當前保險合同糾紛案件審理中存在的主要問題及對策分析

當前保險合同糾紛案件審理中存在的主要問題及對策分析

隨著保險的普及,近年來保險合同糾紛案件在商事案件中所占比例日益增加,我們將江蘇省南京市玄武區(qū)法院(以下簡稱“玄武法院”)10年來審理的保險案件進行了梳理和歸納,并予以類型化分析,以期為司法實務今后正確適用法律處理此類糾紛提供一些可操作的路徑和建議。

20XX年至20XX年玄武法院共審結各類保險合同糾紛案件893件,其中財產保險合同糾紛804件,人身保險合同糾紛89件。我們以判決方式結案的409件保險合同糾紛案件為對象,分析歸納了保險合同糾紛案件的主要訴訟成因,位于財產險案件前列的分別是:第一,因對保險標的的定損數(shù)額存在爭議引發(fā)的糾紛共122件,占財產險案件總數(shù)的%;第二,保險人要求按責賠付、無責不賠而引發(fā)的糾紛54件,約占財產險案件總數(shù)的%;第三,醫(yī)保外用藥是否賠付而引發(fā)的爭議40件,約占財產險案件總數(shù)的%;第四,因保險合同中的其他免責條款而引發(fā)的爭議案件37件,約占財產險案件總數(shù)的%。位于人身險案件前列的訴訟成因分別是:第一,保險人以被保險人未履行如實告知義務拒賠而引發(fā)的糾紛14件,占人身險案件總數(shù)的%;第二,因認為保險人未盡免責條款說明義務,要求認定免責條款無效并主張賠償而引發(fā)的糾紛8件,占人身險糾紛案件的%;第三,醫(yī)藥費賠償時是否適用補償性原則而引發(fā)的爭議6件,占人身險案件的%。

以上是對玄武法院10年間判決的保險案件的統(tǒng)計,其中一些糾紛類型雖然數(shù)量較大,但隨著各方共識的達成,此類案件已呈下降趨勢,比如按責賠付、醫(yī)保外用藥等引發(fā)的訴訟。因定損數(shù)額引發(fā)的訴訟,主要涉及的是損失數(shù)額的事實認定問題,本文在此不做討論。我們主要針對近期判決案件中訴訟成因比例較高的幾類案件,即保險人對免責條款的提示義務和明確說明義務問題、投保人如實告知義務問題、醫(yī)療費用保險是否適用補償原則的問題,以及目前困擾我們的多種原因導致保險事故如何確定保險責任的問題,闡述實踐中的分歧和我們的觀點及建議。

一、保險人的提示義務和明確說明義務

《保險法》第17條第2款規(guī)定:“對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起保險人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力?！迸c20XX年保險法修改前相應條款比較,該條不僅規(guī)定了保險人對免責條款的提示和明確說明義務,還規(guī)定了對是否履行提示義務和明確說明義務的判斷標準,更具有可操作性。但是,實務中,對保險人的提示義務和明確說明義務是否可以免除、減輕,以及在何種情形下可以減輕、免除存在意見分歧,由此而引發(fā)的糾紛仍然居高不下,最高人民法院《關于適用若干問題的解釋(二)》(征求意見稿)(以下簡稱“《征求意見稿》”)和江蘇省高級人民法院《關于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀要》(以下簡稱“《江蘇高院紀要》”)分別對此作出了規(guī)定。玄武法院10年來審理保險合同糾紛共893件,其中與保險人提示和明確說明義務有關的糾紛近80件,針對玄武法院審理的相關案件,對如何適用《保險法》第17條,我們有如下基本認識。

《保險法》第17條第2款的規(guī)定應當區(qū)分兩個層次:一個是保險人對免責條款的提示義務,一個是對免責條款的明確說明義務。

合同當事人的提示義務和說明義務,并非保險法獨有,《合同法》也有此規(guī)定,《合同法》第條第1款規(guī)定“采用格式條款訂立合同的,提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務,并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款,按照對方的要求,對該條款予以說明?！钡?人們卻對保險合同中保險人的提示義務、說明義務給予更高的關注,這是因為保險合同為最大誠信合同、多為格式合同之故。提示和明確說明的目的之一是確保締結格式合同的雙方當事人地位平等、信息對稱,是誠實信用原則的具體體現(xiàn)。但是實踐中往往容易將提示義務和明確說明義務相提并論、不加區(qū)分,其實二者還是有著明顯的區(qū)別的。所謂提示,意為特別提醒和告知投保人知道合同中是否有以及有哪些不利于投保人、被保險人或受益人的條款(免責條款),讓投保人注意到免責條款的存在。而明確說明是在雙方均認可免責條款存在的前提下,對免責條款實質含義的解釋,讓投保人明確知曉免責條款可能對投保人、被保險人及受益人權益的具體影響。

(一)提示的對象。《合同法》第條第1款規(guī)定,提示的對象為“免除、限制責任的條款”,《保險法》第17條第2款規(guī)定提示的對象則是“免除保險人責任的條款”。雖然分屬不同的法律,但兩部法律中“免除”的含義應當是相同的,既然合同法將免除和限制并列,表明免除責任應當是指全部免除,而不包括部分免除,否則沒有限制責任存在的余地?！逗贤ā返跅l是格式合同普遍適用的條款,相對于一般性的格式合同而言,保險合同則更加突出地反映了格式合同的特征,即一方當事人為重復使用而預先擬定;適用于不特定的相對人;內容定型化;相對人在訂約中居于附從地位。投保人和保險人在締約中的地位和能力是如此懸殊,加之保險合同的專業(yè)性、保險費率的復雜性和不公開性,這些都要求法律給予

對于上述情況,我們傾向于后一種意見。即投保人故意不履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU費率的,保險人有權解除合同。如果保險人能夠證明投保人存在惡意欺瞞、騙取保險金情形的,既便保險人未在保險法規(guī)定期限內主張解除合同,也可以適用《合同法》第54條第2款和第55條之規(guī)定行使撤銷權。

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p;(二)因重大過失未履行如實告知義務的認定

因重大過失未履行如實告知義務,理論上應包括兩層含義,一種情況是因重大過失未知悉真實情況,即投保人或被保險人應當知道但因重大的疏忽而未知曉真實情況,從而未能向保險人告知;另一種情況是雖然知道真實情況但因重大過失未向保險人告知,即投保人或被保險人知道真實情況,因疏忽、誤解等非故意的原因未將所知悉的情況告知保險人。二者均應當構成因重大過失未履行如實告知義務。

但是,另一種意見認為,因重大過失未履行如實告知義務,僅指因重大過失未告知的情況,不包括因重大過失不知曉被詢問的與保險有關的事實。

我們傾向于前一種意見。學理上如實告知義務的內容應包括投保人所知悉和應悉之事項,所知悉之事項即以“明知”為標準判斷應無疑義,而何為應知悉事項,在事實認定中確有困難。我們認為,應知悉即不能諉為不知者,“須以投保人或被保險人之地位環(huán)境、所處狀況判斷之”。若依一般人之常識就投保人或者被保險人之地位及其他相關環(huán)境屬于應知悉者,應負告知之說明義務。

(三)后果

保險法規(guī)定,因重大過失未履行如實告知義務足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同;投保人未如實告知的內容對保險事故的發(fā)生有重大影響的,保險人不承擔保險責任。在相同前提下,如果投保人未如實告知的內容對保險事故的發(fā)生無重大影響的,保險人是否應當承擔保險責任?我們認為,在事故和原因之間應秉持因果關系說,若未告知的事項與事故發(fā)生之間無因果關系,則保險人不能因投保人未履行如實告知義務,而對解約前發(fā)生的保險事故拒絕承擔保險責任。

(四)如實告知義務的減免

保險人已指定專門機構對被保險人進行體檢,在相同的范圍內,可減輕投保人或被保險人的如實告知義務,但不能免除該義務。

對此也有不同意見,《江蘇高院紀要》規(guī)定:“投保人、被保險人或者受益人以保險人指定機構對被保險人進行體檢為由,主張減輕投保人的如實告知義務的,人民法院不予支持?！睂Υ?我們傾向于前一種意見,與投保應知事項而未告知構成重大過失相對應,保險人既然實施體檢,可以視為其在一定范圍內能夠獲知被保險人身體狀況,即為“應知”,如果仍以投保人未履行如實告知義務為由賦予保險人解除合同的權利,則會造成雙方的權利義務不對等。

綜上,我們建議在司法解釋中明確:第一,投保人惡意不履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU費率的,保險人未在《保險法》第16條第3款規(guī)定的期限內解除合同,可以依《合同法》第54條第2款之規(guī)定撤銷合同,但應符合《合同法》第55條的規(guī)定;第二,投保人因重大過失未將其明知或應知的事項告知保險人,且該未告知事項足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率的,保險人有權解除合同;第三,投保人因重大過失未履行如實告知義務,但未告知內容與保險事故之間無因果關系的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故承擔保險責任;第四,被保險人按保險人要求已進行體檢的,可以在體檢所涉范圍內相應減輕投保人的如實告知義務。

三、醫(yī)療費用保險是否適用損失補償原則

醫(yī)療費用保險中常常出現(xiàn)這樣的情況,被保險人的醫(yī)療費用已由所在單位報銷或由侵權人賠償,被保險人仍請求保險人賠償保險金。對此,有兩種截然不同的意見,一種意見認為,醫(yī)療費用保險基于人的身體疾病或傷害,屬人身保險,而人的生命和健康是無價的,無論多少數(shù)額的賠償均不為過,所以被保險人支出的醫(yī)療費用是可以重復取得的,不適用損失補償原則。

我們認為,保險一方面可依據(jù)其保障的內容不同分為人身保險和財產保險,還可以以合同目的是否以“損失補償”為標準分為定額保險和損害保險。兩種分類并非涇渭分明,財產保險均為損害保險無疑義,但人身保險中也有一部分屬于損害保險,比如醫(yī)療費用、喪葬費用保險,其目的在于補償被保險人因治療疾病或死亡安葬花費費用而造成的經(jīng)濟上的損失,被保險人或受益人同樣不得因疾病、傷害治療或死亡安葬而重復獲得賠償,否則一樣構成不當?shù)美?所以,在醫(yī)療費用保險中應當適用補償原則。

我們建議,學理上有人將健康險或者意外傷害險中之醫(yī)療費用保險稱之為“中間性保險”,其目的在補償被保險人因治療疾病、傷害所生之費用。亦屬于損害賠償。在立法層面,今后可以考慮增加保險合同分類的標準,即依其所欲填補之損害分為損害保險和定額保險;在司法解釋中增設健康保險或意外傷害保險中的醫(yī)療等費用保險是否適用補償原則的規(guī)定;在法院處理上,最高院可以通過發(fā)布案例,進而指導全國法院統(tǒng)一標準,一旦司法實踐中的標準明確,雙方當事人對該類案件的預期也相應趨于合理,今后該類案件的涉訴情況尚有減少空間。

四、多種原因共同造成保險事故的發(fā)生,如何確定保險責任

在因多種原因造成保險事故,保險人是否應當承擔保險責任的問題上,過去一直適用近因原則。所謂近因原則,就是在造成保險事故的多種原因中再尋找出唯一具有法律效果的原因,若此原因屬于承保范圍,則保險人須承擔責任。近因理論原產生于海上保險,是否可推廣至一切保險合同適用本值得商榷。再者,所謂近因在審判實務中極難判斷和把握,尤其是待案件訴至法院早已事過境遷,再去核查事故的近因往往已無可能。而依據(jù)近因所得出結論是保險人或者全額賠償或給付,或者完全不承擔責任,于保險各方當事人的利益也難以平衡?！墩髑笠庖姼濉分幸?guī)定:“多個原因造成保險標的損失,其中既有承保風險又有非承保風險,承保風險與損失之間的因果關系難以確定的,人民法院可以按照承保風險所占事故原因的比例或者程度認定保險人的保險責任?！痹撘?guī)定不僅解決了判斷“唯一具有法律效果的原因”的難題,而且適用“分擔原則”根據(jù)各個原因的原因力大小確定責任,有利于平衡各方的利益,解決了長期困擾審判實務的難題。

《征求意見稿》首次規(guī)定了因多個原因造成保險事故時如何確定保險責任的問題,這是一個進步。但實務中,在多個原因造成同一后果的情況下,各個原因對后果的原因力大小如何確定是一個難以把握的問題,為保證個案裁判尺度統(tǒng)一,建議以案例形式加以具體指導。另外,在多因一果造成的保險事故中,如果有一個原因是侵權人造成的,且侵權損害之訴尚未處理,那么建議在訴訟中通知侵權人參加,否則保險人嗣后向侵權人追償?shù)倪^程中,一旦侵權人對保險合同糾紛中保險人承擔的保險責任的結果或者比例不認同,就有可能引起新的訴訟。

注釋:

《征求意見稿》第11條(法定免責合同化說明義務的履行)規(guī)定:保險人以法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定作為保險合同免責條款的,可以免除保險人對該條款的提示和明確說明義務。

《江蘇