臨床留置針留置時(shí)間及靜脈炎預(yù)防處理

臨床留置針留置時(shí)間及靜脈炎預(yù)防處理

留置針留置時(shí)間我們醫(yī)院早前要求留置時(shí)間不超過96h，現(xiàn)在有了新的標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)出現(xiàn)全身性并發(fā)癥的臨床癥狀和/或體征（諸如血流感染）時(shí)更換留置針或?qū)Ч堋?2?96h更換留置針與出現(xiàn)臨床指征時(shí)更換留置針，兩組在導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈炎的發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而出現(xiàn)臨床指征時(shí)更換留置針的費(fèi)用則明顯低于72?96h更換組。證據(jù)一：2014年5月1日正式實(shí)施的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定：外周靜脈留置針應(yīng)72~96h更換一次。注意：輸注對(duì)血管有刺激性的藥物如注射造影劑后、術(shù)中使用麻醉藥物后宜進(jìn)行更換；出現(xiàn)靜脈炎等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)立即拔管，更換新的部位重新置管。證據(jù)二：INS《2016版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》：文中提到血管通路裝置的拔除不能僅僅依據(jù)留置時(shí)間，目前并未確定最佳留置時(shí)間。短導(dǎo)管若不再屬于護(hù)理計(jì)劃的一部分或已有24h或更長(zhǎng)時(shí)間未用過，應(yīng)拔除外周靜脈短導(dǎo)管。根據(jù)部位評(píng)估結(jié)果和/或全身性并發(fā)癥的臨床癥狀和體征（諸如血流感染），臨床上有指征時(shí)，都需拔除。

常見并發(fā)癥的癥狀和體征歸納如下：

1、痛：任一程度的疼痛和/或觸痛或沒有觸診的疼痛。2、色：顏色變化（紅斑或發(fā)白）。3、溫：皮膚溫度變化（熱或冷）。4、腫：水腫。5、硬：硬化。6、滲：穿刺部位滲出液體或膿液。

結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行時(shí)可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)靈活掌握，但務(wù)必進(jìn)行充分評(píng)估，并做好患者宣教和告知?；颊咴诓煌t(yī)院就醫(yī)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)可能不一樣，雖然留置未出現(xiàn)并發(fā)癥，若患者強(qiáng)烈要求更換留置針建議，作為護(hù)士就有求必應(yīng)吧，防止出現(xiàn)外滲再引起患者的不滿。

靜脈炎

靜脈炎是由物理、化學(xué)及感染等因素對(duì)血管內(nèi)壁的刺激而導(dǎo)致血管壁的炎癥表現(xiàn)，常表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛、緊繃及脹感，沿著注射部位的血管會(huì)產(chǎn)生條索狀的紅線，觸診時(shí)有發(fā)熱、發(fā)硬的感覺。

原因：與導(dǎo)管針的材質(zhì)、長(zhǎng)度和管徑大小有關(guān)，此外，操作人員的技術(shù)不佳、不適當(dāng)?shù)拇┐滩课?、?dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)、固定方法不當(dāng)、輸入液體的酸堿度太強(qiáng)或由于藥物不相容而造成沉淀、病人血管條件差等因素有關(guān)。

預(yù)防：

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2、選擇粗直、彈性好的靜脈，選擇套管柔軟的留置針，避免在靠近神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位處穿刺，盡量不用下肢靜脈。位置便于固定，力爭(zhēng)一次穿刺成功。3、對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。4、留置期間指導(dǎo)患者不宜過度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體。5、每次輸液前后，均應(yīng)觀察穿刺部位和靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。

處理：

1、立即拔管，抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流緩解癥狀。2、局部外用藥物，如喜遼妥軟膏、硝酸甘油貼、山莨菪堿等外涂以及硫酸鎂或土豆片濕敷。3、新型敷料如水膠體透明貼等也有較好的效果。

如何增加留置時(shí)間呢？

1、穿刺部位選擇：選擇粗直，充盈，長(zhǎng)度適宜留置針的血管進(jìn)行穿刺。盡量不使用手背靜脈，以免影響患者日常活動(dòng)。注意避開關(guān)節(jié)，靜脈瓣，肢體受傷部位，癱瘓患者宜選擇健側(cè)血管。對(duì)于可下床活動(dòng)的患者，不宜選用下肢靜脈?；计つw病及感染處禁忌穿刺置管。

2、選擇粗細(xì)合適的留置針型號(hào)：應(yīng)選用較粗的靜脈和較細(xì)的靜脈留置針，這樣套管部分與血管之間有一定量的血液邊流，可減少套管與血管內(nèi)壁接觸的機(jī)會(huì)。

3、合適的穿刺角度與進(jìn)針深度：

①操作中軟管進(jìn)入靜脈太短，肢體活動(dòng)較劇可引起液體自穿刺點(diǎn)緩慢溢出，引起炎癥反應(yīng)，縮短了留置時(shí)間；

②穿刺角度過小(一般15~30度角)，穿刺針劃傷靜脈壁，易造成液體外滲或靜脈炎。

4、正確消毒，避免化學(xué)刺激：消毒時(shí)碘酒、酒精不宜過多，待干后穿刺，以免碘酒、酒精通過皮膚與血管間的竇道侵入血管，導(dǎo)現(xiàn)穿刺周圍皮膚的紅腫硬結(jié)。

5、做好健康教育，提高病人自護(hù)能力：

①指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方式，避免肢體負(fù)重和下垂，因?yàn)橹亓ψ饔靡自斐裳芏氯?/p>

②不宜過度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，以免留置針在血管內(nèi)來回移動(dòng)致靜脈炎及血流不暢而致套管尖血液凝固，縮短留置時(shí)間。

③在使用留置針輸液過程中，持續(xù)熱敷穿刺側(cè)肢體，特別是濕熱敷效果最好。

④對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部炎癥抗炎能力。

6、輸入特殊藥物前后要用生理鹽水沖管：比如20%的甘露醇、營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳、氨基酸、能量合劑及縮血管藥物等高滲溶液，在輸入時(shí)應(yīng)減慢輸液速度同時(shí)應(yīng)在輸液過程的中間輸入。

7、正確封管：封管時(shí)推注封管液過猛，可使血管內(nèi)壓力劇增，管壁通透性增加，容易引起外滲腫脹。封管時(shí)確保脈沖式正壓封管，封管過程中先將針頭拔出至僅剩針尖，推注封管液剩0.5mL后，一邊推一邊拔出針頭，使留置針腔內(nèi)充滿封管液，避免了血液反流、凝固、堵塞針頭。

8、活塞夾閉部位應(yīng)選擇近端：當(dāng)夾閉延長(zhǎng)管遠(yuǎn)段時(shí)，因液體空間相對(duì)較大，延長(zhǎng)管的彈性面積相應(yīng)加大，使血管內(nèi)壓力大于延長(zhǎng)管內(nèi)壓，從而使回血率增加，相應(yīng)堵管率增加。

9、無菌操作：消毒范圍宜200px以上，并且待干后穿刺或更換貼膜。套管脫出部分勿再送入血管內(nèi)，以防止局部表面細(xì)菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥，從而縮短了留置時(shí)間。

如穿刺處出現(xiàn)滲液、滲血、出汗較多、保護(hù)膜與皮膚間有氣泡時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。如針眼處發(fā)紅，局部有滲液，患者訴發(fā)癢等不適應(yīng)立即拔除留置針。

患者拒絕使用留置針

看似是患者不愿意選擇留置針的問題，其實(shí)背后還有很多因素。打留置針前我們是否進(jìn)行了評(píng)估：給什么樣的病人打留置針？留置針預(yù)計(jì)會(huì)留多長(zhǎng)時(shí)間？醫(yī)囑開的是什么藥？一天需要用幾次？病人是否有醫(yī)保？家庭經(jīng)濟(jì)條件如何？輸液結(jié)束是否回家或需要做家務(wù)等等？1、盡到告知義務(wù)，尊重患者選擇?？梢愿嬷颊呒凹覍儆捎谕庵莒o脈留置針或者是一次性鋼針?biāo)鶐淼奈：?，?zé)任護(hù)士與患者交