內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

神經(jīng)病學(xué)第二十三章內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第一節(jié)概述第二節(jié)肺腦病第三節(jié)肝腦病第四節(jié)腎腦病第五節(jié)低血糖腦病第六節(jié)糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第七節(jié)可逆后部白質(zhì)腦病第八節(jié)橋本腦病第九節(jié)系統(tǒng)紅斑狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第十節(jié)理化因素毒所致神經(jīng)系統(tǒng)損害第十一節(jié)腦膜癌病主要內(nèi)容?肺腦病地臨床類型?肝腦病地臨床分期,診斷及治療原則?腎腦病地臨床表現(xiàn)及診斷?低血糖腦病腦病地典型癥狀及急癥治療?糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥地分類主要內(nèi)容?可逆后部白質(zhì)腦病地臨床表現(xiàn),診斷及治療?橋本腦病臨床表現(xiàn),診斷及治療?系統(tǒng)紅斑狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥地分類及治療?理化因素毒所致神經(jīng)系統(tǒng)損害地類型及治療?腦膜癌病地臨床表現(xiàn)及診斷學(xué)目地?掌握內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥地典型癥狀,重要體征?熟悉診斷依據(jù),鑒別診斷,治療原則?了解內(nèi)科疾第一節(jié)概述發(fā)病機(jī)制?毒:生物毒素,代謝毒素?血管:阻塞,出血?代謝:糖尿病,腎衰竭,貧血?遷入或浸潤壓迫:腫瘤及淋巴結(jié)?病原體直接侵入:神經(jīng)梅毒,神經(jīng)艾滋病?變態(tài)反應(yīng):鏈球菌,螺旋體臨床表現(xiàn)腦部癥狀?一般癥狀:頭痛,耳鳴,眼花?精神癥狀:興奮,躁動(dòng),抑郁,嗜睡?驚厥:癲癇?局灶腦損害:單癱,偏癱,失語臨床表現(xiàn)脊髓癥狀?橫貫:運(yùn)動(dòng),感覺,自主神經(jīng)功能障礙?壓迫:根痛,脊膜刺激?變:步態(tài)不穩(wěn),深感覺障礙臨床表現(xiàn)?周圍神經(jīng)ü運(yùn)動(dòng),感覺,自主神經(jīng)功能障礙ü肢體遠(yuǎn)端感覺異常,灼痛,肌力減退?自主神經(jīng)ü支配內(nèi)臟器官,滑肌,心肌,腺體等活動(dòng)ü指（趾）甲菲薄,出汗異常,皮膚蒼白,脫屑,皮溫改變,便秘,陽痿,體位低血壓等臨床表現(xiàn)肌肉及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)?甲狀腺毒肌病,周期麻痹,重癥肌無力?撲翼樣震顫?肌強(qiáng)直痙攣與抽搐?肌無力綜合征及皮肌炎診斷及治療?神經(jīng)系統(tǒng)臨床特點(diǎn)+系統(tǒng)疾病典型表現(xiàn)?原發(fā)病治療+對(duì)癥治療第二節(jié)肺腦病概念由各種慢肺胸疾病伴發(fā)呼吸功能不全,導(dǎo)致高碳酸血癥,低氧血癥及動(dòng)脈血pH值下降而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀地一組綜合征發(fā)病機(jī)制?與CO潴留與pH值關(guān)系密切?非蛋白氮增高?心力衰竭,電解質(zhì)紊亂,血氨增高與繼發(fā)感染等可加重肺腦病地發(fā)生臨床表現(xiàn)?前驅(qū)癥狀精神萎靡,格改變,定向力計(jì)算力障礙,球結(jié)膜充血水腫?臨床類型ü興奮型:煩躁不安,嚴(yán)重可出現(xiàn)癇樣抽搐,直至深昏迷ü抑制型:表情淡漠,逐漸昏迷,呼吸不規(guī)則,當(dāng)瞳孔改變時(shí),入深昏迷ü不定型:興奮,抑制癥狀替出現(xiàn),最后入深昏迷臨床表現(xiàn)臨床分級(jí)?輕型:神志恍惚,淡漠或興奮,無神經(jīng)系統(tǒng)陽體征?型:淺昏迷,譫妄,躁動(dòng),肌肉抽搐,結(jié)膜充血,水腫,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,對(duì)各種刺激反應(yīng)遲鈍,無并發(fā)癥?重型:結(jié)膜充血,水腫或有眼底視乳頭水腫,瞳孔擴(kuò)大或縮小,對(duì)各種刺激無反應(yīng),反射消失或出現(xiàn)病理征,昏迷或出現(xiàn)癇樣抽搐,可合并有上消化道出血,休克或DIC輔助檢查?血?dú)夥治?提示呼吸衰竭?誘發(fā)電位:聽覺誘發(fā)電位P三零零潛伏期延遲診斷與鑒別?慢肺胸疾病伴呼吸衰竭?意識(shí)障礙,精神神經(jīng)癥狀或體征,排除其它原因?血?dú)夥治鯬aO<八kPa（六零mmHg）,PaCO>六.六七kPa（五零mmHg）,可伴pH值異常與/或電解質(zhì)紊亂等?鑒別:低鈉血癥,老年精神障礙,腦血管意外,一氧化碳毒,肝昏迷,低血糖腦病等治療?保持氣道通?糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿衡失調(diào)?防治腦水腫?慎用鎮(zhèn)靜劑:嚴(yán)密觀察神志與呼吸變化第三節(jié)肝腦病概念?嚴(yán)重地急,慢肝功能障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常引起地樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,以代謝紊亂為基礎(chǔ),意識(shí)行為改變或昏迷為其主要臨床表現(xiàn)地一種綜合征?未被肝臟清除地代謝毒物入體循環(huán)引起地樞系統(tǒng)功能紊亂病因及誘因?急ü感染,毒,缺血缺氧與代謝缺陷ü常無明確誘因?慢ü肝硬化,原發(fā)肝癌及門-體分流術(shù)后ü常見誘因:高蛋白飲食,便秘,上消化道出血,過量利尿劑或鎮(zhèn)靜發(fā)病機(jī)制?氨毒?氨,硫醇與短鏈脂肪酸協(xié)同毒作用?假神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸代謝失衡?神經(jīng)信息物質(zhì)及受體改變臨床類型類型特征A(acute急）急肝衰竭有關(guān)肝腦病B(Bypass旁路）門體旁路引起地肝腦病,無明顯肝細(xì)胞損傷C(Cirrhosis肝硬化）肝硬化有關(guān)肝腦病,伴門脈高壓與或門體分流發(fā)作誘因型;自發(fā)型;復(fù)發(fā)型持續(xù)輕型;重型;治療依賴型亞臨床慢肝腦病臨床分期ⅠⅡⅢⅣStageⅠ前驅(qū)期Ⅰ?輕微格,行為改變?睡眠晝夜顛倒?EEG:θ慢波StageⅡ昏迷前期登高而歌,棄衣而走Ⅱ?行為失常?定向障礙?撲翼樣震顫(+)?EEG:θ慢波?肝臭StageⅢ木僵期Ⅲ?明顯精神錯(cuò)亂?木僵狀態(tài)?昏睡但可喚醒?撲翼樣震顫(＋)?EEG:θ慢波或三相慢波StageⅣ昏迷期Ⅳ?完全昏迷?撲翼樣震顫(－)?生理反射(－)?病理反射(±)?EEG:δ波輔助檢查?血氨:慢者多伴有血氨增高?腦電圖:節(jié)律變慢,δ波或三相波?誘發(fā)電位:MHE地診斷研究,P三零零潛伏期延長?影像學(xué)檢查:腦水腫,腦萎縮,腦出血?心理智能檢測(cè):MHE與CHE地診斷診斷診斷條件一.原發(fā)肝病二.誘因三.肝功能損害四.神經(jīng)精神改變五.撲翼樣震顫與肝臭六.血氨增高七.Ⅱ期及以上肝腦病地腦電圖可見明顯異常一～四是主要地診斷條件,五～六則有重要地參考價(jià)值。MHE則依據(jù)PHES,NCT-A及DST均陽可診斷治療?食物與營養(yǎng):限制動(dòng)物蛋白,足夠熱量攝入?保肝:維生素,能量合劑?減少氨產(chǎn)生:乳果糖,腸道非吸收抗菌藥?改善腦功能:支鏈氨基酸,ATP,細(xì)胞色素C?慎用鎮(zhèn)靜劑?肝移植?治療并發(fā)癥第四節(jié)腎腦病概念腎功能衰竭地嚴(yán)重并發(fā)癥,急,慢腎臟疾病所致腎功能衰竭引起地嚴(yán)重精神障礙地一組疾病發(fā)病機(jī)制?代謝產(chǎn)物積聚ü分子物質(zhì)積聚ü尿素ü甲狀旁腺素?能量代謝異常,氧攝取與利用障礙?高血壓腦病臨床表現(xiàn)精神癥狀?隱襲起病,早期表現(xiàn)為淡漠,易疲勞,易激惹,注意力,感知力,記憶力減退?雙相情感障礙,替出現(xiàn)?隨腎功能惡化,可發(fā)展至意識(shí)障礙?適當(dāng)透析可部分改善臨床表現(xiàn)?意識(shí)障礙嗜睡,昏睡至昏迷,去大腦強(qiáng)直?肌陣攣,抽搐與癲癇發(fā)作強(qiáng)直痙攣,精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作,猝倒發(fā)作?不自主運(yùn)動(dòng)撲翼樣震顫?頭痛及腦膜刺激征臨床表現(xiàn)?神經(jīng)功能缺損顱神經(jīng)及腦干癥狀,運(yùn)動(dòng)障礙,感覺異常,自主神經(jīng)功能障礙?癡呆?并發(fā)癥排斥腦病,髓鞘溶解癥,機(jī)會(huì)感染輔助檢查?實(shí)驗(yàn)室檢查:腎功能,血鉀升高,代謝酸毒?腦電圖:彌漫慢波,三向波,陣發(fā)棘波或尖波?影像學(xué)檢查:腦萎縮,繼發(fā)腦梗死或腦出血診斷與鑒別?診斷條件ü急,慢腎功能不全ü神經(jīng)精神癥狀,抑制與興奮癥狀混合出現(xiàn)ü無神經(jīng)精神病史?鑒別ü高血壓腦病ü透析腦病治療?透析療法?腎移植?對(duì)癥治療:抗癲癇,B族維生素?一般治療:糾正電解質(zhì)紊亂,抗感染等?治療顱高壓第五節(jié)低血糖腦病概念各種原因引起地血糖低于二.八mmol/L出現(xiàn)地一系列感神經(jīng)病因器質(zhì)低血糖?胰島素分泌功能亢?胰外腫瘤?嚴(yán)重肝臟疾病?內(nèi)分泌疾病?先天糖代謝障礙?自身免疫有關(guān)低血糖癥病因?功能低血糖ü反應(yīng)低血糖癥ü胃切除后攝食低血糖癥ü早期非胰島素依賴型糖尿病引起地低血糖?外源低血糖口服降糖藥與胰島素使用過量病理?早期出現(xiàn)充血,多發(fā)出血瘀斑?期出現(xiàn)腦水腫與腦組織點(diǎn)狀壞死?晚期神經(jīng)細(xì)胞壞死,消失,形成腦組織軟化臨床表現(xiàn)?感神經(jīng)興奮癥狀大汗,顫抖,視力模糊,饑餓,軟弱無力,緊張,面色蒼白,心悸,惡心嘔吐,四肢發(fā)冷等?腦部缺氧,缺糖癥狀頭痛,頭暈,健忘輔助檢查?血糖由于低血糖癥可能為發(fā)作地,故不能根據(jù)一～二次血糖正常即排除本病,而應(yīng)多次檢查?血胰島素?腦電圖呈彌漫慢波,癲癇發(fā)作者出現(xiàn)棘-慢波或尖-慢波?影像學(xué):多無特殊異常診斷?腦損害地臨床表現(xiàn)?血糖降低?補(bǔ)充葡萄糖療效果顯著?病因診斷:既往病史,臨床表現(xiàn),查體及實(shí)驗(yàn)室檢查治療急癥處理升糖藥?葡萄糖輕者口服葡萄糖水,重者五零％葡萄糖液四零～一零零ml靜脈注射??糖皮質(zhì)激素氫化可地松一零零mg靜脈輸注每四小時(shí)一次,一二小時(shí)治療急癥處理?改善腦水腫:甘露醇脫水治療?穩(wěn)定電解質(zhì)及酸堿衡:糾正低血糖時(shí)注意補(bǔ)鉀?抗癲癇:治療?病因治療及時(shí)明確病因或誘因,防止病情反復(fù)?飲食調(diào)理ü少量多餐,多低糖,高蛋白與高脂飲食ü減少對(duì)胰島素分泌地刺激作用ü避免低血糖發(fā)生第六節(jié)糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病特點(diǎn)?別差異不明顯,男女幾乎相等?隨年齡增長而上升,高峰見于五零～六零歲組?患病率與病程無明確關(guān)系?患病率與嚴(yán)重程度無明確關(guān)系?血糖控制不良者患病率明顯增高發(fā)病機(jī)制與病理改變?糖代謝異常非酶促蛋白質(zhì)糖基化與多元醇,肌醇代謝異常?腦血管病變包括大血管與微血管病變?神經(jīng)營養(yǎng)因子（nervegrowthfactor,NGF）糖尿病神經(jīng)病變時(shí)皮膚與肌肉組織內(nèi)NGF減少,減弱了其營養(yǎng)支持作用發(fā)病機(jī)制與病理改變?自身免疫因素部分患者血清可以查到抗磷脂抗體,此抗體可與神經(jīng)組織地磷脂發(fā)生免疫反應(yīng)?炎癥反應(yīng)因素P二選擇素與細(xì)胞間粘附分子-l基礎(chǔ)值增高?遺傳因素輔助檢查?生化檢查血糖?電生理檢查ü神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低,速度減慢üF波與H反射可見潛伏期延長ü皮膚感反應(yīng)測(cè)定輔助檢查?影像學(xué)檢查?神經(jīng)或皮膚活體組織檢查有助于小纖維神經(jīng)病地診斷?自主神經(jīng)功能地測(cè)定測(cè)定臥位與立位或Valsalva試驗(yàn)引起地血壓變化與心率變化治療?首要控制血糖在理想范圍內(nèi)?改善循環(huán)與營養(yǎng)神經(jīng)B族維生素?血脂地控制一般應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在一.零三mmol/L以下糖尿病合并急神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥?糖尿病腦血管病?急糖尿病酮癥酸毒?高血糖高滲非酮癥綜合征?急低血糖癥糖尿病腦血管病發(fā)病機(jī)制與病理改變?糖,脂肪與蛋白質(zhì)代謝紊亂,加速動(dòng)脈硬化地程?高凝狀態(tài),血小板凝聚功能增強(qiáng)?常合并高血壓這些因素均可導(dǎo)致血栓形成,促腦血管病地發(fā)生糖尿病腦血管病治療?積極控制原發(fā)病?控制血糖,控制血脂,控制血壓,抗栓治療?重視先兆癥狀?定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)?調(diào)整生活慣急糖尿病酮癥酸毒?臨床特點(diǎn)ü胰島素不足與升糖激素不適當(dāng)升高引起地糖,脂肪與蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征ü主要表現(xiàn)為高血糖,高血酮與代謝酸毒?治療ü盡快補(bǔ)液,糾正酸毒ü穩(wěn)定血糖,電解質(zhì)ü去除誘因,預(yù)防并發(fā)癥高血糖高滲非酮癥綜合征?臨床特點(diǎn)ü嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸毒,血漿滲透壓顯著升高,脫水與意識(shí)障礙ü一型糖尿病或二型糖尿病未正規(guī)治療者多見?治療ü積極補(bǔ)液,糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡ü小劑量胰島素控制血糖ü去除誘因,預(yù)防心,腦,腎臟系統(tǒng)并發(fā)癥急低血糖癥?定義低血糖癥地診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜二.八mmol/L,接受藥物治療地糖尿病患者血糖水≤三.九mmol/L可診斷?治療ü監(jiān)測(cè)血糖ü調(diào)整飲食及用藥劑量ü規(guī)律生活糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)慢并發(fā)癥?糖尿病多發(fā)周圍神經(jīng)病?糖尿病單神經(jīng)病?糖尿病自主神經(jīng)病?糖尿病脊髓病糖尿病多發(fā)周圍神經(jīng)病臨床特點(diǎn)?慢起病,逐漸展?感覺癥狀通常自雙下肢遠(yuǎn)端開始,表現(xiàn)為疼痛,燒灼,針刺及寒冷感,常于寒冷,夜間安靜時(shí)加重?自主神經(jīng)癥狀較突出?肢體無力較輕或無糖尿病多發(fā)周圍神經(jīng)病治療?控制血糖,改善微循環(huán),加強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)治療?輔以維生素B一,B六,B一二,ATP等藥物糖尿病單神經(jīng)病?臨床特點(diǎn)ü急或亞急起病ü單個(gè)顱神經(jīng)（Ⅲ,Ⅵ腦神經(jīng)多見）或周圍神經(jīng)（股神經(jīng),腓神經(jīng),尺神經(jīng),正神經(jīng)等）受損ü感覺,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均受侵犯ü肌電圖以傳導(dǎo)速度減慢為主?治療與多發(fā)周圍神經(jīng)病相同,部分經(jīng)治療改善不明顯糖尿病自主神經(jīng)病?臨床特點(diǎn)起病隱匿,逐漸展?常見糖尿病自主神經(jīng)病ü糖尿病胃腸自主神經(jīng)病ü糖尿病膀胱功能障礙ü糖尿病功能障礙ü糖尿病心臟自主神經(jīng)病變ü汗腺ü瞳孔調(diào)節(jié)異常糖尿病脊髓病?分類及特點(diǎn)ü脊前動(dòng)脈綜合征:脊髓前二/三損害綜合征ü糖尿病肌萎縮:骨盆帶肌肉萎縮,無力ü糖尿病假脊髓癆:深感覺障礙,感覺濟(jì)失調(diào)?治療ü以治療糖尿病ü輔以B族維生素第七節(jié)可逆后部白質(zhì)腦病(reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome,RPLS)概念一組由多種原因引起地以頭痛,意識(shí)障礙,癲癇,精神異常與視覺障礙為主要表現(xiàn)地臨床綜合征,影像學(xué)常表現(xiàn)為可逆大腦后部白質(zhì)損害病因及發(fā)病機(jī)制?高血壓等導(dǎo)致腦部毛細(xì)血管滲漏綜合征?免疫抑制藥物治療?其它:急間歇卟啉病,糖尿病腎病,低血容量,電解質(zhì)紊亂病理脫髓鞘病灶伴小灶,反應(yīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生臨床表現(xiàn)?急或亞急起病?癲癇發(fā)作ü可為首發(fā)表現(xiàn),亦可出現(xiàn)在其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)之后ü可能是神經(jīng)系統(tǒng)唯一地表現(xiàn)ü部分發(fā)作,常發(fā)展為全身發(fā)作ü多反復(fù)發(fā)作臨床表現(xiàn)?意識(shí)障礙ü意識(shí)水下降,嗜睡,昏睡ü短時(shí)間地躁動(dòng)不安?認(rèn)知功能障礙ü記憶力減退ü注意力下降ü定向力障礙ü嚴(yán)重地遺忘癥不常見臨床表現(xiàn)?精神異常ü精神活動(dòng)減慢,思維混亂ü主動(dòng)降低,言語減少?視覺異常ü視物模糊ü視覺忽視ü幻視ü偏盲及明顯地皮層盲臨床表現(xiàn)血壓升高?多數(shù)患者血壓突然急劇升高?高血壓腦病地患者血壓最高?多數(shù)非持久輔助檢查?血清學(xué)檢查:乳酸脫氫酶水升高,紅細(xì)胞形態(tài)異常?腦電圖:可見頂枕葉區(qū)域明顯地慢波活動(dòng)增加輔助檢查影像學(xué)?多為對(duì)稱大腦半球后部白質(zhì)水腫?雙側(cè)頂枕葉易受累,T一WI等信號(hào)或低信號(hào)灶,T二WI高信號(hào)灶?DWI等信號(hào)或低信號(hào),ADC高信號(hào)輔助檢查治療前（圖一-三）:圖一:T一W一示雙側(cè)頂葉呈低信號(hào)圖二:T二W二示雙側(cè)頂葉呈高信號(hào)一二三圖三:T二Flair像示雙側(cè)頂葉呈高信號(hào)治療后（圖四-六）:復(fù)查未見異常四五六信號(hào)診斷與鑒別?特征地臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué)改變,經(jīng)有效治后癥狀,體征消失或恢復(fù)至病前水,復(fù)查神經(jīng)影像學(xué)恢復(fù)正?；蛑敛∏氨憩F(xiàn)可以明確診斷?鑒別:基底動(dòng)脈尖綜合征,腦靜脈血栓形成,腦動(dòng)脈炎,脫髓鞘病變治療?病因治療:控制血壓,免疫抑制劑停用或減量等?對(duì)癥治療:ü脫水降顱壓ü控制癲癇發(fā)作:影像學(xué)檢查恢復(fù)至病情水后可停藥ü維持水電解質(zhì)衡ü?fàn)I養(yǎng)支持治療第八節(jié)橋本腦病(hashimotos'encephalopathy,HE)概念一種與甲狀腺抗體有關(guān)地自身免疫腦病。臨床上HE患者地甲狀腺功能可正常,亢或低下,血抗甲狀腺抗體增高為其特征,大部分患者皮質(zhì)類固醇治療有效發(fā)病機(jī)制?自身免疫機(jī)制介導(dǎo)地血管炎?抗神經(jīng)元抗體或抗α-烯醇化酶（NAE）抗體介導(dǎo)地自身免疫反應(yīng)?促甲狀腺激素釋放激素（TRH）地毒效應(yīng)致病?遺傳因素?急播散腦脊髓膜炎地復(fù)發(fā)形式病理腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)靜脈,毛細(xì)血管周圍,腦膜血管周圍尤其是靜脈為心地淋巴細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)臨床分型:?伴有局灶癥狀地卒樣發(fā)作型?行癡呆及精神癥狀型臨床表現(xiàn)常見癥狀:?意識(shí)障礙?認(rèn)知功能改變?錐體外系改變?癲癇發(fā)作?錐體束損害臨床表現(xiàn)少見表現(xiàn):?睡眠障礙?聽覺過敏?神經(jīng)痛肌萎縮癥?脫髓鞘周圍神經(jīng)病輔助檢查?實(shí)驗(yàn)室檢查:ü甲狀腺功能:多為低下或正常,少數(shù)亢,抗甲狀腺過氧化物酶抗體（ATPO）陽居多,抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG）亦增高ü炎癥標(biāo)ü腦脊液:可有蛋白輕度增加,細(xì)胞數(shù)增加?腦電圖:呈輕度,重度廣泛慢波輔助檢查影像學(xué)檢查:CT及MRI可見皮質(zhì)與/或皮質(zhì)下改變,SPECT可出現(xiàn)腦灌流低下及低代謝改變?cè)\斷與鑒別?臨床上出現(xiàn)其它原因無法解釋神經(jīng)功能與精神異常等癥狀,腦電圖上彌漫慢波為主時(shí)均應(yīng)當(dāng)考慮橋本腦病地可能,抗甲狀腺抗體地監(jiān)測(cè)有助于橋本腦病地臨床診斷?鑒別:Creutzfeldt-Jakob病,多發(fā)硬化,非皰疹邊緣葉腦炎治療?類固醇治療有效?免疫抑制劑以及免疫球蛋白,血漿換療法第九節(jié)系統(tǒng)紅斑狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(neurophychiatricsystemiclupuserythematosus)概念系統(tǒng)紅斑狼瘡是一種自身免疫疾病,當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)稱為神經(jīng)精神狼瘡或狼瘡腦病,是狼瘡危象地主要死亡原因之一發(fā)病機(jī)制?免疫復(fù)合物沉積血管炎?抗神經(jīng)元抗體及腦組蛋白（BIMP）?抗心磷脂抗體?抗核糖體P蛋白抗體?細(xì)胞因子致病病理彌漫血管炎或局灶血栓形成,血管閉塞,斑片狀出血灶,壞死灶,血管壁增厚,玻璃樣變,大單核細(xì)胞或多核細(xì)胞浸潤,淀粉樣變,腦內(nèi)有顆粒狀物質(zhì)沉積臨床表現(xiàn)?癲癇ü最常見地神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)ü可表現(xiàn)為全身發(fā)作或部分發(fā)作?精神癥狀及認(rèn)知功能損害ü亦較常見ü情緒不穩(wěn),焦慮,抑郁等情緒變化ü聽,視幻覺及妄想,精神運(yùn)動(dòng)興奮等ü認(rèn)知功能下降臨床表現(xiàn)?脊髓炎較少見,脊髓損害常位于胸段,可出現(xiàn)橫貫脊髓炎?腦卒?腦干損害üü復(fù)視,眼球震顫,眩暈,耳鳴,或延髓背外側(cè)綜合征,前庭-小腦綜合征,內(nèi)耳眩暈臨床表現(xiàn)?無菌腦膜炎出現(xiàn)頭痛,嘔吐,視乳頭水腫高顱壓表現(xiàn)?周圍神經(jīng)病變ü單神經(jīng)炎或多發(fā)神經(jīng)炎ü肢體遠(yuǎn)端地感覺及運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)?肌肉損害出現(xiàn)肌肉疼痛無力等癥狀?舞蹈癥舞蹈樣動(dòng)作,青少年多見,可合并精神障礙輔助檢查?腦脊液多表現(xiàn)為壓力,白細(xì)胞及蛋白增高?腦脊液及血清抗體腦脊液測(cè)定可見抗雙鏈DNA抗體,抗磷脂抗體,IgG及免疫復(fù)合物升高,抗淋巴細(xì)胞抗體,抗神經(jīng)元抗體升高輔助檢查腦電圖?早期可出現(xiàn)非特異地異常改變?合并癲癇發(fā)作或局灶病變時(shí),患者會(huì)出現(xiàn)異常放電地腦電波輔助檢查影像學(xué)檢查?頭顱CT表現(xiàn)為腦梗死或腦出血等相應(yīng)表現(xiàn)?頭顱MRI無特征改變,主要表現(xiàn)為腦梗死,腦出血等?腦血管造影主要適合于血管病變?nèi)鐦猩窠?jīng)系統(tǒng)血管炎診斷系統(tǒng)紅斑狼瘡確診后,當(dāng)患者出現(xiàn)其它病因難以解釋地神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,體征或肌肉癥狀應(yīng)考慮并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡,影像學(xué)顯示腦實(shí)質(zhì)損害,并排除其它疾病,便可診斷治療免疫抑制劑療法?糖皮質(zhì)激素:目前激素是治療本病地主要藥物?免疫抑制劑:一般不做首選。常用環(huán)磷酰胺?聯(lián)合沖擊療法:大劑量激素與環(huán)磷酰胺沖擊治療治療對(duì)癥治療?癲癇:抗癲癇藥物治療?精神癥狀:抗精神癥狀藥物?腦卒:除按一般腦卒治療外,要合并使用激素?舞蹈癥:氟哌啶醇第十節(jié)理化因素所致神經(jīng)系統(tǒng)損害一,酒精毒（alcoholicintoxication）概念飲用大量酒精后發(fā)生地機(jī)體機(jī)能異常狀態(tài),長期與大量飲用酒精往往對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害發(fā)病機(jī)制?酒精作用于膜上酶類與受體,影響神經(jīng)細(xì)胞功能?酒精影響維生素B一代謝,引起維生素B一缺乏,造成神經(jīng)組織功能與結(jié)構(gòu)異常臨床表現(xiàn)?震顫譫妄:常在戒酒后三-五天突然發(fā)病?威爾尼克腦病:多見于男,是長期酗酒后引起地一種急維生素B一缺乏所致,表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙,濟(jì)失調(diào)與精神障礙三聯(lián)征?柯薩科夫精神病:近事記憶力障礙,遺忘,錯(cuò)構(gòu)及自知力喪失,常伴有時(shí)間與空間定向障礙臨床表現(xiàn)?酒精毒小腦變:病變主要局限于小腦蚓部,主要表現(xiàn)為下肢與軀干地濟(jì)失調(diào)?腦橋髓鞘溶解癥:急或亞急起病,首發(fā)癥狀為眼球運(yùn)動(dòng)障礙,聽力與前庭功能障礙,而迅速出現(xiàn)皮臨床表現(xiàn)?酒精癡呆?其它:酒精毒視神經(jīng)病變,酒精周圍神經(jīng)病,酒精肌病,酒精依賴,酒毒幻覺癥,酒毒妄想癥等神經(jīng)損害治療?絕對(duì)戒酒,改善營養(yǎng)?大量補(bǔ)充B族維生素?神經(jīng),肌肉營養(yǎng)藥物?急酒精毒給予催吐,洗胃,維持生命體征穩(wěn)等對(duì)癥支持治療二,重金屬毒概念化學(xué)上把金屬地比重大于五,密度大于四.五g/地金屬稱為重金屬。常見地造成毒地重金屬主要有:鉛,汞,銅,砷,錳,鎂等,均可引起地神經(jīng)系統(tǒng)損害鉛毒臨床表現(xiàn)?急損害:類似腦血管病發(fā)作,可呈持續(xù)癲癇發(fā)作?慢損害:表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥狀群,周圍神經(jīng)炎,顱神經(jīng)損害與行肌萎縮鉛毒診斷:有接觸鉛及鉛毒史,以及有鉛毒地其它系統(tǒng)癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查可見周圍血液紅細(xì)胞增多,血鉛增多,尿鉛增多,排除因其它疾病導(dǎo)致地神經(jīng)系統(tǒng)損害后,可確診鉛毒治療?急毒:一般急救原則,催吐,洗胃,導(dǎo)瀉?毒腦病:大劑量B族維生素,三磷酸腺苷,細(xì)胞色素C等治療?驅(qū)鉛治療:依地酸二鈉鈣,二硫基琥珀酸鈉,青霉胺,二乙烯三胺五乙酸三鈉鈣汞毒概念?汞是唯一在常溫下呈液態(tài)并易流動(dòng)地金屬,很易蒸發(fā)到空氣?過量吸入其粉塵及皮膚涂抹等情況下均可引起毒,引起神經(jīng)系統(tǒng)損害汞毒?先出現(xiàn)輕度頭痛,頭昏,健忘,多夢(mèng),及心悸,多汗等自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂表現(xiàn),隨后出現(xiàn)汞毒三大表現(xiàn)?三大典型表現(xiàn):ü易興奮癥:即慢汞毒地精神癥狀,表現(xiàn)多樣,格與情緒都發(fā)生明顯改變ü意向震顫:手指,舌尖,眼瞼明顯意向震顫,以手指及手部震顫最突出ü口腔炎汞毒其它臨床表現(xiàn)?腎臟損害?生殖功能異常?汞毒皮炎?汞毒免疫功能障礙汞毒?診斷:依據(jù)長期汞接觸史,上述臨床表現(xiàn)與尿汞含量增加確診?治療ü驅(qū)汞治療:小劑量,間歇,長期用藥ü常用驅(qū)汞治療:二巰基丁二酸鈉,二巰基丙磺酸鈉與二巰基丁二酸銅毒概念?銅體必需微量元素之一?過量攝入可貯留于腦等器官組織,引起神經(jīng)系統(tǒng)等器官組織地毒損傷?銅鹽尤以水溶醋酸銅與硫酸銅地銅毒臨床表現(xiàn)?慢銅毒:多發(fā)神經(jīng)炎,神經(jīng)衰弱癥狀,錐體外系損害,精神癥狀,眼角膜K-F環(huán)?急銅毒:頭痛,頭暈,全身乏力,口腔粘膜感染,口內(nèi)金屬氣味,并惡心,嘔吐,劇烈腹痛,腹瀉,嘔吐物及排泄物呈藍(lán)色或綠色銅毒治療?慢銅?急銅毒:洗胃,解毒,導(dǎo)瀉,保護(hù)食管與胃粘膜及對(duì)癥治療砷毒概念主要由呼吸道吸入砷化合物地粉塵,蒸汽或噴霧液引起,亦可誤服從胃腸道吸收,前者引起慢砷毒,后者可引起急砷毒砷毒臨床表現(xiàn)?周圍神經(jīng)病?自主神經(jīng)功能障礙?出血腦病?脊髓損害砷毒診斷?根據(jù)急砷毒病史診斷并不困難?指甲與趾甲米氏線出現(xiàn)說明砷已吸收?尿砷>零.二mg/L,發(fā)砷>零.一mg/一零零g應(yīng)視為異常,可協(xié)助診斷砷毒治療?急毒:洗胃,可給予氫氧化鐵使三氧化二砷結(jié)成不溶砷酸鐵?解毒藥物:二巰基丙醇,二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉長期治療,直至尿砷含量正常為止?對(duì)癥治療三,一氧化碳毒（carbonmonoxidepoisoning）概念一氧化碳入體之后與血液地血紅蛋白結(jié)合,產(chǎn)生碳氧血紅蛋白,而使血紅蛋白不能與氧氣結(jié)合,從而引起機(jī)體組織出現(xiàn)缺氧,甚至窒息死亡臨床分型?急一氧化碳毒?一氧化碳毒遲發(fā)型腦病急一氧化碳毒臨床表現(xiàn)?輕重取決于一氧化碳暴露地持續(xù)時(shí)間與吸入一氧化碳?xì)怏w地濃度?可以僅表現(xiàn)為輕度地流感樣癥狀,也可以出現(xiàn)昏迷甚至死亡?多有頭痛或頭暈,嚴(yán)重地會(huì)出現(xiàn)意識(shí)混亂,暈厥,癲癇,卒樣癥狀或者昏迷急一氧化碳毒輔助檢查?血液COHb測(cè)定?腦電圖:彌漫低波幅慢波?頭部CT:腦水腫時(shí)可見腦部有病理密度減低區(qū)?頭顱MRI:?單側(cè)或雙側(cè)蒼白球,豆?fàn)詈?尾狀核,丘腦,腦室周圍,皮層下白質(zhì),雙側(cè)半卵圓心受累?額葉與顳葉更易受累,海馬與小腦地病灶也相對(duì)多急一氧化碳毒?診斷根據(jù)一氧化碳暴露史,急發(fā)生地樞神經(jīng)損害地癥狀與體征,結(jié)合血液COHb及時(shí)測(cè)定地結(jié)果可做出診斷?鑒別腦血管意外,腦震蕩,腦膜炎,糖尿病酮癥酸毒以及其它毒引起地昏迷急一氧化碳毒一二三四一氧化碳毒腦病雙側(cè)基底節(jié)T二WI高信號(hào)急一氧化碳毒治療?糾正缺氧?防治腦水腫?治療感染與控制高熱?促腦細(xì)胞代謝?防治并發(fā)癥與后發(fā)癥一氧化碳毒遲發(fā)型腦病發(fā)病機(jī)制?血管因素（微栓）?自身免疫學(xué)說?自由基學(xué)說一氧化碳毒遲發(fā)型腦病臨床表現(xiàn)?假愈期:一般為二～三周,少數(shù)患者可短到一～二天,長達(dá)二～三個(gè)月?突然發(fā)生以癡呆,精神癥狀與錐體外系為主地癥狀?更易發(fā)生在老年與一氧化碳暴露超過一二-四八h患者一氧化碳毒遲發(fā)型腦病輔助檢查?血清酶視假愈期長短?顱腦CT:與急一氧化碳毒地腦CT相似。半球白質(zhì)密度彌漫降低,基底節(jié)區(qū)低密度或局灶低密度改變?顱腦MRI:白質(zhì)病變?yōu)橹?腦MRIT二WI呈高信號(hào)或稍高信號(hào),T一WI一般無異常信號(hào)或稍高信號(hào),FLAIR可表現(xiàn)稍高信號(hào),DWI可呈稍高或高信?腦電圖:假愈期腦電圖可以表現(xiàn)α波減少,慢波增多或正常腦電圖一氧化碳毒遲發(fā)型腦病一一氧化碳毒遲發(fā)型腦病白質(zhì)病變?nèi)囊谎趸级具t發(fā)型腦病?診斷:明確急一氧化碳毒病史,有明確地假愈期,以癡呆,精神癥狀,震顫麻痹為主地典型臨床表現(xiàn),顱腦影像顯示腦白質(zhì)密度病變,腦萎縮診斷?鑒別:血管癡呆,帕金森綜合征,繼發(fā)白質(zhì)腦病一氧化碳毒遲發(fā)型腦病治療?高壓氧治療?改善腦血液循環(huán)?促腦細(xì)胞代謝?對(duì)癥支持治療四,放射損傷（radiationdamage）概念?電離輻射作用于體產(chǎn)生地?fù)p傷?影響神經(jīng)系統(tǒng)者稱為神經(jīng)系統(tǒng)放射病,樞神經(jīng)受到大劑量照射后功能與結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重?fù)p傷,引起腦型放射病發(fā)病機(jī)制放射線對(duì)神經(jīng)組織地直接作用所致。電離輻射地能量能夠使組織細(xì)胞內(nèi)核酸,酶等有機(jī)化合物分子發(fā)生電離,激發(fā)與導(dǎo)致化學(xué)鍵斷裂,引起分子變,結(jié)構(gòu)破壞臨床表現(xiàn)?急放射損傷?短時(shí)間內(nèi)（數(shù)秒至數(shù)日）遭受大劑量放射后?大腦,胃腸道與造血系統(tǒng)三方面地癥狀?慢放射損傷?放射腦病?放射