外科規(guī)章制度范本

外科規(guī)章制度范本一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病案管理的規(guī)范性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院實際情況，特制定本《外科規(guī)章制度范本》。本規(guī)定對外科病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面作出具體規(guī)定，以規(guī)范外科病歷管理，保障患者權(quán)益。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式。

3.紙質(zhì)病歷保存：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定格式和要求書寫，采用耐久性強的書寫材料。病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、避光、防蟲、防盜的專用病歷柜中。

4.電子病歷保存：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、安全防護(hù)等功能。醫(yī)院應(yīng)定期對電子病歷進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失。

5.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，紙質(zhì)病歷保存期限不少于30年，電子病歷長期保存。

6.病歷銷毀：達(dá)到規(guī)定保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有相關(guān)人員在場監(jiān)督，并做好銷毀記錄。

7.病歷保存管理責(zé)任：科室主任為病歷保存管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷保存工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定保存病歷，確保病歷的安全、完整。

8.病歷保存管理檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對病歷保存管理情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷管理規(guī)范、有序。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字體工整、清晰。

（3）病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言或縮寫。

（4）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理，尊重患者隱私。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、住址、聯(lián)系方式等。

（2）主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史等。

（3）體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等。

（4）病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、隨訪記錄等。

3.病歷書寫時間要求

（1）入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成。

（2）病程記錄：對患者病情變化、治療過程等進(jìn)行實時記錄。

（3）手術(shù)記錄：手術(shù)當(dāng)日完成。

（4）出院記錄：患者出院前完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）確保病歷的完整性、連續(xù)性、可追溯性。

（2）遵循病歷歸檔流程，確保病歷歸檔的及時性。

2.病歷歸檔流程

（1）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時整理病歷，確保病歷的完整性。

（2）病歷歸檔前，應(yīng)由主管醫(yī)生、護(hù)士長審核病歷，確認(rèn)無誤后進(jìn)行歸檔。

（3）病歷歸檔時，應(yīng)按照規(guī)定順序擺放病歷資料，確保病歷的連續(xù)性和可追溯性。

3.病歷歸檔方式

（1）紙質(zhì)病歷：按照規(guī)定順序整理，放入病歷袋，存放于病歷柜中。

（2）電子病歷：通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行歸檔，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷歸檔管理責(zé)任

（1）科室主任為病歷歸檔管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷歸檔工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行病歷歸檔，確保病歷的安全、完整。

5.病歷歸檔管理檢查

（1）醫(yī)院應(yīng)定期對病歷歸檔管理情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）對病歷歸檔工作中出現(xiàn)的問題，應(yīng)分析原因，制定改進(jìn)措施，持續(xù)優(yōu)化病歷歸檔管理。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保密、合法、正當(dāng)、及時的原則。

（2）病歷查閱應(yīng)確保患者隱私權(quán)得到充分保護(hù)。

（3）病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)、內(nèi)部質(zhì)量管理、法律訴訟等合法用途。

2.病歷查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：參與患者診療的醫(yī)務(wù)人員有權(quán)查閱患者病歷。

（2）患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷。

（3）法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷。

（4）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷的，需提供合法依據(jù)并經(jīng)患者或法定代理人同意。

3.病歷查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷：通過醫(yī)院內(nèi)部病歷系統(tǒng)進(jìn)行查閱，無需特殊審批。

（2）患者或法定代理人查閱病歷：向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請，經(jīng)審批后，由專人陪同查閱。

（3）其他人員查閱病歷：提交書面申請，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時間等，經(jīng)患者或法定代理人同意后，由醫(yī)務(wù)部門審批。

4.病歷查閱時間與地點

（1）查閱時間：工作日正常上班時間。

（2）查閱地點：醫(yī)院指定地點，由專人負(fù)責(zé)管理。

5.病歷查閱記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時間、查閱內(nèi)容等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年。

6.病歷查閱管理責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷查閱的審批、監(jiān)督和管理工作。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守病歷查閱規(guī)定，不得泄露患者隱私。

（3）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。

7.病歷查閱保密要求

（1）查閱病歷時，應(yīng)確保病歷內(nèi)容不被泄露給無關(guān)人員。

（2）查閱病歷的人員應(yīng)簽署保密承諾書，承諾不泄露患者隱私。

（3）違反保密要求的人員，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、真實、完整、準(zhǔn)確的原則。

（2）病歷復(fù)制不得侵犯患者隱私權(quán)，不得用于非法目的。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行。

2.病歷復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人：患者有權(quán)要求復(fù)制自己的病歷。

（2）法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)要求復(fù)制患者的病歷。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員和非法定代理人需復(fù)制病歷的，需提供合法依據(jù)并經(jīng)患者或法定代理人同意。

3.病歷復(fù)制申請

（1）患者或法定代理人申請復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請，注明復(fù)制病歷的原因和用途。

（2）醫(yī)務(wù)部門應(yīng)在收到申請后，及時審批并安排專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)制工作。

4.病歷復(fù)制范圍

（1）允許復(fù)制的病歷內(nèi)容包括：門診病歷、住院病歷、檢查報告、檢驗報告、手術(shù)記錄等。

（2）涉及患者隱私和法律規(guī)定不得復(fù)制的病歷內(nèi)容，不予復(fù)制。

5.病歷復(fù)制程序

（1）醫(yī)務(wù)人員在確認(rèn)復(fù)制申請合法后，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行病歷復(fù)制。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院專用的復(fù)制設(shè)備，確保復(fù)制的病歷清晰、準(zhǔn)確。

（3）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)有專人監(jiān)督，確保復(fù)制內(nèi)容的真實性和完整性。

6.病歷復(fù)制記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，詳細(xì)記錄復(fù)制病歷的人員、時間、內(nèi)容等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年。

7.病歷復(fù)制管理責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷復(fù)制的審批、監(jiān)督和管理工作。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守病歷復(fù)制規(guī)定，確保復(fù)制病歷的真實、完整。

（3）對違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。

8.病歷復(fù)制費用

（1）根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，病歷復(fù)制費用由患者承擔(dān)。

（2）醫(yī)院應(yīng)公開病歷復(fù)制收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁亂收費。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循依法、合規(guī)、及時、保密的原則。

（2）病歷封存旨在保障病歷的真實性、完整性，防止病歷被篡改、遺失。

2.病歷封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟的病歷應(yīng)進(jìn)行封存。

（2）患者或法定代理人要求封存病歷時，應(yīng)予以配合。

（3）醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理需要時，可對病歷進(jìn)行封存。

3.病歷封存程序

（1）由醫(yī)務(wù)部門或相關(guān)責(zé)任人在病歷封存申請審批通過后，負(fù)責(zé)實施封存。

（2）封存時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒外部標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，病歷應(yīng)存放于專門指定的安全地點，由專人負(fù)責(zé)保管。

4.病歷啟封條件

（1）醫(yī)療糾紛、法律訴訟案件審理需要時，經(jīng)法院或相關(guān)部門批準(zhǔn)后可啟封。

（2）患者或法定代理人要求啟封病歷時，應(yīng)提供合法依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院審批后進(jìn)行啟封。

（3）醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理需要時，經(jīng)相應(yīng)程序批準(zhǔn)后可啟封。

5.病歷啟封程序

（1）啟封前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門或相關(guān)責(zé)任人審核啟封申請，確認(rèn)無誤后批準(zhǔn)啟封。

（2）啟封時，應(yīng)在病歷啟封記錄上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封后，應(yīng)確保病歷的完整性，防止病歷被篡改、遺失。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、持續(xù)改進(jìn)的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

2.病歷質(zhì)量管理措施

（1）加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（2）建立病歷質(zhì)量評價體系，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行評估。

（3）設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查和整改工作。

3.病歷質(zhì)量管理流程

（1）病歷書寫過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相互監(jiān)督，確保病歷質(zhì)量。