PICC導(dǎo)管抽回血，避免抽至肝素帽部位移去導(dǎo)引鋼絲一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時，要輕柔，緩慢。若導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。抽吸與封管用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽/輸液接頭肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度：50u-100u/ml）。如立即輸液可直接輸液。警告：小直徑（<10ml）注射器可能造成高壓強(qiáng)，使導(dǎo)管發(fā)生破裂。清潔穿刺點(diǎn)固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置X光片定位確認(rèn)無誤后，才能輸液置管后護(hù)理護(hù)理原則：要求接觸中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)士必須具備有關(guān)使用和維護(hù)導(dǎo)管的知識和能力。敷料更換洗手，戴口罩。評估病人。備齊用物，推車攜物至病人床旁，核對床號、姓名。暴露導(dǎo)管穿刺部位，在手臂下墊一次性治療巾，自下而上去除敷料，注意切忌將導(dǎo)管引出體外。用快速手消毒液消毒手，打開PICC換藥包。將無菌透明敷料、無菌免縫膠帶、正壓接頭、20ml注射器、8號頭皮針去除包裝置入換藥包內(nèi)。戴無菌手套。將治療巾對折墊于一次性治療巾上。讓助手將酒精、碘伏分別倒于治療碗內(nèi)。抽吸生理鹽水20ml與頭皮針、正壓接頭相連，并排氣。用酒精棉球消毒距穿刺點(diǎn)1cm以外皮膚，方法及范圍同PICC穿刺（第1個棉球順時針消毒，第2個棉球逆時針消毒，第3個和第4個棉球消毒導(dǎo)管、連接器及正壓接頭，第5個棉球再順時針消毒，）。用碘伏棉球消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，方法及范圍同上，待干。用無菌紗布襯墊取下原有正壓接頭，酒精紗布消毒連接器。更換正壓接頭，并用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管。用膠帶、透明敷料固定導(dǎo)管（將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，用免縫膠帶第1條固定連接器后覆蓋透明敷料，第2條自連接器下向上蝶形交叉固定在透明敷料上，第3條覆蓋在第1條與透明敷料接壤處，第4條和第5條順序固定在正壓接頭下，第6條固定于正壓接頭上）。在免縫膠帶或透明敷料/治療單上注明換藥者姓名、日期和時間。妥善安置病人，整理用物。洗手。記錄。導(dǎo)管沖洗與封管適當(dāng)?shù)臎_管與封管技術(shù)和常規(guī)能保證導(dǎo)管內(nèi)的正壓和導(dǎo)管的完整性。小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂，在測定導(dǎo)管壓力前，嚴(yán)禁使用小規(guī)格注射器。（見下面注射器規(guī)格封管液濃度：（可據(jù)醫(yī)院的條例有所不同）【導(dǎo)管沖洗】10u/ml稀釋肝素液（一支12500u肝素加入1250ml生理鹽水中）：每8小時沖管一次（多用于小兒）。100u/ml稀釋肝素液（一支12500u肝素加入125ml生理鹽水中）：每12小時沖管一次（多用于成人）?！緦?dǎo)管封管】SASH原則：在給與肝素不相容的藥物/液體前后均使用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管。其中S—生理鹽水；A—藥物注射；S—生理鹽水；H—肝素溶液封管液量：為了達(dá)到適當(dāng)?shù)母嗡鼗?，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）推薦封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。通常成人為1-2ml；小兒為0.5-1ml。應(yīng)足夠徹底清潔導(dǎo)管壁，采血或輸注藥物后尤為重要。封管方法—正壓封管：在封管時必須使用正壓封管技術(shù)，以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。在注射器內(nèi)還有最后0.5ml封管液時，以邊推注藥液邊退針的方法，拔出注射器的針頭。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。注射器選擇*：嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器——小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml注射器。如果必須使用小劑量的藥物，應(yīng)將藥物稀釋于較大規(guī)格的容器內(nèi)或在給藥前先測試導(dǎo)管內(nèi)張力，方法如下：使用10ml注射器或更大的注射器注射0.9%生理鹽水，如未遇阻力，則可使用小規(guī)格注射器，緩慢輕柔注射藥物。如遇阻力應(yīng)立即放棄這種操作方法并通知醫(yī)生。絕不應(yīng)用力注射任何注射液。家庭護(hù)理的病人只應(yīng)給他們配備10ml或更大規(guī)格的注射器。醫(yī)院或家庭護(hù)理使用的注射泵應(yīng)將壓力標(biāo)準(zhǔn)定于不至引起PICC導(dǎo)管破裂的壓力下。嚴(yán)禁使用用于放射造影的注射泵。*注：通常輸液容器在重力輸液下的高度為90cm，壓力為1.3PSI或70mmHg表不同規(guī)格注射器的壓力值注射器規(guī)格（ML）壓力值（PSI）115031205901060導(dǎo)管拔除一般情況下，拔除導(dǎo)管非常簡便。平行靜脈方向，捏住導(dǎo)管尾部，沿直線向外拉，每次5～10cm。當(dāng)拔管遇有阻力，暫固定導(dǎo)管，實(shí)施熱敷，直到導(dǎo)管松動，最終拔除導(dǎo)管為止。并發(fā)癥及其防治機(jī)械性靜脈炎【原因】與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)；穿刺側(cè)肢體過度活動；與選擇導(dǎo)管的材料過硬有關(guān)；穿刺者技巧；導(dǎo)管尖端位置。病人狀況；頭靜脈進(jìn)入?！绢A(yù)防】穿刺技巧；合理型號選擇；避免直接觸碰導(dǎo)管?！咎幚怼苛⒓刺幚?；休息抬高患肢；避免劇烈活動；冷/熱濕敷：20分鐘/次，4次/日；輕微活動（握拳/松拳）；若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管?；瘜W(xué)性靜脈炎【原因】刺激性藥物、pH/滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導(dǎo)管尖端位置。【預(yù)防】確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置；充分的血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器的應(yīng)用?！咎幚怼客ㄖt(yī)生，拔管。細(xì)菌性靜脈炎【原因】不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術(shù)；穿刺時污染導(dǎo)管；敷料護(hù)理不良?！绢A(yù)防】嚴(yán)格無菌技術(shù)?！咎幚怼客ㄖt(yī)生，根據(jù)成因處理：培養(yǎng)、抗生素、拔除導(dǎo)管或更換。血栓性靜脈炎【原因】與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）；與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）；與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）?！咎幚怼繜岱?；尿激酶溶栓；拔管。穿刺點(diǎn)感染：【癥狀】分泌物、紅、腫、痛、無全身癥狀【原因】與無菌技術(shù)有關(guān)；皮膚消毒不良；敷料護(hù)理不良；洗手技術(shù)；免疫力低下病人?！咎幚怼繃?yán)格無菌技術(shù)；遵醫(yī)囑給予抗生素治療；加強(qiáng)換藥；細(xì)菌培養(yǎng)。導(dǎo)管斷裂【原因】體外部分?jǐn)嗔眩何搭A(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管；不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射所至。體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩核蛯?dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管；損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管所至。【預(yù)防】不要用力沖管；使用10ML注射器；正確固定；不要在導(dǎo)管處縫合或使用纏繞膠帶；避免使用利器?！咎幚怼矿w外部分?jǐn)嗔眩盒迯?fù)導(dǎo)管；拔管。體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩嚎焖俜磻?yīng)處理；加壓固定導(dǎo)管，用手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動；確定位置；行靜脈切開術(shù)，取出導(dǎo)管。導(dǎo)管移位【癥狀】滴速減慢、輸液泵警報、無法抽到回血、外量導(dǎo)管長度增加、輸液時疼痛、神經(jīng)異常、呼吸困難、聽覺異常。【原因】過度活動；胸腔壓力的改變；不正確的導(dǎo)管固定；疏忽中導(dǎo)管外移?！绢A(yù)防】固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈?！咎幚怼坑^察導(dǎo)管功能；通知醫(yī)生；X線定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管。導(dǎo)管阻塞：【癥狀】給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止?！驹颉克幬锱湮榻桑幬镏g不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導(dǎo)管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷?！绢A(yù)防】盡量減少穿刺時靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管【處理】檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)。確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術(shù)*沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析利與弊）。*注：導(dǎo)管再通技術(shù)：【原理】血小板可沉積于任何進(jìn)入血管系統(tǒng)的異物表面，然后引起纖維組織沉積。這一反應(yīng)在導(dǎo)管進(jìn)入的十分鐘內(nèi)開始。60-90分鐘達(dá)到高峰，兩小時內(nèi)開始降低。PICC導(dǎo)管可進(jìn)行脫內(nèi)鞘的嘗試，這一活動必須經(jīng)醫(yī)生和病人商討后進(jìn)行。脫內(nèi)鞘是一個很昂貴的過程而且有可能增加病人血管栓塞和過敏的可能。是否進(jìn)行導(dǎo)管脫內(nèi)鞘的選擇應(yīng)根據(jù)治療的所需時間，病人靜脈條件，病人的病情和報銷情況來決定。脫內(nèi)鞘的藥物選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管阻塞的物質(zhì)所決定。例如：血液因素產(chǎn)生的阻塞應(yīng)選用urokinase（尿激酶），脂肪乳劑引起的阻塞選擇70%的乙醇有顯著效果。藥物沉積應(yīng)根據(jù)藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀。如果使用尿激酶（尿激酶配制好后應(yīng)立即使用），建議按以下方法進(jìn)行，可保證給藥的安全性和有效性。勿使用小規(guī)格注射器（10ml以下）直接推注，以免導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓塞。使尿激酶在導(dǎo)管內(nèi)保留5分鐘然后回吸可見回血。如果不成功，可于30分鐘內(nèi)，每5分鐘回吸一次。第二個30分鐘內(nèi)按同樣的方法操作一次。如果兩個藥物劑量仍不成功應(yīng)放棄嘗試。脂肪乳劑發(fā)生阻塞的機(jī)率比其它任何一種液體都高。藥物配伍的不適當(dāng)應(yīng)用可形成沉淀物引起導(dǎo)管阻塞。通過改變PH值可改變沉淀物的溶解能力，有可能溶解和清理阻塞的導(dǎo)管。【藥物配伍禁忌引起的導(dǎo)管阻塞其癥狀和體征】靜脈輸液導(dǎo)管內(nèi)可見沉淀物在輸注配伍禁忌藥物的溶液后或容易形成沉淀的藥物溶液后立即發(fā)生阻塞使用尿激酶兩次嘗試后仍不能使導(dǎo)管再通?！绢A(yù)防】使用0.22微孔濾器配伍禁忌藥物溶液之間應(yīng)適當(dāng)并充分沖洗導(dǎo)管【導(dǎo)管再通過程】所需器具10ml注射器一支,一支1ml或3ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器(應(yīng)使用螺旋口注射器)無菌三通一個無菌手套一副口罩普維酮碘棒操作步驟戴口罩和手套將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導(dǎo)管“hub”并風(fēng)干.拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。消毒三通的一個接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器。將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放。回吸10ml注射器，將PICC導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。將連接10ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三通口。再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。打開三通并檢查有無血液回流.如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈輸液治療或連接靜脈帽并封管。【說明】按照上述步驟操作，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會造成導(dǎo)管破裂.。所注入藥物的劑量不會超過置留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會導(dǎo)致藥物過量輸注，也避免的病人發(fā)生過敏反應(yīng)的潛在可能。中心靜脈穿刺穿刺部位選擇選擇穿刺部位時應(yīng)考慮到導(dǎo)管留置時間和出現(xiàn)潛在并發(fā)癥的因素。適用于放置中心靜脈導(dǎo)管的靜脈包括鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。應(yīng)當(dāng)盡可能避免選擇股靜脈穿刺作中心靜脈導(dǎo)管置管。穿刺部位的選擇應(yīng)參照不同穿刺產(chǎn)品制造商具體操作說明決定。置管程序置管原則靜脈置管屬于醫(yī)療行為，必須由醫(yī)生而非護(hù)士操作。放置導(dǎo)管過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。穿刺后應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管的尖端位置放置在上腔靜脈內(nèi)。環(huán)境準(zhǔn)備按外科小手術(shù)的要求進(jìn)行。用物準(zhǔn)備無菌穿刺包（治療巾、洞巾、藥碗、鑷子、止血鉗、剪刀、持針鉗、縫針、縫線、紗布）。皮膚消毒液?？捎糜诖┐滩课黄つw消毒的有：2%碘酊、10%聚維酮碘、酒精和洗必泰。以上消毒液可單用或混用。消毒液應(yīng)采取獨(dú)立包裝的產(chǎn)品。應(yīng)用2%碘酊進(jìn)行消毒后必須用酒精脫碘。用消毒液進(jìn)行皮膚消毒后，應(yīng)等待消毒液完全風(fēng)干后再進(jìn)行血管穿刺。其他：局部麻醉藥物，1%普魯卡因注射液。稀釋肝素溶液或生理鹽水。 置管過程【鎖骨下靜脈穿刺】穿刺點(diǎn)選擇：右鎖骨下靜脈一般選擇在鎖骨與第一肋骨相交處，即大致等于鎖骨內(nèi)1/3和中1/3交界處，鎖骨下緣以下1~2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。左鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可與左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。在該處穿刺，可在較近距離內(nèi)進(jìn)入靜脈。病人體位：最好取頭低足高仰臥位，床腳抬高15~25度，有利于提高靜脈壓。常規(guī)消毒（以穿刺點(diǎn)為中心，周圍10cm）鋪巾。局麻后，上述穿刺點(diǎn)進(jìn)針，深度一般3~5cm，抽到回血后插入導(dǎo)引鋼絲（插入應(yīng)無阻力），插入后送入導(dǎo)管。拔除導(dǎo)引鋼絲，再次抽回血，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，接肝素帽或與輸液管道連接。固定夾固定導(dǎo)管，穿刺局部以無菌敷料覆蓋?！绢i內(nèi)靜脈穿刺】穿刺點(diǎn)選擇：頸靜脈三角頂點(diǎn)、25~30°進(jìn)針，緊貼胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣。病人體位：仰臥肩枕位，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)方，必要時肩后墊高，頭低位15~30°。常規(guī)消毒（以穿刺點(diǎn)為中心，周圍10cm）鋪巾。局麻后，于頸靜脈三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針。進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，進(jìn)針深度3.5cm~4.5cm，以針尖不超過鎖骨為度，邊進(jìn)針邊抽回血，見回血后，插入導(dǎo)引鋼絲（插入應(yīng)無阻力），插入后送入導(dǎo)管。拔除導(dǎo)引鋼絲，再次抽回血，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，接肝素帽或與輸液管道連接。固定夾固定導(dǎo)管，穿刺局部以無菌敷料覆蓋。置管后護(hù)理護(hù)理原則：要求接觸中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)士必須具備有關(guān)使用和維護(hù)導(dǎo)管的知識和能力。敷料更換【目的】減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能。【用物準(zhǔn)備】含0.5%以上有效碘皮膚消毒劑棉球若干；透明敷料（10cm×12cm）；彎盤；藥碗；鑷子2把；治療盤；無菌紗布若干。【注意事項(xiàng)】嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及消毒隔離常規(guī)。操作者嚴(yán)格遵照六步洗手法清潔雙手。更換敷料前應(yīng)先對穿刺點(diǎn)進(jìn)行評估，有否觸痛及感染征象。撕敷貼時，注意應(yīng)順著穿刺方向，切勿沿導(dǎo)管反向撕除，以免導(dǎo)管移位。更換敷料時，避免對穿刺部位的觸摸，以防污染。消毒范圍應(yīng)達(dá)到15cm×15cm以上，以CVC穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒×3次。無張力粘貼敷料，注意穿刺點(diǎn)應(yīng)正對透明敷料中央；輕捏透明敷料下導(dǎo)管接頭突出部位，使透明敷料與接頭和皮膚充分粘合；用指腹輕輕按壓整片透明敷料，使皮膚與敷料充分接觸；一邊移除邊框一邊按壓透明敷料邊緣。(建議在夏天或?qū)Τ龊馆^多的病人使用高潮汽通透率的薄膜)在透明敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注更換敷料時間，并將標(biāo)簽貼于敷料邊緣。每隔3~4天更換一次敷料；如敷料有潮濕、污染或敷料一旦被揭開，立即更換。中心靜脈導(dǎo)管使用【用物準(zhǔn)備】無菌紗布；安爾碘；棉簽；0.9%生理鹽水；20ml針筒兩只；彎盤；治療盤。【注意事項(xiàng)】嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及消毒隔離常規(guī)。操作者嚴(yán)格遵照六步洗手法清潔雙手。每次輸液前，應(yīng)用消毒液消毒肝素帽的接口處。肝素帽應(yīng)每周更換輸液前，必須抽回血，再輸注藥物，嚴(yán)禁用力推注，以防血栓意外。輸液后，用20ml等滲生理鹽水脈沖式?jīng)_導(dǎo)管。為防止栓塞，在輸注高滲溶液或靜脈推藥后，用等滲生理鹽水脈沖式?jīng)_導(dǎo)管。長時間連續(xù)輸注TPN應(yīng)每6~8小時用20ml等滲生理鹽水脈沖式?jīng)_導(dǎo)管一次。并發(fā)癥及防治堵管【原因】輸注的液體過于粘稠。輸液結(jié)束時未做到正壓、脈沖封管。病人自身處于高凝狀態(tài)?！九R床表現(xiàn)】通常表現(xiàn)為液體輸注或推注困難，輸液泵持續(xù)高壓報警?！咎幚怼繉τ谶^于稠厚的液體例如脂肪乳劑等，可與其他液體一同輸注。發(fā)生血凝性堵管時，嚴(yán)禁用力推注，防止血栓意外。應(yīng)用生理鹽水回抽血塊棄去，再用含肝素的液體沖導(dǎo)管。如無法再通應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。病人如處于高凝狀態(tài)則應(yīng)給予相應(yīng)的對癥治療?；摗驹颉糠罅瞎潭ú焕喂?，病人大幅運(yùn)動等外力因素?！九R床表現(xiàn)】導(dǎo)管滑出體外或穿刺點(diǎn)周圍腫脹滲液?！咎幚怼苛⒓赐ㄖt(yī)生拔除中心靜脈導(dǎo)管。用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)。滲血【原因】穿刺者操作不當(dāng)，病人有凝血功能障礙等?！九R床表現(xiàn)】穿刺點(diǎn)持續(xù)或間歇滲血?！咎幚怼繚B血嚴(yán)重者使用紗布敷料，以便觀察穿刺點(diǎn)并可降低成本。紗布敷料必須每日更換，如有滲血污染必須立即更換。有凝血功能障礙的病人要給予對癥治療。導(dǎo)管相關(guān)性感染【原因】穿刺點(diǎn)污染導(dǎo)管接頭污染靜脈滴注的藥物污染【臨床表現(xiàn)】患者突然出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，體溫驟然升高（達(dá)39℃～40℃【處理】立即拔除中心靜脈導(dǎo)管。給予相應(yīng)的降溫治療及應(yīng)用抗生素。拔除的導(dǎo)管應(yīng)做培養(yǎng)，指導(dǎo)臨床用藥。靜脈治療護(hù)理感染控制與操作防護(hù)靜脈治療過程中感染控制的主要方法是阻止致病菌污染留置針、輸液裝置、穿刺部位和血液，減少感染機(jī)會。一、原則確定無菌技術(shù)的要素和規(guī)程，輸液操作要求應(yīng)用無菌技術(shù)和已消毒的安全產(chǎn)品，遵守標(biāo)準(zhǔn)的感染預(yù)防措施。實(shí)施操作前和所有臨床操作后立即以實(shí)行合格的方法洗手以防交叉感染。確定所用產(chǎn)品的完整性、安