中職《護(hù)理學(xué)導(dǎo)論》課件第5章-護(hù)理程序

第五章護(hù)理程序課程內(nèi)容第一節(jié)護(hù)理程序的概念第二節(jié)護(hù)理程序的步驟第三節(jié)護(hù)理病案第一節(jié)護(hù)理程序的概念一、概念1、程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)2、護(hù)理程序護(hù)理程序(nursingprocess)：

是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。是護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。

以理論為基礎(chǔ)個(gè)體化和創(chuàng)造性計(jì)劃性和次序性目標(biāo)性和反饋性持續(xù)性和循環(huán)性合作性和廣泛性

護(hù)理程序的特點(diǎn)第二節(jié)護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估assessment護(hù)理診斷nursingdiagnosis護(hù)理計(jì)劃planning實(shí)施implementation評(píng)價(jià)evaluation定義:系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄資料的過程目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問題一、護(hù)理評(píng)估（一）收集資料1、目的：

-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

-為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)

-為護(hù)理評(píng)估提供依據(jù)

-為護(hù)理科研積累資料2、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)（一）收集資料3、資料的種類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。（一）收集資料

我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛。……請(qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況護(hù)理體檢心理狀況社會(huì)狀況（一）收集資料5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談護(hù)理評(píng)估查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)（一）收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護(hù)士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味

正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。例如入院后的采集病史。

非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。

（二）整理分析資料1.分類按馬斯洛Maslow的需要層次論分類按人類反應(yīng)型態(tài)分類按MajoryGordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類請(qǐng)判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人需要層次理論分類9種

交換溝通關(guān)系賦予價(jià)值選擇移動(dòng)感知認(rèn)識(shí)感覺/情感人類反應(yīng)型態(tài)分類MajoryGorden的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類

健康感知—健康管理型態(tài)營養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認(rèn)識(shí)—感知型態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值—信念型態(tài)2.復(fù)查核實(shí)是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料如患者說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料（二）整理分析資料3.篩選保證資料的效用、突出重點(diǎn)。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關(guān)或有價(jià)值，因此應(yīng)對(duì)所收集的全部資料加以選擇，剔除對(duì)患者健康無意義或無關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。（二）整理分析資料4.分析1．找出異常

2．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素（二）整理分析資料從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護(hù)合作性問題二、護(hù)理診斷（一）護(hù)理診斷的定義

是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。（二）護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別

。1.便秘定義：個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。2.感知性便秘:是指?jìng)€(gè)體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結(jié)腸性便秘:是指?jìng)€(gè)體處于因食物殘?jiān)ㄟ^停止以致其排泄形態(tài)以干,硬為特征的狀態(tài).診斷依據(jù)是反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征。1、主要依據(jù)：做出一個(gè)護(hù)理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具2、次要依據(jù)：對(duì)做出一個(gè)護(hù)理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時(shí)都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備)相關(guān)因素促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。

eg：睡眠形態(tài)的紊亂相關(guān)因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素（三）護(hù)理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E）eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效[名稱]

體溫過高[定義]

個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3、情境因素劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：（四）書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷●一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識(shí)缺乏”的陳述知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)●應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛（五）護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialcomplication)

eg:潛在并發(fā)癥:過敏性休克

合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。

表4-1護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別

項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關(guān)PC(potentialcomplication)

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期不需要確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍效果的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)能單獨(dú)解決的問題

護(hù)理措施減輕、消除、預(yù)防預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進(jìn)健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息護(hù)理診斷醫(yī)療診斷描述個(gè)人對(duì)疾病的狀態(tài)、進(jìn)程的反應(yīng)中心是人隨病人的反應(yīng)變化而變化適用于個(gè)人或團(tuán)體描述一特殊的疾病進(jìn)程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個(gè)體的疾?。┳o(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別三、護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃：是依據(jù)確定的護(hù)理診斷制定護(hù)理計(jì)劃的過程，即具體決策過程，是對(duì)患者實(shí)施護(hù)理的行動(dòng)指南。（一）排列護(hù)理診斷的順序首優(yōu)問題：威脅生命的問題中優(yōu)問題：威脅健康的問題次優(yōu)問題：與此次發(fā)病沒有直接聯(lián)系的問題排序原則優(yōu)先排列對(duì)生命有威脅的、需立即解決的問題按馬洛斯的需要層次理論進(jìn)行排列在與治療、護(hù)理原則無沖突的情況下，患者主觀上迫切需要解決的問題，可優(yōu)先排列現(xiàn)存問題優(yōu)先排列（二）設(shè)定預(yù)期目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)是針對(duì)護(hù)理診斷提出的，護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理后，期望能夠達(dá)到的健康狀態(tài)及行為改變，即最理想的護(hù)理效果分類：短期目標(biāo)、長期目標(biāo)目標(biāo)的陳訴方式主語：護(hù)理對(duì)象或他的一部分謂語：護(hù)理對(duì)象將要完成的并能觀察到的護(hù)理行為行為標(biāo)準(zhǔn)：行為所要達(dá)到的成都時(shí)間狀語：行為動(dòng)作的時(shí)間限定條件狀語：行為動(dòng)作完成所具備的條件狀況例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)（三）制定護(hù)理措施護(hù)理措施：護(hù)士協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的具體方法與手段，規(guī)定了解決健康問題的護(hù)理活動(dòng)方式與步驟。分類：獨(dú)立性護(hù)理措施、協(xié)作性護(hù)理措施、依賴性護(hù)理措施1.針對(duì)性:

護(hù)理措施只能針對(duì)一個(gè)目標(biāo),一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可通過幾項(xiàng)護(hù)理措施來實(shí)現(xiàn).2.可行性:

具體明確可行,結(jié)合病人的身心狀態(tài),護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療科學(xué)依據(jù)設(shè)備情況來制定.3.安全性:

保證病人安全,使病人樂于接受4.合作性:

有些措施需要與其他醫(yī)務(wù)人員及病人協(xié)商取得合作5.差異性:

針對(duì)不同的護(hù)理對(duì)象,護(hù)理措施應(yīng)因人而異6.科學(xué)性:

應(yīng)有科學(xué)依據(jù)制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)（四）護(hù)理計(jì)劃成文護(hù)理計(jì)劃：將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施以一定格式進(jìn)行書面的表述，以作為護(hù)理行為的指南和護(hù)理干預(yù)效果的評(píng)價(jià)依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃根據(jù)病種不同制定出來的相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃根據(jù)具體護(hù)理對(duì)象的具體情況制定的護(hù)理計(jì)劃四、護(hù)理實(shí)施實(shí)施方法直接提供護(hù)理與他人合作提供護(hù)理教育病人和家屬參與護(hù)理實(shí)施過程實(shí)施前的準(zhǔn)備：WHAT?WHO?WHEN?WHERE?實(shí)施實(shí)施后的記錄實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)實(shí)施應(yīng)有學(xué)理依據(jù)全面考慮個(gè)人需要措施必須安全應(yīng)明白執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)于有疑義的應(yīng)澄清應(yīng)鼓勵(lì)病人積極參與把病情觀察和收集資料貫穿全過程評(píng)價(jià)何時(shí)進(jìn)行？連續(xù)評(píng)價(jià)定期評(píng)價(jià)終末評(píng)價(jià)五、評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的步驟（一）收集資料（二）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)(三）重審護(hù)理計(jì)劃1．停止2．修訂3．刪除4．增加如果目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該探尋導(dǎo)致的原因。

1．所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面。

2．分析護(hù)理診斷是否正確。

3．制定目標(biāo)是否正確。

4．分析護(hù)理措施的設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)。

5．執(zhí)行是否有效。

6．病人是否配合。

評(píng)價(jià)收集資料資料分類分析資料診斷名稱診斷依據(jù)相關(guān)因素診斷分類注意要點(diǎn)診斷排序確定目標(biāo)制定措施書寫記錄準(zhǔn)備執(zhí)行記錄

評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施護(hù)理程序五步之間的關(guān)系

評(píng)估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)劃排列優(yōu)先順序