醫(yī)院培訓(xùn)課件：《妊娠期的護(hù)理》

妊娠期的護(hù)理

妊娠期的護(hù)理

第一節(jié)妊娠生理第二節(jié)妊娠診斷

第三節(jié)妊娠期的護(hù)理管理

第一節(jié)妊娠生理妊娠:胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。卵子受精:是妊娠的開始胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠終止。妊娠全過程共10個妊娠月（一個妊娠月為4周），即40周、280天。

㈠受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床受精:男女成熟的生殖細(xì)胞（精子和卵子）結(jié)合過程已獲能的精子穿過次級卵母細(xì)胞透明帶為受精的開始，卵原核與精原核融合為受精的完成，形成受精卵標(biāo)志誕生新生命受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與囊胚的部位關(guān)系，將蛻膜分為3部分

1.底蛻膜-指孕卵著床處的蛻膜，位于孕卵與子宮肌層之間。

2.包蛻膜-覆蓋在孕卵上的蛻膜。

3.真蛻膜-底蛻膜及包蛻膜以外的覆蓋子宮腔的蛻膜。12W后包蛻膜與真蛻膜逐漸融合，形成胎膜的一部分底蛻膜形成胎膜的一部分胎兒附屬物的

形成及其功能

1.胎盤2.胎膜3.臍帶4.羊水一、胎盤

胎盤:羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成（一）

胎盤的形成1.

羊膜：是胎盤最內(nèi)層，附著在絨毛膜板表面的半透明薄膜。光滑，無血管、神經(jīng)及淋巴,具有一定的彈性2.

葉狀絨毛膜：構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占妊娠足月胎盤的主要部分。與底蛻膜相接觸的絨毛，因營養(yǎng)豐富發(fā)育良好，稱葉狀絨毛。滋養(yǎng)層的內(nèi)層為基底膜，有胎盤屏障作用。3.

底蛻膜：構(gòu)成胎盤的母體部分，占妊娠足月胎盤很小部分（二）

妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)妊娠足月胎盤呈圓形，重約450~650g，直徑16~20cm，厚1~3cm。胎盤分為胎兒面和母體面胎盤:羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成

（胎兒面、母體面）

（三）

胎盤功能氣體交換：O2及CO2營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、水溶性維生素、酶及鈣、鐵等大分子蛋白質(zhì)、免疫球蛋白等排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素氨、尿素、肌酐、肌酸防御功能:IgG，病毒可通過；合成功能(激素，酶)：HCG;HPL;E;P;縮宮素酶免疫功能：胎盤可能產(chǎn)生免疫抑制物質(zhì)二、胎膜

胎膜包蛻膜真蛻膜平滑絨毛膜羊膜

羊膜

三、臍帶臍帶連接胎兒與胎盤,是母體及胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的通道足月胎兒臍帶長30-100cm,平均約55cm,斷面中央:一條臍靜脈和兩條臍動脈,血管周圍有華通膠保護(hù)。

四、羊水

充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水（一）

羊水的來源妊娠早期的羊水，主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來源（二）

羊水的吸收1.羊水的吸收約50%由胎膜完成2.

消化道也是吸收羊水的重要途徑500-700ml/24h3.臍帶與胎兒角化前皮膚也有吸收羊水的功能

羊水量、性狀及成分

羊水量:

妊娠8W5-10ml;10W30ml;20W400ml;38W1000ml;40W800ml;過期<300ml羊水性狀及成分：妊娠足月時羊水比重為1.007~1.025，pH約為7.20，內(nèi)含水分98%~99%，1%~2%為無機(jī)鹽及有機(jī)物質(zhì)，羊水中含大量激素

羊水功能減少胎動所致的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道破膜后羊水沖洗陰道減少感染機(jī)會。保護(hù)胎兒

保護(hù)母體防止胎體畸形及胎肢粘連保持羊膜腔內(nèi)恒溫避免對臍帶直接壓迫致胎兒窘迫；有利于胎兒體液平衡；宮縮時壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓

妊娠期母體變化生殖系統(tǒng)乳房循環(huán)系統(tǒng)血液泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)新陳代謝骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶

生殖系統(tǒng)的變化增大變軟，各部分增長速度不一;12-14周始無痛性收縮;峽部成為子宮下段;宮頸紫藍(lán)著色有粘液栓.臨產(chǎn)時宮頸管變短擴(kuò)張。略增大，停止排卵。一側(cè)可見妊娠黃體（產(chǎn)生雌孕激素維持妊娠）黃體功能于妊娠10周后由胎盤取代。在3—4個月時開始萎縮。伸長,但肌層并不增厚;粘膜上皮細(xì)胞變扁平,可見蛻膜細(xì)胞,有時粘膜呈蛻膜樣改變。粘膜變軟，充血紫藍(lán)色;皺壁增多，伸展性增加;脫落細(xì)胞增加，分泌物增多;含糖原增加,乳酸含量增多,分泌物PH值降低.皮膚增厚,色素沉著,結(jié)締組織變松軟,伸展性增加，小陰唇皮脂腺分泌增多

外陰輸卵管陰道卵巢子宮乳房的變化增大，充血、乳脹、刺痛、淺靜脈明顯可見。乳房較硬、乳頭增大、變黑、易勃起。乳暈變黑，乳暈外圍蒙氏結(jié)節(jié)。妊娠期作好泌乳準(zhǔn)備，但并無乳汁分泌。妊娠末期，近分娩期擠壓乳房，可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出稱初乳。正式分泌乳汁在分娩后。

循環(huán)系統(tǒng)的變化

向左、上、前移位，貼近胸壁，大血管輕度扭曲，柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，產(chǎn)后逐漸消失。心臟容量增加10％心率于妊娠晚期每分鐘約增加10-15次。心電圖因心臟左移出現(xiàn)軸左偏。心音圖多有第一心音分裂。妊娠10周開始增加，妊娠32周達(dá)高峰收縮壓無變化，舒張壓輕度降低,坐位高于仰臥位妊娠20周下肢靜脈壓升高、外陰靜脈曲張和痔。仰臥位低血壓綜合征。靜脈壓血壓排出量心臟血液的變化血容量:孕32-34周達(dá)高峰增加30%-45%血液成份紅細(xì)胞：Hb11g/L，紅細(xì)胞壓積下降,血液稀釋。容易缺鐵。白細(xì)胞：增加，孕30周達(dá)高峰，中粒凝血因子：血液處于高凝狀態(tài)僅凝血因子

ⅪⅫI降低血漿蛋白：白蛋白降低泌尿系統(tǒng)的變化腎血漿流量RPF及腎小球濾過率GFR增加孕婦仰臥位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。代謝產(chǎn)物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，GFR增加,腎小管對葡萄糖再吸收力不增妊娠期糖尿孕激素影響，平滑肌張力降低，蠕動減弱，右旋子宮壓迫易患右側(cè)急性腎盂腎炎。呼吸系統(tǒng)的變化呼吸深大，過度通氣，胸式呼吸為主肺功能變化：

肺活量無明顯改變；通氣量每分鐘約增加40％，殘氣量約減少20％；肺泡換氣量約增加65％；上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫

使局部抵抗力減低，容易發(fā)生感染。消化系統(tǒng)的變化受雌激素影響齒齦肥厚，易出血牙齒松動齲齒受孕激素影響胃腸平滑肌張力降低，蠕動減慢反流性食管炎“燒心”感上腹部飽滿感便秘、痔瘡加重。膽囊排空時間延長，容易誘發(fā)膽石病。骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶變化骨質(zhì)疏松癥：妊次過多、過密、不補(bǔ)充維生素D.鈣松弛素：腰骶部、肢體疼痛不適，孕婦姿勢：妊娠晚期孕婦重心向前移，為保持身體平衡，孕婦頭部與肩部應(yīng)向后仰，腰部向前挺。內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

垂體

E、P負(fù)反饋GnRH(FSHLH)無排卵

不哺乳產(chǎn)后3周哺乳產(chǎn)后80-100日或更長腎上腺皮質(zhì)無腎上腺皮質(zhì)血循環(huán)功能亢進(jìn)表現(xiàn)不致過多水鈉潴留陰毛腋毛增多、增粗

甲狀腺無甲亢癥狀TSH不能通過胎盤降至正常

PRL：妊7周增加足月分娩前達(dá)高峰皮質(zhì)醇理糖激素，增加3倍睪酮：略增加醛固酮理鹽激素,增加4倍CBG白蛋白游離活性作用75%10%15%30-40%增大65%TBG增加2-3倍游離T并不增加孕婦與胎兒各自負(fù)責(zé)自身甲狀腺功能調(diào)節(jié)

新陳代謝的變化基礎(chǔ)代謝率漸高,妊娠晚期增加15～20%體重每周增加350kg，足月增加12.5kg。碳水化合物代謝胰島素增加，空腹血糖值低脂肪代謝儲備脂肪消耗時脂肪動員酮血癥蛋白質(zhì)代謝正氮平衡蛋白質(zhì)需要量增加平均約增加7L,組織間液增加1-2L

礦物質(zhì)代謝后3個月補(bǔ)維生素D、鈣、鐵思考題什么叫受精和植入？胎盤的結(jié)構(gòu)和功能是什么？妊娠期生殖系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)有哪些變化？羊水的功能？胎兒發(fā)育的特征

胎兒發(fā)育及其生理特點

受精后6周(即妊娠8周)稱為胚胎。受精后第7周(即妊娠第9周)起稱為胎兒。4周為一孕齡單位。胎兒的發(fā)育8周末：初具人形，胎心搏動12周末：身長9cm16周末：身長16cm，可確定性別，自覺胎動20周末：身長25cm，聞及胎心音24周末：身長30cm，各臟器發(fā)育齊全，皮膚皺縮28周末：身長35cm，體重約1000Kg，有呼吸運(yùn)動，出生可能存活。32周末：身長40cm，體重約1500-1700Kg，出生后有一定的生活能力，但仍需加強(qiáng)護(hù)理。36周末：身長45cm，體重約2500Kg，出生能啼哭吸吮，加強(qiáng)護(hù)理可以存活。40周末：身長50cm，體重約3000Kg，發(fā)育成熟，雙頂徑>9cm，能很好存活。妊娠診斷

目的與要求

掌握早、中、晚期妊娠的診斷方法掌握胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位的定義妊娠分期

依據(jù)妊娠不同時期的臨床特點，將妊娠分為三期：早期妊娠（firsttrimester)妊娠13周末之前（0-13w）中期妊娠（secondtrimester)妊娠第14-27周末（14-27w）晚期妊娠（thirdtrimester)妊娠第28周及其以后（28-40w）第一節(jié)早期妊娠的診斷一、癥狀與體征停經(jīng)(cessationofmenstruation)妊娠最早、最重要的癥狀。早孕反應(yīng)(morningsickness)頭暈、乏力、嗜睡、喜事酸物、惡心、嘔吐等。尿頻(frequencyofurination)一、癥狀與體征乳房改變：自覺乳房脹痛，檢查乳房、乳頭增大，乳頭、乳暈著色，蒙結(jié)節(jié)（深褐色）（Montgomery’stubercles)婦檢：陰道粘膜和宮頸陰道部充血呈紫色。停經(jīng)6-8周時，雙合診檢查子宮峽部變軟，感覺子宮體與子宮頸似乎不相連，稱黑加征(Hegarsign)。子宮逐漸增大變軟，呈球形。停經(jīng)12周時可在恥骨聯(lián)合上方觸及。二、輔助檢查試紙法檢測（免疫學(xué)方法）尿HCG是臨床最常用的早孕診斷方法。

血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG)：有極高的特異性。

二、輔助檢查

超聲波：診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確。陰道超聲最早在停經(jīng)4-5周時，宮腔內(nèi)可見圓形或橢圓形妊娠囊（gestationalsac,GS）。停經(jīng)5周，妊娠囊內(nèi)可見胚芽和原始心管搏動，可以確診為宮內(nèi)妊娠、活胎。二、輔助檢查停經(jīng)12周時，測量胎兒頭臀長度（crown-rumplength，CRL）能較準(zhǔn)確地估計孕周。超聲多普勒儀：有節(jié)律、單一低調(diào)的胎心音，150-160次/分，可確診早期妊娠、活胎。二、輔助檢查宮頸黏液檢查：宮頸黏液量少且粘稠，涂片干燥后光鏡下見到排列成行的珠豆?fàn)顧E圓體，這種結(jié)晶見于黃體期，也可見于妊娠期。若黃體期宮頸黏液稀薄，涂片干燥后光鏡下出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶，基本能排除早期妊娠。二、輔助檢查基礎(chǔ)體溫（basalbodytemperature,BBT)測定雙相型體溫的已婚婦女出現(xiàn)高溫相18天持續(xù)不降，早孕可能性大。高溫相持續(xù)超過3周，早孕可能性更大。第二節(jié)中晚期妊娠診斷病史與癥狀有早期妊娠的經(jīng)過腹部逐漸增大、隆起，可捫及胎體胎動出現(xiàn)初產(chǎn)婦20W自覺胎動，3-5次/h。胎動隨妊娠進(jìn)展逐漸增強(qiáng)，至妊娠32-34W達(dá)高峰，妊娠38W后逐漸減少。子宮按孕周增大

手測宮底高度尺測恥上子宮長度隨孕周而增加，但受臍恥間距、胎兒發(fā)育、羊水量、胎數(shù)等影響妊娠周數(shù)與宮底高度妊娠月份量宮底，四月可平髂前棘。五月臍下一兩指，六月基本能平臍。七月臍上兩三指，八月臍劍中位置。九月劍突下兩指，十月降回八月時。四六八月為基準(zhǔn)，其他類推上下移。胎兒在子宮內(nèi)的活動稱為胎動。是胎兒情況良好的反映。胎心音：18-20W聽到胎心音的特點：雙音、二音接近如鐘表的“滴答”聲，速度快，每分鐘120-160次妊娠24周前，胎心多在臍下正中或偏左、偏右聽到；妊娠24周后，在胎背側(cè)聽診最清楚鑒別：子宮雜音、腹主動脈雜音、臍帶雜音孕20周后經(jīng)腹部可及宮內(nèi)的胎體。胎頭圓而硬，有浮球感；胎背寬而平；胎臀寬而軟，胎兒肢體小而不規(guī)則，應(yīng)注意檢查才能明確。

輔助檢查超聲波當(dāng)腹部檢查不能確定胎位或胎心音未聽清楚者可選用超聲波檢查，即可明確診斷，并可了解胎兒數(shù)目、胎位、胎兒大小、胎心搏動、胎盤位置、羊水量、有無畸形等胎兒心電圖妊娠12周后即能顯示較規(guī)律的圖形，妊娠20周后成功率更高，對診斷胎心異常有一定價值。胎姿勢胎產(chǎn)式胎先露胎方位胎姿勢胎兒在子宮內(nèi)的姿勢稱胎姿勢。(胎頭俯屈，頦部貼近胸前，脊柱略前彎，四肢屈曲，雙臂交叉于胸前）妊娠28周前羊水較多，胎體較小，胎兒的位置和姿勢易變，32周后才相對固定下來。胎兒在宮腔內(nèi)的位置不同，可有不同的胎產(chǎn)式，胎先露、胎方位、對分娩經(jīng)過影響較大，故在臨產(chǎn)前應(yīng)盡早明確胎兒在宮腔內(nèi)的位置，有利于及時糾正異常位置。

胎產(chǎn)式胎兒身體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式兩縱軸平行者稱縱產(chǎn)式或直產(chǎn)式、最多見。兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式。兩縱軸交叉者稱斜產(chǎn)式，是暫時性胎產(chǎn)式。胎先露最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露頭先露：又分枕先露、前囟先露、額先露和面先露臀先露：又分混和臀先露、單臀先露和足先露肩先露復(fù)合先露等胎方位胎兒先露部的指示點（指定部位）與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位簡稱胎位。先露部的骨質(zhì)指示點：枕先露—枕骨（O）、面先露—頦骨（M）臀先露—骶骨（S）、肩先露—肩胛骨（Sc）與母體骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、橫（T）的關(guān)系而構(gòu)成不同胎位，如LOA示枕左前位。

枕先露枕左前(LOA)、枕左橫（LOT）、枕左后（LOP）

(95.55%-97.55%)枕右前（ROA）、枕右橫（ROT）、枕右后（ROP）

頭先露（95.75%-97.75%）面先露頦左前(LMA)、頦左橫（LMT）、頦左后（LMP）

縱產(chǎn)式（0.2%）頦右前（RMA）、頦右橫（RMT）、頦右后（RMP）(99.75%）

臀先露骶左前（LSA）、骶左橫（LST）、骶左后（LSP）（2%-4%）骶右前（RSA）、骶右橫（RST）、骶右后（RSP）

肩左前（LScA）、肩左后（LScP）橫產(chǎn)式—肩先露（0.25%）肩右前（RScA）、肩右后（RScP）

思考題1：如何進(jìn)行早期妊娠、中晚期妊娠的診斷？2：胎動、胎心音出現(xiàn)的時間3：名詞解釋胎產(chǎn)式胎方位胎先露

產(chǎn)前檢查一、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容及方法

1.產(chǎn)前檢查的時間

2.產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法

3.復(fù)診產(chǎn)前檢查

二、孕期指導(dǎo)及常見癥狀處理

1.營養(yǎng)指導(dǎo)

2.衛(wèi)生指導(dǎo)

3.常見癥狀指導(dǎo)

第一節(jié)產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法孕婦監(jiān)護(hù)1.產(chǎn)檢時間

早孕建卡每月一次，

20周后4周一次，

36周后每周一次高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)必要時作細(xì)胞遺傳、B超等檢查

2.首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容及方法

1）詢問病史：年齡、職業(yè)、月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史、既往史、手術(shù)史、本次妊娠過程、家族史、丈夫健康狀況。推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）：a.從末次月經(jīng)（LMP）第一日算

月份減3加9

日數(shù)加7（農(nóng)歷日數(shù)加15）分娩日期和預(yù)產(chǎn)期可相差1～2周預(yù)產(chǎn)期推算方法：末次月經(jīng)頭天起月份加九日加七算式等號后面記就是孕婦預(yù)產(chǎn)期如：LMP2007年1月5號EDC是？

b.若孕婦記不清末次月經(jīng)或于哺乳期尚無月經(jīng)而受孕者

早孕反應(yīng)時間胎動開始時間手測宮底高度尺測子宮長度B超測胎兒雙頂徑大小妊娠周數(shù)與宮底高度的檢查妊娠月份量宮底，四月可平髂前棘。五月臍下一兩指，六月基本能平臍。七月臍上兩三指，八月臍劍中位置。九月劍突下兩指，十月降回八月時