骨科晉升副（主）任醫(yī)師職稱膝內(nèi)側(cè)副韌帶三角矢量重建術(shù)后股骨隧道異位骨化病例分析專題報(bào)告

骨科晉升副（主）任醫(yī)師職稱膝內(nèi)側(cè)副韌帶三角矢量重建術(shù)后股骨隧道異位骨化病例分析專題報(bào)告膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷是臨床常見的運(yùn)動(dòng)損傷類型。但對(duì)于嚴(yán)重外翻暴力導(dǎo)致的MCL斷裂，膝關(guān)節(jié)往往還伴有后內(nèi)側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)（PMC）的損傷，因此膝關(guān)節(jié)除了外翻不穩(wěn)定外，還伴隨外旋不穩(wěn)定。臨床上對(duì)于III度MCL損傷已達(dá)成手術(shù)修復(fù)或重建的共識(shí)。然而目前，只有三角矢量重建MCL被證實(shí)能夠有效的在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的同時(shí)恢復(fù)外旋穩(wěn)定性。異位骨化（HO）是一種繼發(fā)于髖、肘和肩關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷后或手術(shù)后的并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)的HO會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)僵直。由于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷和重建之后發(fā)生HO的概率較低，對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后發(fā)生HO的報(bào)道亦不多見。本科現(xiàn)診治1例三角矢量重建MCL后股骨隧道內(nèi)口發(fā)生HO患者，HO程度較重，現(xiàn)報(bào)告如下。一般資料患者，女性，30歲，因“外傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限6d”于2014年6月20日入院?；颊?d前車禍致左膝受傷，后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，無活動(dòng)性出血及反常運(yùn)動(dòng)，遂來本院就診行左膝X線片檢查：左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常（圖1a）。MRI檢查：考慮前交叉韌帶損傷？?jī)?nèi)側(cè)副韌帶損傷。患者既往存在“煙霧病”病史數(shù)年，口服“甲鈷胺片，銀杏葉提取物，氯吡格雷”治療，病情平穩(wěn)。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，脊柱生理彎曲正常存在，棘突無明顯畸形及叩擊痛，雙上肢及右下肢未見明顯異常。左膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫皮色正常，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，研髕試驗(yàn)陰性，麥?zhǔn)险饕蛱弁礄z查不滿意，前抽屜試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，外側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸0°?90°屈，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯摩擦感。雙側(cè)股四頭肌力5級(jí)。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)清晰，足趾活動(dòng)自如。手術(shù)治療待完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，于2014年6月24日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左膝關(guān)節(jié)鏡下診治及內(nèi)側(cè)副韌帶三角矢量重建術(shù)”。患者仰臥位，常規(guī)消毒后鋪無菌油布及無菌單。左下肢趨血后止血帶充氣260mmHg（1mmHg=0.13kPa），左膝髕外下、內(nèi)下兩個(gè)工作孔，探查見前、后叉韌帶，內(nèi)、外側(cè)半月板無明顯損傷。取左膝內(nèi)側(cè)縱形切口，探查見脛骨側(cè)MCL淺層撕裂，于脛骨內(nèi)側(cè)髁制作矢狀位直徑5mm骨隧道一條，于股骨內(nèi)側(cè)髁制作直徑7mm冠狀位骨隧道一條，取深凍異體肌腱一條，復(fù)溫后穿入上述脛骨隧道，其兩末端導(dǎo)入股骨隧道，收緊后以直徑7mm生物界面螺釘行擠壓固定，測(cè)試滿意。帶線錨釘固定縫合可修復(fù)損傷韌帶。生理鹽水沖洗，清點(diǎn)器械敷料無誤，逐層縫合關(guān)閉切口，以支具外固定患肢于伸膝位。術(shù)程順利，歷時(shí)2.0h，連續(xù)使用止血帶60min。麻醉滿意，術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，安返病房時(shí)血壓127/70mmHg，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。術(shù)后常規(guī)給予抗生素24h，據(jù)傷口情況、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白及D-Dimer指導(dǎo)用藥，傷口愈合良好后2周拆線；下肢長(zhǎng)腿支具固定6周，支具固定期間加強(qiáng)患肢靜力收縮，拆除支具后加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練患者于2014年7月8日轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療。治療過程：蠟療、中頻松解左膝關(guān)節(jié)組織粘連；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)改善左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；功率自行車改善左膝協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。于2014年10月10日出院康復(fù)評(píng)定：自訴左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不適感，可觸及一凸起腫塊，無其他特殊不適。查體：神志清醒，心肺腹未及明顯異常?；贾[脹較前改善，輔料已經(jīng)去除，股骨內(nèi)髁處可觸及一不規(guī)則形骨性凸起。傷口愈合良好，縫線已拆，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，各足趾活動(dòng)及感覺功能良好。左膝主動(dòng)活動(dòng)范圍0°-0°-110°，膝關(guān)節(jié)周圍肌力較前改善。膝關(guān)節(jié)X線片示：左股骨內(nèi)髁及軟組織改變（圖1b）。術(shù)后復(fù)查患者于2016年4月1日復(fù)查，自述膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)嚴(yán)重疼痛感，伸屈活動(dòng)時(shí)疼痛癥狀嚴(yán)重且伴有憋脹感，屈膝位癥狀尤為明顯，自述可觸及一不規(guī)則形凸起。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫、皮色正常，左膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)髁處可觸及一骨性不規(guī)則凸起，不隨膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)而移位，浮髕試驗(yàn)陰性，研髕試驗(yàn)陰性，麥?zhǔn)险麝幮?，前抽屜試?yàn)可疑陽(yáng)性，后抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)陰性，外側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸0°?100°屈，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯摩擦感。雙側(cè)股四頭肌力5級(jí)，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)清晰，足趾活動(dòng)自如。行左膝關(guān)節(jié)CT檢查示股骨隧道及螺釘位置尚可（圖1c），股骨隧道內(nèi)口上方可見異位骨質(zhì)（圖1d）。行MRI檢查：T2加權(quán)像可見環(huán)形低信號(hào)帶（圖1e）。鑒于術(shù)中探查診斷為脛骨側(cè)MCL淺層撕裂，并結(jié)合術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線片比較，傷后10d時(shí)，未見MCL創(chuàng)傷后HO，故考慮本例患者股骨內(nèi)側(cè)隧道口處HO為術(shù)后發(fā)生。討論MCL損傷的治療選擇：MCL分為深層和淺層，與后斜韌帶、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等共同構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)復(fù)合體結(jié)構(gòu)。MCL淺層損傷常見于脛骨側(cè)，而深層損傷則常見于股骨側(cè)。強(qiáng)大的外翻、外旋暴力在損傷MCL的同時(shí)，往往伴隨有POL損傷。臨床上對(duì)于MCL的損傷分級(jí)一般采用Hughston分級(jí)（1983年）：損傷程度分度：Ⅰ度，部分纖維損傷，局部壓痛，但沒有關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅱ度，更多的纖維損傷，壓痛廣泛，但是沒有不穩(wěn)；Ⅲ度，韌帶完全斷裂，并伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅰ度、Ⅱ度往往可以通過保守治療獲得良好的治療效果，而Ⅲ度損傷需要通過手術(shù)治療來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Fanelli和Harris（2007年）提出了新的MCL損傷分級(jí)，將膝關(guān)節(jié)的軸位旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性考量其中。然而MCL損傷手術(shù)治療經(jīng)歷了由最早的原位手術(shù)修復(fù)到Bosworth（1952年）提出的半腱肌轉(zhuǎn)位法，再到Borden（2002年）提出的平行韌帶重建術(shù)，卻都沒有恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。直到Dong等人提出三角矢量重建MCL，且已證明能夠有效的同時(shí)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性、前向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。三角矢量重建MCL后異位骨化：HO指在機(jī)體骨骼系統(tǒng)以外形成的新生骨的現(xiàn)象。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)是HO最常見的部位，多繼發(fā)于多發(fā)韌帶損傷，主要位于MCL處，可能與軟組織止點(diǎn)損傷硬化、MCL止點(diǎn)撕脫骨折后骨膜下增生相關(guān)。而韌帶重建后早期繼發(fā)出現(xiàn)HO的報(bào)道并不多見，這可能緣由臨床上無法斷定其與MCL損傷后出現(xiàn)的HO之間的時(shí)間順序。本例患者損傷發(fā)生于脛骨側(cè)MCL淺層，異位骨質(zhì)出現(xiàn)于股骨內(nèi)側(cè)隧道口處，故考慮為術(shù)后HO。沒有任何文獻(xiàn)能夠解釋術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間后HO引起的疼痛或壓痛。本例患者術(shù)后一年半復(fù)查，可見左膝股骨內(nèi)側(cè)髁隧道口處異位骨質(zhì)，考慮術(shù)后移植物擠壓螺釘固定處隨膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)摩擦引起炎癥刺激，進(jìn)而出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間疼痛癥狀，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量。由于膝關(guān)節(jié)功能未受其影響，故建議先行物理治療及非甾體抗炎藥物治療并持續(xù)觀察；如后期疼痛持續(xù)加重，或造成功能障礙，則進(jìn)一步治療。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中股骨側(cè)移植物擠壓固定后，隨伸屈活動(dòng)移植物移行經(jīng)