護理技術(shù)操作規(guī)范

-0-護理技術(shù)操作規(guī)范護理技術(shù)操作規(guī)范文件編號：HL-CZ2014版本：第四版編制：護理部審核：湯彩英2014年11月編制2014年12月執(zhí)行2016年06月修訂目錄第一節(jié)基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范一、整理床單位 -1-二、面部清潔 -4-三、梳頭 -6-四、足部清潔 -8-五、協(xié)助患者進食（或水） -12-六、協(xié)助患者翻身及有效咳痰 -16-七、協(xié)助患者床上移動 -19-八、褥瘡的預(yù)防及護理 -21-九、失禁的護理 -25-十、床上使用便器 -28-十一、留置尿管的護理 -31-十二、溫水擦浴 -35-十三、協(xié)助患者更衣 -38-十四、床上洗頭 -41-十五、指（趾）甲的護理 -44-十六、臥床患者更換床單位 -46-十七、背部護理 -49-十八、護理服務(wù)禮儀規(guī)范 -51-十九、安全管理護理規(guī)范 -52-第二節(jié)常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范一、患者入院護理 -52-二、患者出院護理 -54-三、患者轉(zhuǎn)入護理 -56-四、患者轉(zhuǎn)出護理 -56-五、特殊檢查護理 -57-六、術(shù)前護理 -57-七、術(shù)中護理 -58-八、術(shù)后護理 -58-九、生命體征監(jiān)測技術(shù) -59-十、導(dǎo)尿技術(shù) -63-十一、氧氣吸入技術(shù) -67-十二、快速血糖監(jiān)測 -71-十三、口服給藥技術(shù) -74-十四、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù) -76-十五、靜脈留置針技術(shù) -80-十六、靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù) -83-十七、靜脈注射技術(shù) -87-十八、肌內(nèi)注射技術(shù) -91-十九、皮內(nèi)注射技術(shù) -95-二十、皮下注射技術(shù) -101-二十一、物理降溫技術(shù) -104-二十二、經(jīng)鼻或口腔吸痰技術(shù) -106-二十三、床旁便攜式監(jiān)護儀操作技術(shù) -110-二十四、膀胱沖洗技術(shù) -113-二十五、無菌技術(shù) -116-二十六、穿脫隔離衣技術(shù) -120-二十七、心肺復(fù)蘇技術(shù) -122-第三節(jié)眼科急診救護操作規(guī)范一、眼瞼皮膚裂傷的急救處理 -126-二、眼瞼皮膚淺層爆炸傷的急救處理 -129-三、淚小管斷裂傷的急救處理 -130-四、酸燒傷的急救處理 -132-五、堿燒傷的急救處理 -134-六、外傷性前房出血的急救處理 -136-七、球后注射引發(fā)球后出血的急救處理 -136-八、閉角型青光眼急性發(fā)作的急救處理 -138-九、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的急救處理 -140-十、電光性眼炎的急救處理 -141-十一、眼球穿通傷的急救處理 -143-第四節(jié)眼科?？萍夹g(shù)操作規(guī)范一、滴眼藥技術(shù) -145-二、涂眼藥膏技術(shù) -147-三、淚道沖洗技術(shù)（成人淚道沖洗技術(shù)） -149-四、淚道沖洗技術(shù)（嬰幼兒淚道沖洗術(shù)） -151-五、結(jié)膜囊沖洗技術(shù) -153-六、結(jié)膜結(jié)石剔除技術(shù) -155-七、眼球表面異物取出技術(shù)（結(jié)膜異物取出技術(shù)） -157-八、眼部遮蓋及繃帶包扎技術(shù)（眼墊遮蓋技術(shù)） -159-九、瞼板腺按摩技術(shù) -161-十、眼瞼皮膚縫線拆除技術(shù) -163-十一、眼部球結(jié)膜下注射技術(shù) -165-十二、顳淺動脈旁皮下注射技術(shù) -167-十三、視力檢查操作規(guī)范（遠視力檢查） -169-十四、視力檢查操作規(guī)范（近視力檢查） -171-十五、Schirmer淚液試驗檢查操作規(guī)范 -173-第一節(jié)基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范一、整理床單位整理床單位規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)保持床單位清潔，增進患者舒適。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識、活動和合作能力，有無引流管、傷口，有無大、小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護患者隱私。護士協(xié)助活動不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。操作過程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷?，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。操作后對躁動、易發(fā)生墜床的患者拉好床檔或采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。按操作規(guī)程更換污染的床單位?；颊呋蚣覍倌軌蛑獣宰o士告知的事項，對服務(wù)滿意。床單位整潔，患者臥位舒適，符合病情要求。操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確，患者安全。 整理床單位操作流程流程名稱：整理床單位操作考核流程護士溝通整理解釋觀察整理床鋪解釋評估操作準(zhǔn)備整理解釋觀察整理床鋪解釋評估操作準(zhǔn)備移回床頭桌、椅，檢查病床單元，保持清潔。向患者做好解釋。備好物品的治療車推至床旁，移開床頭桌距床20CM，移床旁椅至床尾距床15CM移回床頭桌、椅，檢查病床單元，保持清潔。向患者做好解釋。備好物品的治療車推至床旁，移開床頭桌距床20CM，移床旁椅至床尾距床15CM。翻床墊與床頭對齊，鋪棉褥。鋪大單，先展床頭、后展床尾，中縫對齊。床角鋪直角或斜角，拉緊邊緣。同法鋪對側(cè)。被套正面向外，平鋪床上，開口朝床尾，開口打開1/3，將“S”型棉胎放入被套，兩邊打開和被套平齊，邊緣內(nèi)折成被筒與床沿平齊。枕套反面向外，抓住枕芯兩角，翻轉(zhuǎn)枕套，置于床頭，四角充實，壓在被上，開口背門。檢查病床是否符合安全、舒適要求。檢查被褥是否符合安全、舒適、季節(jié)的要求。確認病室內(nèi)無其他病人治療、進餐等。儀表端莊、服裝整潔。洗手、戴口罩。備齊用物，大單、被套、棉被、棉褥疊法正確，順序放置妥當(dāng)。×床×床××，您的床單位已經(jīng)更換好了，請您放松、休息，謝謝配合?！链病痢?，您好，您的床單位需要更換了，請您配合。（三）流程說明1.儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩。2.用物準(zhǔn)備齊全。3.大單中縫對齊，四角平整，緊扎。4.被頭充實，被蓋平整、兩邊內(nèi)折對稱，與床邊平齊。5.枕頭平整充實，開口背門。6.操作流暢，符合人體力學(xué)原理，應(yīng)用節(jié)力原則。7.病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。8.病室及病人床單位環(huán)境整潔、美觀，患者舒適。整理床單位操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)整理床單位操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD著裝準(zhǔn)備8分44儀表端莊，服裝整潔。洗手，戴口罩。44332211評估12分444檢查床、被褥是否安全、舒適、清潔。了解患者病情、合作能力，選擇合適的鋪床方法。做好同病室患者的溝通工作。444333222111用物準(zhǔn)備10分432備齊用物。大單、被套、棉被、棉褥疊法正確。按順序放置妥當(dāng)。433322211100移桌椅翻床墊10分2233移開床旁桌，距床頭20cm移床旁椅至床尾，距床正中約15cm翻轉(zhuǎn)床墊，床墊與床頭對齊。鋪棉褥于床墊上，先展床頭后展床尾，并對齊。2233112200110000鋪大單20分24545大單放置正確（正反面、中線位置）。中線正（偏斜＜3cm為Ｂ，＞4cm為Ｄ）。床頭、床尾包緊。床角整齊，美觀。外觀平整、緊、美觀。24545124340122200111套被套：“S”形式20分433334棉被套法正確，內(nèi)外無皺褶。被頭端無虛邊（空＞3cm為D）；被頭距床頭適宜（15cm）。被筒對稱，中線正。被筒兩側(cè)齊床沿。被尾整齊。外觀平整，美觀。433334322223211112100001套枕套10分334兩角充實，中線正，外觀美。置于床頭，壓在被上。枕頭開口背門放置。334223112001整理5分5移回床旁桌、椅，檢查病床單元，保持清潔。5421整體印象5分5操作時間＜5min,每超過30s扣1分無掀抖、重復(fù)和床單落地的動作。操作動作輕巧、準(zhǔn)確、節(jié)力、環(huán)境整潔。221110000000總分100二、面部清潔面部清潔規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)去除面部皮膚污垢，保持皮膚清潔，使患者舒適。觀察和了解患者的一般情況，滿足其身心需要。遵循節(jié)力、安全的原則。告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇實施面部清潔的時間。按需要準(zhǔn)備用物。協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。尊重患者的個人習(xí)慣，必要時涂潤膚乳。保持床單位清潔，干燥。患者或家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意?；颊呙娌壳鍧崳杏X舒適。患者出現(xiàn)異常情況，護士處理及時。

（二）面部清潔操作流程流程名稱：面部清潔操作考核流程護士溝通整理解釋記錄洗臉解釋評估操作準(zhǔn)備整理解釋記錄洗臉解釋評估操作準(zhǔn)備撤下治療巾。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物向患者交代注意事項，評估患者一般情況及護理后的效果。為患者鋪治療巾于枕頭上。將微濕的小毛巾包于右手上，左手扶托患者頭頂部，先擦眼，由內(nèi)眥向外眥擦拭，后擦拭一側(cè)額部、頰部、鼻翼、人中、耳后、下頜，直至頸部。同法擦另一側(cè)。備齊用物至患者床旁，向患者及家屬解釋。關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫。評估面部情況。撤下治療巾。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物向患者交代注意事項，評估患者一般情況及護理后的效果。為患者鋪治療巾于枕頭上。將微濕的小毛巾包于右手上，左手扶托患者頭頂部，先擦眼，由內(nèi)眥向外眥擦拭，后擦拭一側(cè)額部、頰部、鼻翼、人中、耳后、下頜，直至頸部。同法擦另一側(cè)。備齊用物至患者床旁，向患者及家屬解釋。關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫。評估面部情況。盆內(nèi)倒入熱水至2/3滿，測試水溫40—45℃按規(guī)定著裝，洗手戴口罩。用物準(zhǔn)備齊全。×床×××床××，臉已經(jīng)給您洗好了，請您放松。如果有何需要幫助的及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。×床××，現(xiàn)在要給您洗臉，我會輕一點，請您不要緊張。您覺得水溫合適嗎？這樣的體位舒適嗎？那我們開始了（幫助患者擺體位，注意保護隱私。（三）流程說明1.用物準(zhǔn)備：毛巾一條（可由患者自備），臉盆（可由患者自備），一次性治療巾，溫度計，水壺，護膚油（酌情）。2.注意保暖，防止患者受涼。3.注意洗凈耳后、耳廓等處。

（四）面部清潔操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)面部清潔操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD準(zhǔn)備10分334著裝符合要求，剪指甲、洗手、戴口罩。物品準(zhǔn)備齊全。環(huán)境整潔，溫度適宜。334223112001解釋評估10分555了解患者病情變化、生活習(xí)慣、自理能力及心理反應(yīng)。認真傾聽患者的需求和反應(yīng)。與患者溝通時語言規(guī)范，態(tài)度和藹。555444333111操作60分101010101010面部清潔方法得當(dāng)?；颊唧w位舒適。治療巾鋪于枕上。水溫適宜，一般40—45℃注意觀察患者病情變化。面部清潔徹底，耳后、耳廓處無污物殘留。101010101010888888555555222222整理10分343妥善清理用物，洗手。協(xié)助患者恢復(fù)舒適臥位。整理床單位。343232121010整體印象5分221動作輕柔，節(jié)力。時間不超過10分鐘。床單位整潔，患者清潔，舒適；患者無不適主訴。221110000000總分100三、梳頭（一）梳頭操作規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)維持頭發(fā)整齊清潔，增進美觀，促進舒適及維護自尊。去除頭皮屑和污物，防止頭發(fā)損傷，減少頭發(fā)異味，減少感染的機會。刺激局部的血液循環(huán)，促進頭發(fā)的代謝和健康。遵循節(jié)力、安全的原則。告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇梳頭的時間。按需要準(zhǔn)備用物。協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。尊重患者的個人習(xí)慣。保持床單位清潔、干燥?；颊撸ɑ蚣覍倌軌蛑獣宰o士告知的事項，對服務(wù)滿意。頭發(fā)整潔，感覺舒適。患者出現(xiàn)異常情況，護士處理及時。（二）梳頭操作流程流程名稱：梳頭操作考核流程護士溝通清理記錄整理解釋觀察選擇體位梳頭操作準(zhǔn)備清理記錄整理解釋觀察選擇體位梳頭操作準(zhǔn)備洗手。1．將脫落頭發(fā)置于紙袋中，撤下鋪巾。2．協(xié)助患者采取舒適臥位，整理床單位。1．將頭發(fā)從中間梳向兩邊，左手握住一股頭發(fā)，由發(fā)梢逐漸梳到發(fā)根。2．長發(fā)或遇有打結(jié)，可將頭發(fā)繞在食指上，慢慢梳理，如頭發(fā)已糾結(jié)成團，可用30%乙醇濕潤后再小心梳順；同法梳理另一側(cè)。3．根據(jù)患者需要編辮或扎成束。1．對臥床患者鋪巾于枕頭上，協(xié)助患者將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。2．對可坐起的患者，協(xié)助患者坐起，鋪墊巾于肩上。1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。洗手。1．將脫落頭發(fā)置于紙袋中，撤下鋪巾。2．協(xié)助患者采取舒適臥位，整理床單位。1．將頭發(fā)從中間梳向兩邊，左手握住一股頭發(fā)，由發(fā)梢逐漸梳到發(fā)根。2．長發(fā)或遇有打結(jié)，可將頭發(fā)繞在食指上，慢慢梳理，如頭發(fā)已糾結(jié)成團，可用30%乙醇濕潤后再小心梳順；同法梳理另一側(cè)。3．根據(jù)患者需要編辮或扎成束。1．對臥床患者鋪巾于枕頭上，協(xié)助患者將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。2．對可坐起的患者，協(xié)助患者坐起，鋪墊巾于肩上。1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2．用物準(zhǔn)備齊全至患者床旁。如果需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合?！链病痢寥绻枰獛椭埣皶r按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合?！链病痢?，頭發(fā)已經(jīng)給您梳好了?！链病痢?，現(xiàn)在要給您梳頭了，我會輕一點，請您不要緊張。這樣的體位舒適嗎？那我們開始了（幫助患者擺體位，注意保護隱私）。（三）流程說明1.用物準(zhǔn)備：梳子（可由患者自備）、發(fā)夾（可由患者自備）、一次性治療巾、紙袋、30%乙醇適量。2.梳頭過程中避免強行梳拉，造成患者疼痛。

（四）梳頭操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)梳頭操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD準(zhǔn)備10分334著裝符合要求，剪指甲、洗手、戴口罩。物品準(zhǔn)備齊全。環(huán)境整潔、溫度適宜。334223112001解釋評估15分555了解患者病情變化、生活習(xí)慣、心理反應(yīng)。認真傾聽患者的需求和反應(yīng)。與患者溝通時語言規(guī)范，態(tài)度和藹。555444333111操作過程60分101010101010梳頭方法得當(dāng)?；颊唧w位舒適。鋪墊巾于患者枕上或放于肩部。注意觀察患者病情變化。梳頭過程中隨時詢問患者的感受。頭發(fā)整理美觀。101010101010888888555555222222整理10分343妥善清理用物，洗手。協(xié)助患者恢復(fù)舒適臥位。整理床單位。343232121010整體印象5分5動作輕柔，節(jié)力；一般不超過10min；床單位整潔，患者清潔、舒適；患者無不適主訴。5320總分100四、足部清潔足部清潔規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)保持患者足部清潔，增加舒適。去除足部污物，防止足部皮膚損傷，減少異味和感染的機會。刺激局部的血液循環(huán)，促進足部皮膚的代謝和健康。遵循節(jié)力，安全的原則。告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，水溫適宜。協(xié)助患者取舒適體位，若有不適告知護士。操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。尊重患者的個人習(xí)慣，必要時涂潤膚乳。保持床單位清潔、干燥。患者（或家屬）能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。足部清潔?；颊叱霈F(xiàn)異常情況時，護士處理及時。（二）足部清潔操作流程流程名稱：足部清潔操作考核流程護士溝通操作準(zhǔn)備整理解釋觀察清洗足部選擇體位解釋評估操作準(zhǔn)備整理解釋觀察清洗足部選擇體位解釋評估1．撤下橡皮單及墊巾。2．協(xié)助患者采取舒適臥位，整理床單位，清理用物向患者交代注意事項，評估患者一般情況及護理后的效果。3．洗手。1．浸泡同時輕輕按摩足部，注意各足趾間及踝部的清潔，同法洗另一側(cè)。2．用干毛巾擦拭，特別注意足趾間的清潔。3．用潤膚乳擦拭皮膚，防止過度干裂。4．用剪甲刀修剪趾甲，磨光邊緣。5．協(xié)助患者穿襪。襪子應(yīng)清潔、棉質(zhì)、吸汗、寬松合宜。1．對臥床患者鋪橡皮單及墊巾于足下，雙腿叉開支起，將一只足放于盆中。1．撤下橡皮單及墊巾。2．協(xié)助患者采取舒適臥位，整理床單位，清理用物向患者交代注意事項，評估患者一般情況及護理后的效果。3．洗手。1．浸泡同時輕輕按摩足部，注意各足趾間及踝部的清潔，同法洗另一側(cè)。2．用干毛巾擦拭，特別注意足趾間的清潔。3．用潤膚乳擦拭皮膚，防止過度干裂。4．用剪甲刀修剪趾甲，磨光邊緣。5．協(xié)助患者穿襪。襪子應(yīng)清潔、棉質(zhì)、吸汗、寬松合宜。1．對臥床患者鋪橡皮單及墊巾于足下，雙腿叉開支起，將一只足放于盆中。2．坐位患者，將雙足泡于盆中。1．備齊用物至患者床旁，向患者及家屬解釋。2．評估足部狀況。3．關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫。4．盆內(nèi)倒入熱水至2/3滿，測試水溫40～45℃1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2．用物準(zhǔn)備齊全?！链病痢?，足部清洗已經(jīng)給您做完了，請您放松。您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。×床××，足部清洗已經(jīng)給您做完了，請您放松。您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合?！链病痢?，現(xiàn)在要給您清洗足部，您覺得水溫合適嗎？這樣的體位舒適嗎？那我們開始了（幫助患者擺體位，注意保護患者隱私）。×床××，您好，為了保持您足部的清潔與健康，現(xiàn)在給您進行足部清洗?！痢粒堊龊脺?zhǔn)備。流程說明1.物品準(zhǔn)備：毛巾（可由患者自備）、洗腳盆（可由患者自備）、橡皮單及墊巾（適用于臥床患者）、潤膚乳（自備）、水溫計、剪甲刀。2.外出時不可穿拖鞋，以免受傷。3.每日換洗襪子，汗?jié)駮r應(yīng)更換。4.坐時雙腿勿交叉，襪口不宜過緊，以免壓迫血管，阻礙血液循環(huán)。5.足冷時可穿毛襪，切忌使用熱水袋或暖爐，以免燙傷。6.若有足部疾患盡快處理，以免引起細菌感染、潰爛。

（四）足部清潔操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)足部清潔操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD準(zhǔn)備10分334著裝符合要求，剪指甲、洗手、戴口罩。物品準(zhǔn)備齊全，放置合理。環(huán)境整潔、溫度適宜。334223112001解釋評估15分553了解患者病情、足部狀況及個人習(xí)慣，選擇適宜的清潔方法。認真傾聽患者的需要，觀察患者的反應(yīng)。與患者溝通語言規(guī)范、態(tài)度和藹。555444333111操作60分105105551010患者體位舒適。橡皮單、墊巾放置合理。足部護理方法得當(dāng)。水溫適宜，一般40—45℃足部清潔徹底（趾間清潔、足跟部）。必要時涂抹潤膚乳。修剪趾甲。注意觀察患者的病情變化。105105551010838333885252225520200022整理10分343妥善清理用物，洗手。協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位。整理床單位。343232121010整體印象5分221動作輕巧，節(jié)力。時間不超過15min；床單位整潔?；颊咔鍧崱⑹孢m；患者無不適主訴。221110000000總分100

五、協(xié)助患者進食（或水）協(xié)助患者進食（或水）操作規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助不能自理或部分自理的患者進食（或水），保證進食（或水）及安全。遵循安全的原則告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進食能力，有無偏癱、吞咽困難、低視力等。評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。協(xié)助患者進食過程中，護士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。操作過程中與患者溝通，給予飲食指導(dǎo)，如有治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導(dǎo)。進餐完畢，清潔并檢查口腔，及時清理用物及整理床單位，保持適當(dāng)體位。需要記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄患者的進食（或水）時間、種類、食物含水量等?；颊哌M食（或水）延遲時，護士進行交接班?；颊撸ɑ蚣覍伲┠軌蛑獣宰o士告知的事項，對服務(wù)滿意?；颊叱霈F(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

（二）協(xié)助患者進食（或水）操作流程流程名稱：協(xié)助患者進食（或水）操作考核流程護士溝通整理觀察記錄協(xié)助或幫助進食評估患者解釋查對操作準(zhǔn)備擺放體位整理觀察記錄協(xié)助或幫助進食評估患者解釋查對操作準(zhǔn)備擺放體位1．整理餐具和床單位，病情許可者進食后保持坐位30min。2．準(zhǔn)確記錄出入量，對進食情況進行交接班。1．食量、速度適宜。2．食勺盡量送到舌根部，喂湯時從唇邊送入。3．注意力集中，進食時不和患者交談。4．密切觀察病情變化。5．進食后漱口，清潔口腔。1．協(xié)助患者半坐位。2．臥床患者可抬高床頭30°1．整理餐具和床單位，病情許可者進食后保持坐位30min。2．準(zhǔn)確記錄出入量，對進食情況進行交接班。1．食量、速度適宜。2．食勺盡量送到舌根部，喂湯時從唇邊送入。3．注意力集中，進食時不和患者交談。4．密切觀察病情變化。5．進食后漱口，清潔口腔。1．協(xié)助患者半坐位。2．臥床患者可抬高床頭30°。3．平臥患者可協(xié)助患者側(cè)臥。1．評估患者的病情、飲食種類。飲食要個性化、溫度適宜，易于吞咽、咀嚼。2．液體出入量。3．評估進食能力，有無偏癱、吞咽困難、低視力等。1．查對床號、姓名。2．解釋并告知患者，了解需求（如廁、洗手等）。3．開窗通風(fēng)，環(huán)境清潔、整齊，氣氛輕松愉快。1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2．用物準(zhǔn)備齊全。3．按醫(yī)囑備飲食。臥位需符合患者病情需要，詢問患者是否覺得舒適。您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。同室患者最好同時就餐。×臥位需符合患者病情需要，詢問患者是否覺得舒適。您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。同室患者最好同時就餐?！链病痢?，您好，×餐時間到了，請做好準(zhǔn)備，現(xiàn)在可以開始嗎？

（三）流程說明1.物品準(zhǔn)備：湯勺（可由患者自備）、餐盒（可由患者自備）、水杯（可由患者自備）、紙巾等。2.偏癱患者進食時可坐直（坐不穩(wěn)時可使用靠背架）或頭稍前傾45°左右，這樣使在進食時食物由健側(cè)咽部進入食管或?qū)㈩^部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°，使健側(cè)咽部擴大便于食物進入。3.一般食團攝入每次以1湯匙大小為宜，放入食團后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次進入小食團后，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過咽部。4.協(xié)助患者進食過程中，可適當(dāng)給患者喝一口白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。5.臥床患者進食后不要立即翻身拍背，口咽檢查、吸痰等刺激惡心、嘔吐等反胃的操作，以防止因食物反流而造成誤吸。協(xié)助患者進食（或水）操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助患者進食（或水）操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD準(zhǔn)備6分33著裝符合要求，剪指甲、洗手、戴口罩。物品準(zhǔn)備齊全，放置合理。33221100解釋查對15分555嚴(yán)格查對醫(yī)囑和食物，食物符合患者的要求。查對床頭卡。解釋得當(dāng)，與患者溝通語言文明、態(tài)度好。555444333111就餐環(huán)境10分55環(huán)境清潔、整齊。就餐氛圍輕松、愉快。55443322患者準(zhǔn)備13分76正確評估患者病情及進食能力。患者體位舒適、正確。76443210協(xié)助或幫助進食（或水）35分6544655食物溫度適宜。進食速度適宜。每次進食量適宜。進水方法得當(dāng)。注意力集中，患者口內(nèi)有食物時不與患者交流。關(guān)心患者，詢問其反應(yīng)。進食結(jié)束要漱口，清潔口腔。6544655432244421112330000012整理10分244整理患者床單位。查對記錄符合要求。妥善清理用物，洗手。244133022011關(guān)鍵缺陷由于操作不當(dāng)引起患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐等不良反應(yīng)。-10-20-30-40整體印象6分33動作輕巧，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。愛心觀念強，患者舒適，操作人性化。33221100提問5分55432總分100

六、協(xié)助患者翻身及有效咳痰協(xié)助患者翻身及有效咳痰規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)1．協(xié)助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。2．對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。1．遵循節(jié)力、安全的原則。2．告知患者，做好準(zhǔn)備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。有活動性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。3．根據(jù)評估結(jié)果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。4．固定床腳剎車，妥善處置各種管路。5．翻身過程中注意患者的安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用床擋。煩躁的患者選用約束帶。6．翻身時，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進排痰。叩背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第10肋間隙、胸部從第6肋間隙開始向上叩擊至背部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。7．護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。8．翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。1．患者（或家屬）能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。2．臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。3．護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

（二）協(xié)助患者翻身及有效咳痰操作流程流程名稱：協(xié)助患者翻身及有效咳痰操作考核流程護士溝通1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2．用物準(zhǔn)備齊全。整理解釋記錄協(xié)助病人咳痰協(xié)助側(cè)臥解釋評估操作準(zhǔn)備1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2．用物準(zhǔn)備齊全。整理解釋記錄協(xié)助病人咳痰協(xié)助側(cè)臥解釋評估操作準(zhǔn)備1．解釋并告知患者，了解需求（如廁等）。2．評估患者的病情，聽診肺部呼吸音，確定痰液明顯區(qū)域。1．關(guān)閉門窗。2．移動枕頭至操作者側(cè)。3．患者雙上肢交叉放于胸前。4．將患者翻至臥側(cè)位。1．叩背部肺區(qū)。2．叩腋前線至腋后線之間的肺區(qū)。1．解釋并告知患者，了解需求（如廁等）。2．評估患者的病情，聽診肺部呼吸音，確定痰液明顯區(qū)域。1．關(guān)閉門窗。2．移動枕頭至操作者側(cè)。3．患者雙上肢交叉放于胸前。4．將患者翻至臥側(cè)位。1．叩背部肺區(qū)。2．叩腋前線至腋后線之間的肺區(qū)。3．聽診評估咳痰效果。1．整理床單位。2．告知患者下次翻身的時間，準(zhǔn)備記錄，特殊情況進行交接班。您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。請問您覺得好些了嗎？有沒有什么不適？保持這樣可以嗎？有沒有什么不適？×床××，您好，現(xiàn)在為您翻身，現(xiàn)在可以開始嗎？×床××，您好，現(xiàn)在為您翻身，現(xiàn)在可以開始嗎？保持這樣可以嗎？有沒有什么不適？您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。請問您覺得好些了嗎？有沒有什么不適？保持這樣可以嗎？有沒有什么不適？×床××，您好，現(xiàn)在為您翻身，現(xiàn)在可以開始嗎？×床××，您好，現(xiàn)在為您翻身，現(xiàn)在可以開始嗎？保持這樣可以嗎？有沒有什么不適？請問您覺得好些了嗎？有沒有什么不適？您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。（三）流程說明1.物品準(zhǔn)備：聽診器。2.翻身時靠近操作者側(cè)的患者下肢要移至對側(cè)肢體上，護士一手放在患者肩上，另一手放在患者臀下，將患者翻至側(cè)臥位。3.叩背原則：叩擊的手法應(yīng)該是將手指合攏成杯狀，依靠手腕的力量，均勻有節(jié)奏地叩擊。叩擊力度要適宜，不應(yīng)使患者產(chǎn)生疼痛。叩擊應(yīng)避開椎骨、肩胛骨及臟器部分（如腰部的腎）。4.除叩背排痰外，還可進行搖振排痰：雙手并攏大魚際放在腋中線第10肋間（或痰液較明顯的肺區(qū)），十指張開，緊貼皮膚，讓患者深吸一口氣，在呼氣時的同時以每分10～15次的頻率振動其胸壁，單側(cè)搖振4～5個周期。5.持續(xù)鼻飼患者操作前30min應(yīng)停止鼻飼，進餐患者翻身咳痰時間應(yīng)安排在餐前1～2h或餐后2h。6.咳痰前進行20min的霧化吸入后協(xié)助排痰。7.操作中密切觀察患者的意識和呼吸情況。8.排痰的有效評價指標(biāo)：痰量減少，每日＜25ml；病變部位呼吸音改善，無濕啰音；患者對治療反應(yīng)良好；血氧飽和度好轉(zhuǎn)；胸片改善。

（四）協(xié)助患者翻身及有效咳痰操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助患者翻身及有效咳痰操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD準(zhǔn)備6分331．著裝符合要求，剪指甲、洗手、戴口罩。2．物品準(zhǔn)備齊全，放置合理。33221100解釋評估10分55聽診肺部呼吸音。解釋得當(dāng)，與患者溝通語言文明、態(tài)度好。55443311協(xié)助翻身25分555551．操作者站位正確。2．移動枕頭。3．患者雙上肢交叉。4．患者下肢移動正確。5．操作者手法正確。55555444443333300000協(xié)助排痰34分666655叩擊的區(qū)域符合要求。叩擊力度適宜。叩擊頻率適宜。叩擊手法正確。關(guān)心患者，詢問其反應(yīng)。再次評估效果。666655444434222223000011整理10分343整理患者床單位。記錄符合要求。妥善清理用物，洗手。343232121010關(guān)鍵缺陷翻身咳痰時機選擇不當(dāng)。-10-20-30-40整體印象10分55動作輕巧，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。愛心觀念強，患者舒適，操作人性化。55332200提問5分55432總分100

七、協(xié)助患者床上移動協(xié)助患者床上移動規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助不能自行移動的患者床上移動，保持患者舒適。遵循節(jié)力、安全的原則。告知患者，做好準(zhǔn)備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重、有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。固定床腳剎車，妥善處置各種管路。注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理?；颊撸ɑ蚣覍伲┠軌蛑獣宰o士告知的事項，對服務(wù)滿意。臥位正確，管道通暢。護理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。（二）協(xié)助患者床上移動操作流程流程名稱：整理床單位操作考核流程護士溝通整理解釋記錄協(xié)助患者移動解釋評估操作準(zhǔn)備整理解釋記錄協(xié)助患者移動解釋評估操作準(zhǔn)備1．整理床單位。2．整理各種管道，準(zhǔn)確記錄，特殊情況進行交接班。1．妥善處理引流管。2．移動患者至需要體位。1．整理床單位。2．整理各種管道，準(zhǔn)確記錄，特殊情況進行交接班。1．妥善處理引流管。2．移動患者至需要體位。3．詢問患者反應(yīng)。4．查看皮膚情況。1．解釋并告知患者，了解需求（如廁等），評估患者病情及移動能力。2．評估患者身高、體重。3．評估患者引流管、傷口情況。4．了解患者意愿。按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。請問您覺得保持這樣可以嗎？有沒有什么不適？請問您需要怎樣移動？輕聲開關(guān)門，查看床頭卡。您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。請問您覺得保持這樣可以嗎？有沒有什么不適？請問您需要怎樣移動？輕聲開關(guān)門，查看床頭卡。×床××，您好，現(xiàn)在為您翻身，請做好準(zhǔn)備，現(xiàn)在可以開始嗎？（三）流程說明1.左右移動：患者腿屈曲，足放在床上，抬臀，并向一側(cè)移動。護士可在對側(cè)協(xié)助。然后患者將肩向同方向移動，最后將雙腿側(cè)移，使身體成直線。2.向床頭移動。3.患者坐于床上，先協(xié)助其把重心移到一側(cè)臀部，對側(cè)臀部抬起并前移。然后將重心轉(zhuǎn)移到前移的臀部，另一側(cè)臀部再抬起并前移。護士可站在其偏癱側(cè)，用手把住患側(cè)大腿外側(cè)根部，幫助患者轉(zhuǎn)移重心。應(yīng)用同樣的方法，可讓患者兩臀部交替后移。（四）協(xié)助患者床上移動操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助患者床上移動操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD準(zhǔn)備6分6著裝符合要求，剪指甲、洗手、戴口罩。6420解釋查對10分10解釋得當(dāng)，與患者溝通語言文明、態(tài)度好。10862評估患者20分5555評估病情，活動能力。評估身高、體重。評估引流管、傷口。評估患者意愿。5555444433330000協(xié)助翻身40分6666610操作者站位正確。移動枕頭?；颊唠p上肢交叉?；颊呦轮苿诱_。操作者手法正確。檢查患者的皮膚。6666610444448333336000003整理10分244整理患者的床單位。查對記錄符合要求。妥善清理用物，洗手。244133022011關(guān)鍵缺陷移動時皮膚受損。-10-20-30-40整體印象6分33動作輕巧，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。愛心觀念強，患者舒適，操作人性化。33221100提問8分88632總分100八、褥瘡的預(yù)防及護理（一）褥瘡的預(yù)防及護理規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防患者發(fā)生褥瘡；為有褥瘡的患者實施恰當(dāng)?shù)淖o理措施，促進褥瘡愈合。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。評估和確定患者發(fā)生褥瘡的危險程度，采取預(yù)防措施，如定時翻身，氣墊減壓等。對出現(xiàn)褥瘡的患者，評估褥瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生褥瘡的危險因素并告知患者（或家屬），進行褥瘡治療。在護理過程中，如褥瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫(yī)師溝通進行處理。與患者溝通，為患者提供心理支持及褥瘡護理的健康指導(dǎo)?；颊撸ɑ蚣覍伲┠軌蛑獣匀殳彽奈ｋU因素，對護理措施滿意。預(yù)防褥瘡的措施到位。促進褥瘡愈合。

（二）褥瘡的預(yù)防及護理操作流程流程名稱：褥瘡的預(yù)防及護理操作考核流程護士溝通預(yù)防整理觀察整理記錄治療護理解釋告知評估操作準(zhǔn)備預(yù)防整理觀察整理記錄治療護理解釋告知評估操作準(zhǔn)備1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩，戴手套。2．用物準(zhǔn)備齊全。1．評估患者發(fā)生褥瘡的危險程度，對有褥瘡風(fēng)險的患者采取預(yù)防措施。2．對出現(xiàn)褥瘡的患者，評估褥瘡的部位、面積、分期、有無感染等，評估褥瘡周圍皮膚，分析導(dǎo)致發(fā)生褥瘡的危險因素，積極進行褥瘡治療。1．查對床頭號、姓名。2．解釋并告知褥瘡預(yù)防、護理目的及配合要求。1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩，戴手套。2．用物準(zhǔn)備齊全。1．評估患者發(fā)生褥瘡的危險程度，對有褥瘡風(fēng)險的患者采取預(yù)防措施。2．對出現(xiàn)褥瘡的患者，評估褥瘡的部位、面積、分期、有無感染等，評估褥瘡周圍皮膚，分析導(dǎo)致發(fā)生褥瘡的危險因素，積極進行褥瘡治療。1．查對床頭號、姓名。2．解釋并告知褥瘡預(yù)防、護理目的及配合要求。3．告知患者（或家屬）導(dǎo)致發(fā)生褥瘡的危險因素。4．關(guān)上房門或拉上床邊布簾。1．檢查受壓部位皮膚狀況，并記錄。2．清潔皮膚，用溫水擦浴，保持皮膚干凈、干燥。3．協(xié)助患者更換體位，每1～2小時1次，并記錄。4．整理床單位，保持清潔、干燥、平整。5．根據(jù)病情采取氣墊減壓、骨、關(guān)節(jié)突出處墊軟枕或柔軟通氣的墊圈等。6．根據(jù)病情協(xié)助患者適當(dāng)活動。7．根據(jù)病情按摩受壓皮膚，用乳液輕柔按摩干燥皮膚。1．對出現(xiàn)褥瘡的患者，根據(jù)其分期、部位、面積、有無感染等，進行褥瘡治療護理。2．觀察褥瘡的進展情況，褥瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染特征時，及時與醫(yī)師溝通進行處理。1．觀察患者的主觀反應(yīng)，向患者交代注意事項。2．除去手套，處理污染用品，洗手。查對床頭牌，并簽名、記錄皮膚、褥瘡和治療情況。注意保暖、保護患者隱私。詢問患者體位是否舒適。您有什么需要幫助嗎？這樣可以嗎？請您放松。您好，由于病情需要，現(xiàn)在給您進行褥瘡預(yù)防護理和治療，請您配合。您有什么不適，請及時按呼叫器，我會隨時來看您，謝謝您的配合。注意保暖、保護患者隱私。詢問患者體位是否舒適。您有什么需要幫助嗎？這樣可以嗎？請您放松。您好，由于病情需要，現(xiàn)在給您進行褥瘡預(yù)防護理和治療，請您配合。您有什么不適，請及時按呼叫器，我會隨時來看您，謝謝您的配合。（三）流程說明褥瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死，也稱壓力性潰瘍。2007年美國國家褥瘡專家組將褥瘡定義為：褥瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、摩擦力或剪切力而導(dǎo)致皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突出。1.褥瘡的危險因素分為外源性因素、內(nèi)源性因素。內(nèi)源性因素包括移動能力受限、營養(yǎng)不良、有并發(fā)癥、衰老的皮膚。外源性因素包括壓力、剪切力、摩擦力和皮膚潮濕。2.褥瘡的好發(fā)部位褥瘡多發(fā)生在長期受壓的缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹的或肌層較薄的骨隆突處，最好發(fā)生于骶尾部，與臥位有密切的關(guān)系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。3.褥瘡的分期I期：淤血紅潤期。主要表現(xiàn)為受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對該部位的壓力30min后，皮膚顏色仍不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止褥瘡的發(fā)展。II期：炎性浸潤期。損傷延伸到皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，形成潮濕紅潤的創(chuàng)面，如不采取積極的措施，褥瘡繼續(xù)發(fā)展，此期患者感覺疼痛。III期：潰瘍期。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。前者較輕，為淺層組織感染、化膿。膿液流出后，形成潰瘍，患者感覺疼痛加重。后者嚴(yán)重，感染向周圍及深部擴展，?？傻诌_骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細菌及毒素浸入血液循環(huán)，還可造成膿毒血癥或敗血癥，危及患者的生命。4.褥瘡的預(yù)防評估和確定患者發(fā)生褥瘡的危險程度，包括危險因素、好發(fā)部位等，對褥瘡高危患者采取預(yù)防措施，關(guān)鍵是消除危險因素，改善機體營養(yǎng)狀況，避免局部組織長期受壓。5.褥瘡的護理褥瘡的治療、護理根據(jù)褥瘡的嚴(yán)重程度而有所差異，但有效地去除局部壓力，改善患者的全身狀況，褥瘡創(chuàng)面的局部治療是治療褥瘡的關(guān)鍵。（1）I期褥瘡（淤血紅潤期）：此期關(guān)鍵在于去除危險因素，避免褥瘡進展。主要措施為增加更換體位的次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪切力，可采用濕熱敷等物理措施促進循環(huán)。此時皮膚已經(jīng)受損，應(yīng)避免局部按摩，防止進一步損害。但可以在受損部位外周（褥瘡邊緣5cm之外）按摩，促進局部血液供應(yīng)。（2）II期褥瘡（炎性浸潤期）：此期重點是保護創(chuàng)面，預(yù)防感染。小水皰可用滑石粉包扎，促進吸收；大水泡消毒皮膚后用注射器抽出滲出液，外涂2%呋喃西林溶液，再用無菌紗布覆蓋包扎。已經(jīng)破潰露出創(chuàng)面的水皰，消毒創(chuàng)面和創(chuàng)周皮膚后用無菌敷料包扎。（3）III期褥瘡（潰瘍期）：此期護理原則為解除壓迫、控制感染、促進修復(fù)。首先要清潔創(chuàng)面、清除局部壞死組織，露出鮮肉芽，對創(chuàng)面要進行換藥和包扎。對于大面積褥瘡和久治不愈者，可以考慮手術(shù)治療，清除壞死組織，行皮瓣移植，促進愈合。目前各種局部作用藥物和各種包扎敷料以用于治療褥瘡。藥物有酶、抗菌藥、氧化劑等，選用何種藥物取決于潰瘍的深度。包扎敷料有透明敷料、水膠體輔料和水凝膠等，即可與局部作用藥物合用，也可單用。它們在褥瘡治療中的應(yīng)用已越來越廣泛。

（四）褥瘡的預(yù)防及護理操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)褥瘡的預(yù)防及護理操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD準(zhǔn)備10分334著裝符合要求，洗手、戴口罩、戴手套。2.物品準(zhǔn)備齊全，放置合理。3.環(huán)境整潔、符合要求。334223112001評估10分55評估患者發(fā)生褥瘡的危險程度。2.評估褥瘡的部位、面積、分期、有無感染。55443311解釋告知15分5551嚴(yán)格查對。2.解釋并告知褥瘡預(yù)防、護理目的及配合要求。3.告知患者（或家屬）導(dǎo)致發(fā)生褥瘡的危險因素。555444333222預(yù)防護理40分55555555檢查受壓部位皮膚狀況。2.皮膚清潔干燥。協(xié)助患者更換體位，體位舒適。整理床單位，床單位清潔、干燥、平整、無渣。5.護理用具使用恰當(dāng)、合理。6.根據(jù)病情協(xié)助患者適當(dāng)活動。7.根據(jù)病情按摩受壓皮膚。8.根據(jù)褥瘡分期、部位、面積、有無感染等，采取恰當(dāng)?shù)闹委熥o理措施。55555555444444443333333322222222整理10分3341.為患者提供褥瘡護理的健康指導(dǎo)。2.去除手套，妥善清理用物，洗手。3.記錄符合要求。334223112001整體印象10分334愛心觀念強，注意保暖。2.注意保護患者隱私。3.動作輕巧，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。334223112001提問5分55432總分100

九、失禁的護理失禁的護理規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)對失禁的患者進行護理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。評估患者的失禁情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。鼓勵并指導(dǎo)患者進行膀胱功能及盆骶肌的訓(xùn)練。保持床單位清潔、干燥。患者（或家屬）能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意?；颊咂つw清潔，感覺舒適。

（二）失禁的護理操作流程流程名稱：失禁的護理操作考核流程護士溝通操作準(zhǔn)備整理交待會陰擦洗準(zhǔn)備患者解釋評估操作準(zhǔn)備整理交待會陰擦洗準(zhǔn)備患者解釋評估1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2．用物準(zhǔn)備齊全。為患者換上干凈尿墊、紙尿褲，撤去浴巾及一次性尿墊，整理衣褲，掃床并整理床單位。觀察患者主觀反應(yīng)，向患者交代注意事項，指導(dǎo)患者進行提肛運動。清理用物，洗手，開窗通風(fēng)。1．將會陰擦洗盤放于患者兩腿之間，左手戴手套，右手持鑷子。（1）男患者：先擦洗陰莖背面，順序為中、左、右各用1個棉球擦洗；左手持紗布提起陰莖并后推包皮，充分暴露冠狀溝，夾取棉球自尿道口至龜頭螺旋向上到冠狀溝重復(fù)2次，自尿道口沿尿道外尿管螺旋向下至1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2．用物準(zhǔn)備齊全。為患者換上干凈尿墊、紙尿褲，撤去浴巾及一次性尿墊，整理衣褲，掃床并整理床單位。觀察患者主觀反應(yīng)，向患者交代注意事項，指導(dǎo)患者進行提肛運動。清理用物，洗手，開窗通風(fēng)。1．將會陰擦洗盤放于患者兩腿之間，左手戴手套，右手持鑷子。（1）男患者：先擦洗陰莖背面，順序為中、左、右各用1個棉球擦洗；左手持紗布提起陰莖并后推包皮，充分暴露冠狀溝，夾取棉球自尿道口至龜頭螺旋向上到冠狀溝重復(fù)2次，自尿道口沿尿道外尿管螺旋向下至5cm處重復(fù)2次；將陰莖提起，用棉球自龜頭向下擦洗至陰囊處，順序為中、左、右。（2）女患者：第1個棉球擦洗陰阜3下，第2個棉球擦洗左側(cè)大陰唇3下，第3個棉球擦洗右側(cè)大陰唇3下，紗布纏于左手拇指，示指分開大陰唇，第4個棉球擦洗尿道口，第5個棉球擦洗左側(cè)小陰唇，第6個棉球擦洗右側(cè)小陰唇，第7個棉球從尿道口擦洗至肛門部，第8、9個棉球擦洗沿尿道口外尿管螺旋向下至5㎝處，第10個棉球擦洗尿道口。2．用濕紙巾徹底清潔肛周，會陰部及肛周皮膚皺褶處可撲爽身粉保持干燥。3．清洗完畢后脫手套，用物放于彎盤內(nèi)，將彎盤撤至治療車下層。1．協(xié)助患者取仰臥位。2．協(xié)助患者脫其對側(cè)褲腿蓋于近側(cè)腿部，對側(cè)腿用被子遮蓋，胸腹部蓋浴巾，臀下墊一次性尿墊。3．觀察大、小便顏色、性狀及量，擦凈會陰部。1．?dāng)y用物至床旁。2．詢問、了解患者的身體狀況，評估患者失禁情況，根據(jù)具體情況決定相應(yīng)的措施。3．關(guān)門窗，必要時用屏風(fēng)遮擋?！啊链病痢?，您好，您的紙尿褲需要更換了，現(xiàn)需為您更換紙尿褲、清洗會陰及肛周。請您配合。“×床××，您好，您的紙尿褲需要更換了，現(xiàn)需為您更換紙尿褲、清洗會陰及肛周。請您配合?！痹u估患者身體狀況及大小便失禁情況。幫助患者擺體位，注意保暖和保護患者隱私?！斑@樣躺著您覺得舒適嗎？那我們開始了。我先給您清洗一下會陰部，您有不適請及時告訴我?！庇^察尿道口有無分泌物，紅腫等。擦洗過程中動作輕柔、注意保暖、觀察患者的反應(yīng)。告知患者進行膀胱功能及盆底肌訓(xùn)練的方法和重要性?！凹埬蜓澖o您換好了，您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我會隨時來看您，謝謝您的配合?！保ㄈ┝鞒陶f明1.用物準(zhǔn)備：浴巾、手套、會陰沖洗包（內(nèi)有治療碗、彎盤、卵圓鉗、紗布各1個、棉球12個）、一次性尿墊、紙尿褲。2.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。3.留置導(dǎo)尿者按留置導(dǎo)尿護理技術(shù)進行護理操作；男性患者采用尿套技術(shù)者，清潔會陰部皮膚，陰莖、龜頭包皮等處的尿液及污垢要清洗干凈，保持會陰皮膚清潔、干燥，預(yù)防皮膚濕疹的發(fā)生；女性患者采用尿墊者，及時更換尿布，并清潔會陰部和臀部皮膚，保持會陰部和肛周皮膚清潔干燥。若患者的排泄物有傳染性，應(yīng)消毒后再處理。4.對于大、小便失禁的患者，護士應(yīng)做好心理護理。失禁護理不是一個簡單的衛(wèi)生方面的問題，可影響患者的自我感覺、生活質(zhì)量，產(chǎn)生不同程度的負性情緒反應(yīng)。護士要鼓勵并指導(dǎo)患者進行膀胱功能和盆底肌的訓(xùn)練，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）失禁的護理操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)失禁的護理操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD操作準(zhǔn)備10分551．著裝符合要求，洗手、戴口罩。2．物品準(zhǔn)備齊全，放置合理。55443322解釋評估10分64評估患者。關(guān)門、關(guān)窗，遮擋患者。64432210準(zhǔn)備患者15分43531．臥位舒適。2．注意保暖。3．觀察排泄物性狀。4．解釋得當(dāng)，與患者溝通語言文明、態(tài)度好。4353324221311020會陰擦洗45分3455555553擦洗盤放置符合要求。擦洗棉球干濕適當(dāng)。擦洗順序正確。擦洗方法正確。擦洗動作輕柔。無菌棉球與污染棉球分開放置。關(guān)心患者，詢問其反應(yīng)。擦洗后會陰部清潔，無陳舊性分泌物。擦洗后尿管上無分泌物干痂。10．污物處理正確。3455555553234444444212333333310122222220整理交代20分54353更換紙尿褲方法正確。整理床單位，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。衣服夾帶、臥位舒適。觀察患者反應(yīng)，傾聽主訴，向患者交代注意事項。清理用物，洗手，開窗通風(fēng)。54353432423213121020總分100十、床上使用便器床上使用便器技術(shù)規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)便于臥床患者在床上使用排泄用具，養(yǎng)成排泄習(xí)慣，以維持其功能。便于臥床病人收集標(biāo)本。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。評估患者的生活自理能力和活動情況，幫助或協(xié)助患者使用便器，滿足其需求。準(zhǔn)備并檢查便器表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護患者隱私。護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。勿催促患者。便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時處理。正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥?；颊撸ɑ蚣覍伲┠軌蛑獣宰o士告知的事項，對服務(wù)滿意?；颊咂つw及床單位清潔，皮膚無擦傷。（二）床上使用便器操作流程流程名稱：床上使用便器操作考核流程護士溝通整理交待排泄完畢放置便器解釋評估操作準(zhǔn)備整理交待排泄完畢放置便器解釋評估操作準(zhǔn)備1．撤去一次性尿墊，協(xié)助患者穿褲子，掃床并整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。2．觀察排泄物的性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時留樣并報告醫(yī)生。3．傾倒排泄物，清洗便盆。4．清理用物，洗手，開窗通風(fēng)。5．向患者交代注意事項。11．撤去一次性尿墊，協(xié)助患者穿褲子，掃床并整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。2．觀察排泄物的性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時留樣并報告醫(yī)生。3．傾倒排泄物，清洗便盆。4．清理用物，洗手，開窗通風(fēng)。5．向患者交代注意事項。1．擦拭會陰及肛周皮膚。2．一手托患者腰部，協(xié)助其抬起臀部，另一手自患者臀下取出便盆。3．再次以濕巾清洗會陰及肛周，觀察骶尾部皮膚。1．協(xié)助患者取平臥位，臀下墊一次性尿墊。2．將被子反折至患者腰部以上，協(xié)助患者將褲子脫至膝蓋。3．協(xié)助患者屈膝，足跟抵床墊。4．一手托患者腰部，協(xié)助其抬起臀部，另一手放便盆與患者臀下，蓋好被子。1．?dāng)y用物至床旁。2．評估患者的生活自理能力及活動情況，滿足其需求。3．關(guān)門窗，必要時用屏風(fēng)遮擋。1．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2．用物準(zhǔn)備齊全，仔細檢查便器表面有無破損、裂痕等，外面清潔干燥。您的排泄物正常，您有什么需要幫助或需要，請及時按呼叫器，我會隨時來看您，謝謝您的配合。我將幫您取出便器，清潔會陰及肛周，您有不適請及時告訴我。便器已經(jīng)給您放好了，請您不要著急，放松有利于您順利排泄，排泄完請告訴我。您的排泄物正常，您有什么需要幫助或需要，請及時按呼叫器，我會隨時來看您，謝謝您的配合。我將幫您取出便器，清潔會陰及肛周，您有不適請及時告訴我。便器已經(jīng)給您放好了，請您不要著急，放松有利于您順利排泄，排泄完請告訴我。×床××，您好，我將給您放置便器，協(xié)助您排泄，在排泄過程中您若感覺不適，請及時告訴我。（三）流程說明對于臥床或有其他原因不能如廁的患者，及時給予床上使用便器，養(yǎng)成排泄習(xí)慣，以維持其功能，滿足其需要。1.物品準(zhǔn)備：一次性尿墊、便盆、濕巾。2.便盆需無破損，外面清潔干燥，冬天應(yīng)溫暖便盆或以衛(wèi)生紙墊于便盆座墊四周。每次使用后應(yīng)消毒。3.可能時協(xié)助患者從床上坐起排泄。4.患者排泄時不可催促。5.必要時保留不正常排泄物，以供醫(yī)生觀察。若患者的排泄物有傳染性，應(yīng)消毒后再傾倒。（四）床上使用便器操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)床上使用便器操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD操作準(zhǔn)備10分4331．著裝符合要求，洗手、戴口罩。2．物品準(zhǔn)備齊全，放置合理。3．便器符合要求。433322211100解釋評估10分64評估患者。關(guān)門、關(guān)窗，遮擋患者。64432210放置便器20分435531．臥位舒適。2．注意保暖。3．便器放置方法正確。4．便盆位置舒適，合理。5．解釋得當(dāng)，與患者溝通語言文明、態(tài)度好。43553324422133110220排泄完畢30分555555排泄過程中勿催促患者。初次擦拭會陰及肛周到位。取便器方法正確。徹底清潔會陰及肛周皮膚。認真觀察會陰、肛周及骶尾部皮膚。動作輕柔，關(guān)心患者。555555444444333333222222整理交代30分555555整理床單位，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。衣服平整，臥位舒適。觀察排泄物的性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時留樣并報告醫(yī)生。傾倒排泄物，清洗便器。觀察患者反應(yīng)，傾聽主訴，向患者交代注意事項。清理用物，洗手，開窗通風(fēng)。555555444444333333222222總分100

十一、留置尿管的護理留置尿管的護理規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)對留置尿管的患者進行護理，預(yù)防感染，增進患者舒適，促進功能鍛煉遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護患者隱私。對留置尿管的患者進行會陰護理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液，協(xié)助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓(xùn)練。根據(jù)患者病情，鼓勵患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護理。拔管后根據(jù)病情，鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時處理?；颊撸ɑ蚣覍伲┠軌蛑獣宰o士的告知事項，對服務(wù)滿意?；颊咴诹糁媚蚬芷陂g會陰部清潔，尿管通暢?；颊叱霈F(xiàn)異常情況時，護士及時處理。

（二）留置尿管的護理操作流程流程名稱：留置尿管的護理操作考核流程護士溝通準(zhǔn)備患者解釋評估操作準(zhǔn)備會陰擦洗更換尿袋整理交待準(zhǔn)備患者解釋評估操作準(zhǔn)備會陰擦洗更換尿袋整理交待1.撤去一次性尿墊，協(xié)助患者穿褲子，掃床并整理床單位。2.協(xié)助患者取舒適臥位，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。3.清理用物，洗手。1.常規(guī)消毒尿管與尿袋接口2遍，墊無菌紗布與連接處，更換新尿袋。2.妥善固定尿管及尿袋，保持尿管的通暢。1.擦洗盤放于患者兩腿之間，左手戴手套，右手持鑷子。⑴男患者：先擦洗陰莖背面，順序為中、左、右各用一個棉球擦洗：左手持紗布提起陰莖并后推包皮，充分暴露冠狀溝，夾取棉球自尿道口至龜頭螺旋向上到冠狀溝重復(fù)兩次，自尿道口沿尿道口外尿管螺旋向下至5CM1.撤去一次性尿墊，協(xié)助患者穿褲子，掃床并整理床單位。2.協(xié)助患者取舒適臥位，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。3.清理用物，洗手。1.常規(guī)消毒尿管與尿袋接口2遍，墊無菌紗布與連接處，更換新尿袋。2.妥善固定尿管及尿袋，保持尿管的通暢。1.擦洗盤放于患者兩腿之間，左手戴手套，右手持鑷子。⑴男患者：先擦洗陰莖背面，順序為中、左、右各用一個棉球擦洗：左手持紗布提起陰莖并后推包皮，充分暴露冠狀溝，夾取棉球自尿道口至龜頭螺旋向上到冠狀溝重復(fù)兩次，自尿道口沿尿道口外尿管螺旋向下至5CM處重復(fù)兩次：將陰莖提起，用棉球自龜頭向下擦洗至陰囊處，順序為中、左、右。⑵女患者：第一個棉球擦洗陰阜三下，第二個棉球擦洗左側(cè)大陰唇三下，第三個棉球擦洗右側(cè)大陰唇三下，紗布纏于左手拇指、示指分開大陰唇，第四個棉球擦洗尿道口，第五個棉球擦洗左側(cè)小陰唇，第六個棉球擦洗右側(cè)小陰唇，第七個棉球從尿道口擦洗至肛門部，第八個、第九個棉球擦洗沿尿道口外尿管螺旋向下至5厘米處，第十個棉球擦洗尿道口。2.完畢后脫手套，用物放于彎盤內(nèi)，將彎盤撤至治療車下層。1.環(huán)境準(zhǔn)備（關(guān)閉門窗、拉上隔簾），保護患者隱私。2.協(xié)助患者脫其對側(cè)褲腿蓋于近側(cè)腿部，對側(cè)腿用被子遮蓋，胸腹部蓋浴巾，臀下蓋一次性尿墊。1.查對床號、姓名。2.解釋并評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量、膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。1.按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。2.了解病情，掌握操作注意事項，用物準(zhǔn)備齊全。3.檢查物品失效期并兩人核對。告知患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w、尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液等健康宣教知識?！链病痢粮嬷颊邤z入適當(dāng)?shù)囊后w、尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液等健康宣教知識?！链病痢?，會陰擦洗和更換尿袋已經(jīng)結(jié)束了，您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看你，謝謝您的配合。×床××，您好，您留置尿管期間有不適？為了預(yù)防泌尿系感染現(xiàn)在給您會陰擦洗和更換尿袋，請做好準(zhǔn)備。這樣的體位可以嗎？那我們開始了。二人查對

（三）流程說明對留置導(dǎo)尿管患者，應(yīng)加強護理，積極預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。1.用物準(zhǔn)備：浴巾、手套、會陰沖洗包（內(nèi)有治療碗、碗盤、卵圓鉗各一個，紗布一塊，棉球12個）、一次性尿墊、尿袋。2.向患者及其親屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和護理方法，使其認識到預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性。3.保持導(dǎo)尿管引流通暢，避免受壓、扭曲、堵塞。4.防止逆行感染：（1）保持尿道口清潔，每日擦洗兩次。女患者用消毒液棉球擦拭外陰及尿道口，男患者用消毒液棉球擦凈尿道口、龜頭及包皮周圍皮膚。（2）定時更換儲尿袋并及時傾倒，更換儲尿袋時引流管位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流。（3）每周更換導(dǎo)尿管一次，硅膠導(dǎo)尿管可酌情延長更換周期。5.鼓勵患者多飲水，并勤更換臥位，以利于沖洗，防止尿液的沉淀，每周應(yīng)做尿常規(guī)檢查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)有無異常，做出相應(yīng)處理。6.訓(xùn)練膀胱反射功能：在拔管前教會患者做間歇性引流夾管的方法，以便使膀胱能定時充盈、排空，促進膀胱功能的回復(fù)。7.教會患者在離床活動時，將導(dǎo)尿管和儲尿袋妥善安置。

（四）留置尿管的護理操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)留置尿管的護理操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD操作準(zhǔn)備10分334著裝符合要求，剪指甲、洗手、戴口罩。物品準(zhǔn)備齊全，放置合理。環(huán)境整潔、有寬闊的操作臺。334223112001解釋評估10分55嚴(yán)格查對，解釋得當(dāng)。評估患者全面。55443322準(zhǔn)備患者10分433遮擋患者，體位符合要求。脫褲、墊尿墊方法正確。注意保暖。433322211100會陰擦洗45分3455555553擦洗盤放置符合要求。消毒棉球干濕得當(dāng)。消毒順序正確。消毒方法正確。擦洗動作輕柔。無菌棉球與污染棉球分開放置。關(guān)心患者，詢問其反應(yīng)。擦洗后會陰部清潔，無陳舊性分泌物。擦洗后尿管上無分泌物干痂。污物處理正確。3455555553234444444212333333310122222220更換尿袋10分343定期更換尿袋。更換尿袋操作過程中符合無菌原則。妥善固定尿管及尿袋，保持尿管的通暢345232121010整理交代15分3444整理患者衣服及床單位。患者臥位舒適，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。向患者交代注意事項。妥善清理用物，洗手。3444233312220111關(guān)鍵缺陷由于操作不當(dāng)引起患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐等不良反應(yīng)。-10-20-30-40整體印象6分33動作輕巧，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程。愛心觀念強，患者舒適，操作人性化。33221100提問5分55432總分100

十二、溫水擦浴溫水擦浴技術(shù)規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚的完整性等，選擇適當(dāng)時間進行溫水擦浴。準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，保護患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。護理過程中注意保護傷口和各種管路；觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚?。擦浴后觀察患者的反應(yīng)，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。保持床單位的清潔、干燥。患者（或家屬）能夠知曉護士的告知事項，對服務(wù)滿意。護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士及時處理。

（二）溫水擦浴操作流程流程名稱：溫水擦浴操作考核流程護士溝通解釋評估擦浴前準(zhǔn)備整理交待溫水擦浴操作準(zhǔn)備解釋評估擦浴前準(zhǔn)備整理交待溫水擦浴操作準(zhǔn)備1．撤去浴巾，整理衣褲，掃床并整理床單位。2．協(xié)助患者取舒適臥位，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢，蓋好被子。3．開窗通風(fēng)，清理用物。1．將毛巾在熱水中浸濕，擠干后纏繞于右手上。2．患者取仰臥位，擦洗臉及頸部。3．脫上衣，浴巾鋪于擦洗部位下面，擦洗上肢，洗雙手，擦洗胸腹部。4．患者取側(cè)臥，背向護士；擦洗頸、背、臀部，穿上衣。1．撤去浴巾，整理衣褲，掃床并整理床單位。2．協(xié)助患者取舒適臥位，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢，蓋好被子。3．開窗通風(fēng)，清理用物。1．將毛巾在熱水中浸濕，擠干后纏繞于右手上。2．患者取仰臥位，擦洗臉及頸部。3．脫上衣，浴巾鋪于擦洗部位下面，擦洗上肢，洗雙手，擦洗胸腹部。4．患者取側(cè)臥，背向護士；擦洗頸、背、臀部，穿上衣。5．協(xié)助患者脫褲遮蓋會陰部，擦洗下肢，洗腳。6．協(xié)助患者清洗會陰部，穿褲。1．環(huán)境準(zhǔn)備，按需給予便器，保護患者隱私。2．調(diào)節(jié)一盆溫水（41～46℃3．視病情放平床頭及床尾支架，松床尾蓋被。1．選擇適當(dāng)時間，告知患者，做好準(zhǔn)備。2．按規(guī)定著裝，洗手、戴口罩。3．用物準(zhǔn)備齊全。解釋并評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等?！链病链病痢粒料匆呀?jīng)結(jié)束了，您感覺舒適嗎？您有什么需要幫助，請及時按呼叫器，我也會隨時來看您，謝謝您的配合。×床××，您好，為了保持您身體的清潔與舒適，現(xiàn)在給您溫水擦浴，請做好準(zhǔn)備。您需要使用便器嗎？在擦洗過程中您感覺不適，請及時告訴我。（三）流程說明1.目的：對不能進行沐浴的患者，定期幫助其溫水擦浴，保持身體的清潔與舒適。2.物品準(zhǔn)備：便器（可由患者自備）、臉盆（可由患者自備）、水溫計、毛巾（可由患者自備）3.擦浴過程中的保暖措施：關(guān)閉門、窗，調(diào)節(jié)室溫（24±2）℃；盡量少暴露患者，每次只暴露正在擦洗的部位，擦洗完后及時遮蓋，避免受涼；注意水溫，及時更換熱水及清水。保持水溫適宜，必要時更換溫水，及時清洗毛巾，每個部位反復(fù)擦3遍。擦洗過程中注意保護傷口和各種管路，觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時應(yīng)立即停止擦浴，并給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?.為患者擦浴時穿脫衣服的順序：先脫近側(cè)，后脫對側(cè)；肢體有疾患時，先脫健肢，后脫患肢，穿衣則反之。5.擦洗過程中沿肌肉分布走向擦洗，仔細擦凈頸部、耳后、腋窩、腹脹溝等皮膚皺褶處；如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等病情變化時立即停止擦洗，及時給予處理。

（四）溫水擦浴操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)溫水擦浴操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD操作準(zhǔn)備12分33331．著裝符合要求，剪指甲、洗手、戴口罩。2．物品準(zhǔn)備齊全，放置合理。3．環(huán)境整潔。4．擦浴時間選擇恰當(dāng)。3333222211110000解釋評估7分34解釋得當(dāng)。評估患者。34231200擦浴前準(zhǔn)備10分3431．關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫。2．調(diào)節(jié)水溫。3．床單位準(zhǔn)備。343232121010溫水擦浴50分445533355544翻身方法正確，兩手臂著力點正確，有拖拉患者?；颊唧w位穩(wěn)定，支撐合理。溫度適宜，及時更換熱水及清水。注意保暖。脫衣、褲方法正確。浴巾放置恰當(dāng)。穿衣、褲方法正確。擦洗順序正確。擦洗方法正確。10．擦洗用力得當(dāng)，動作穩(wěn)。11．關(guān)心患者，詢問其反應(yīng)。12．注意保護傷口和各種管路。445533355544334422244433223311133322112200022211整理交代15分33333床鋪整潔、干燥，無皺褶、無碎屑。衣服夾帶、臥位舒適。檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。向患者交代注意事項。妥善清理用物，洗手。33333222221111100000整體印象6分33動作輕穩(wěn)，準(zhǔn)確節(jié)力。體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者舒適。33221100提問5分55432總分100

十三、協(xié)助患者更衣協(xié)助患者更衣規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，安全的原則。2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。3.根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔的衣服，保護患者的隱私。4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定者可采取半坐臥位或坐位更換；手術(shù)或臥床者可采取軸式翻身法更換。5.原則（1）脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側(cè)，后遠側(cè)；一側(cè)肢體活動障礙時，先健側(cè)，后患側(cè)，（2）穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活動障礙時，先患側(cè)，后健側(cè)。6.更衣過程中，注意保護傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會陰護理等同時進行。1.患者（或家屬）能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。（二）協(xié)助患者更衣操作流程流程名稱：協(xié)助患者更衣操作考核流程護士溝通整理交待選擇適當(dāng)體位解釋操作準(zhǔn)備整理交待選擇適當(dāng)體位解釋操作準(zhǔn)備將污染衣服放置護理車上，脫手套，洗手。1.為患者脫上衣。原則：先近側(cè)，后對側(cè)；若肢體有疼痛或傷口，先健側(cè)后患側(cè)（脫患者褲同上衣）。2.為患者穿上衣。原則：先對側(cè)，后近側(cè);若肢體有疼痛或傷口先患側(cè)后健側(cè)（穿患者褲同上衣）。3.整患者衣領(lǐng)、后背，蓋好被子，整理床單位。4.操作過程中注意觀察患者的生命體征，保護患者傷口及各種管路。1.解釋操作目的，取得患者的合作。2.戴手套（污染嚴(yán)重）將污染衣服放置護理車上，脫手套，洗手。1.為患者脫上衣。原則：先近側(cè)，后對側(cè)；若肢體有疼痛或傷口，先健側(cè)后患側(cè)（脫患者褲同上衣）。2.為患者穿上衣。原則：先對側(cè)，后近側(cè);若肢體有疼痛或傷口先患側(cè)后健側(cè)（穿患者褲同上衣）。3.整患者衣領(lǐng)、后背，蓋好被子，整理床單位。4.操作過程中注意觀察患者的生命體征，保護患者傷口及各種管路。1.解釋操作目的，取得患者的合作。2.戴手套（污染嚴(yán)重）1.按規(guī)定洗手、戴口罩。2.備清潔的衣服、一次性手套。3.環(huán)境準(zhǔn)備?，F(xiàn)在的體位合適嗎？有什么不適請及時告訴我們?！链铂F(xiàn)在的體位合適嗎？有什么不適請及時告訴我們?！链病痢?，您好，為了使您舒適，現(xiàn)在給您更換清潔衣服，請做好準(zhǔn)備，這樣的體位可以嗎？那我們開始了。衣服給您換好了，如果有需要幫助請告訴我們，我們會隨時來看您的。流程說明1.準(zhǔn)備：清潔衣服、一次性手套。2.操作時動作一定要輕柔，不能托拉硬拽。3.臥位：根據(jù)患者的情況選擇舒適體位。4.操作時注意遮擋保護患者隱私，注意操作方法，避免患者受涼。5.嚴(yán)密觀察患者的皮膚及患側(cè)肢體情況，及時做相關(guān)處理。協(xié)助患者更衣操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助患者更衣操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評分等級ABCD準(zhǔn)備10分551.用物準(zhǔn)備齊全。2.按規(guī)定著裝。55332200擺體位20分55551.解釋溝通得當(dāng)。2.環(huán)境準(zhǔn)備適宜。3.動作輕柔。4.體位正確。5555333322220000穿脫過程40分101010551.動作輕柔。2.穿脫符合原則。3.注意患者的傷口及疼痛。4.觀察患者的病情變化。5.衣服平整美觀。10101055688442653304322整理10分551.整理患者的床單位。2.為患者蓋好被子。55332211關(guān)鍵缺陷動作輕柔，不傷及患者的傷口造成病情惡化。-10-15-30-40整體印象10分3341.動作輕柔，技術(shù)熟練。2.溝通到位。3.全程15min,超時1min扣1分。334223112001提問10分1010864總分100

十四、床上洗頭床上洗頭操作規(guī)范工作目標(biāo)規(guī)范要點標(biāo)準(zhǔn)保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度，選擇時間進行