住院病歷書寫規(guī)范及其要求課件

住院病歷書寫規(guī)范及其要求3

淺談病歷書寫住院病歷書寫規(guī)范及其要求3

病歷的地位

臨床上：診斷治療的原始資料

教學(xué)上：直接、生動(dòng)的感性教材

科研上：分析、研究的基本案例

法律上：質(zhì)量、安全的重要依據(jù)

各類醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)參考。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3病歷書寫的作用對(duì)書寫者：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，擴(kuò)展思維；磨練心智，積累經(jīng)驗(yàn)；融洽關(guān)系，全面培養(yǎng)從醫(yī)素質(zhì)。對(duì)審閱者：關(guān)注安全，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；掌握全局，評(píng)價(jià)質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)，提升教學(xué)管理水平。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3

本版補(bǔ)充、刪改的主要內(nèi)容*1．強(qiáng)調(diào)書寫記錄的時(shí)限性。*2．增強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師簽審職責(zé)。*3．突出各類醫(yī)療干預(yù)安全性的管理。*4．增加《有創(chuàng)診療操作記錄》、《介入治療記錄》章節(jié)。5．要求合理用藥，特別是抗生素、高危藥物、毒、麻、精神藥品。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3本版補(bǔ)充、刪改的主要內(nèi)容6．規(guī)范各類談話記錄。7．明確打印病歷要求

（1）按本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（2）打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。8．護(hù)理工作記錄遵照護(hù)理病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。重視特殊醫(yī)療護(hù)理記錄的書寫9．刪去2004年版的[示例]內(nèi)容。10．刪去部分表格式病歷。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3

書寫時(shí)間規(guī)定（P.74

）診療處理后即時(shí)完成的記錄：有創(chuàng)診療記錄、介入診治記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄，需即時(shí)記錄的病志。各類討論記錄等。6小時(shí)內(nèi)完成的記錄：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充并加以說(shuō)明。8小時(shí)內(nèi)完成的記錄：首次病程記錄。12小時(shí)內(nèi)完成的記錄：D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄。24小時(shí)內(nèi)完成的記錄：入院記錄、再入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、接班記錄、接收記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄。48小時(shí)內(nèi)完成的記錄：非重?；颊咧髦吾t(yī)師查房記錄。注意：急診會(huì)診在發(fā)出申請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。死亡討論在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。住院時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)每月對(duì)病情及診療情況進(jìn)行階段小結(jié)。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3入院記錄（P.109）一般資料：新增聯(lián)系電話、電子郵件、入院方式主訴：簡(jiǎn)練，反映患者本次就診主要疾苦?，F(xiàn)病史：既往史：*輸血史、藥物食物過(guò)敏史 個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史。體格檢查：根據(jù)患者病情，全面檢查，重點(diǎn)突出，涵蓋與診治有關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3入院記錄（P.109）?？魄闆r：*輔助檢查結(jié)果：記錄病歷書寫時(shí)，可獲得的與診斷有關(guān)的資料。外院資料應(yīng)記明檢查機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目、結(jié)果、時(shí)間。*入院診斷：主次排列分明、科學(xué)、規(guī)范。簽名：住院病歷書寫規(guī)范及其要求3

再次或多次入院記錄（P.111）患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。*本次住院號(hào)與第一次住院號(hào)相同。主訴：現(xiàn)病史：首先總結(jié)歷次住院經(jīng)過(guò)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。*非同一疾病住院，應(yīng)寫入院記錄。住院病歷書寫規(guī)范及其要求324小時(shí)內(nèi)入出院記錄（P.113）主訴：本次就診主要癥狀和（或）體征?，F(xiàn)病史：同“入院記錄”。住院經(jīng)過(guò)：包括入院體查、檢查、診斷。住院診治具體情況（檢查、治療、結(jié)論、效果、患者病情狀況）?；颊呋蚣覍俪鲈阂庠浮⒑炞?。*出院診斷：*出院醫(yī)囑：途中、出院后醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（P.114）由當(dāng)班醫(yī)師于患者死亡后立即記錄。一般資料：*入院時(shí)間、死亡時(shí)間主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：入院后診斷、治療、*搶救具體經(jīng)過(guò)、措施、效果。向親屬告之情況。*死亡原因。死亡診斷醫(yī)師簽名住院病歷書寫規(guī)范及其要求3首次病程記錄（P.115）

病例特點(diǎn)：擬診討論：包括入院診斷、診斷依據(jù)*CD型病例應(yīng)根據(jù)病情，有針對(duì)性地進(jìn)行分析，鑒別。病例分型：*診療計(jì)劃：具體的檢查及治療安排。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3日常病程記錄（P.116）

*時(shí)限要求，不隨意空行。打印病歷按權(quán)限要求修改，及時(shí)打印，相關(guān)人員手寫簽名。*術(shù)后3天，每天書寫病情記錄。內(nèi)容：自覺(jué)變化（癥狀、飲食、睡眠、情緒、大小便等）。查房發(fā)現(xiàn)（體征改變、并發(fā)癥、合并癥等）。各種診療、操作結(jié)果分析、判斷。各種診療操作選擇，治療效果及反應(yīng)。醫(yī)囑更改及理由各科會(huì)診意見(jiàn)、領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行情況。新診斷確定或原診斷修改、說(shuō)明和依據(jù)。各種談話內(nèi)容及家屬、有關(guān)人員意見(jiàn)等住院病歷書寫規(guī)范及其要求3上級(jí)醫(yī)師查房記錄（P.118）

記錄查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。普通患者主治醫(yī)師查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。*D型病例上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)在入院12小時(shí)內(nèi)完成。*查房醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、修改、簽名。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)邀對(duì)急、危、病情變化患者指導(dǎo)查房，后應(yīng)即時(shí)對(duì)記錄進(jìn)行審核、簽名。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3疑難病例討論記錄（P.119）

另立專頁(yè)。含科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)、院外會(huì)診、術(shù)前討論等。時(shí)間、地點(diǎn)。參加人員（全名及職稱）主持人：（實(shí)際主持人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員主持。詳細(xì)記錄發(fā)言人意見(jiàn)：*主持人總結(jié)意見(jiàn)：（具體、有針對(duì)性、可實(shí)施）主持人簽名、記錄者簽名住院病歷書寫規(guī)范及其要求3交班記錄（P.120）

由交班醫(yī)師在交班前完成，緊接病程記錄書寫。*危重患者任何情況交班均應(yīng)有交班記錄。確診疾病及診斷依據(jù)。尚未肯定的診斷及原因。前段治療情況及效果。需繼續(xù)進(jìn)行的檢查、診斷、治療等建議和安排。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3

接班記錄(P.121)

由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。緊接交班記錄書寫。*溫習(xí)病史，詢問(wèn)病情、體查后書寫。簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主訴、入院診斷、前段診療情況及效果。目前癥狀、體征、有意義的輔助檢查等。目前診斷*接班診療計(jì)劃住院病歷書寫規(guī)范及其要求3轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄（P.122）

*由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)出前完成。接看病程記錄書寫。轉(zhuǎn)出日期、接收科室主訴、簡(jiǎn)要病史、體格檢查、輔助檢查、入院診斷。診療經(jīng)過(guò)、目前情況、*目前診斷、轉(zhuǎn)科目的。接收科室會(huì)診意見(jiàn)、患者或家屬意見(jiàn)住院病歷書寫規(guī)范及其要求3接收記錄（P.123）

另立專頁(yè)，置于入院記錄之前。接收科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。一般資料入院時(shí)間、入院主訴、住入科室*接收時(shí)間、接收原因、接收科室入院診療經(jīng)過(guò)：體格檢查：輔助檢查資料：*診斷：轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃：轉(zhuǎn)入后不足24小時(shí)死亡者，書寫接收記錄搶救記錄（包括上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)），24小時(shí)內(nèi)接收死亡記錄。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3階段小結(jié)（P.124）

住院時(shí)間長(zhǎng)者，由經(jīng)治醫(yī)師每月書寫病情小結(jié)按時(shí)于病程記錄中書寫。不另立專頁(yè)。重點(diǎn)小結(jié)目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃及注意事項(xiàng)。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3搶救記錄（P.125）

病情危重、采取搶救措施時(shí)所作的記錄。*日期時(shí)間病情變化情況（起因、癥狀、體征、檢查結(jié)果等）*搶救時(shí)間、具體搶救治療措施、過(guò)程、效果*履行告知程序等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。*記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。*搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3有創(chuàng)診療操作記錄（P.126）

*在病程記錄中分析指征，說(shuō)明注意事項(xiàng)、評(píng)估效果。*進(jìn)行必要性和風(fēng)險(xiǎn)告知，簽署知情同意書。*術(shù)前、術(shù)后開具醫(yī)囑：包括介入、微創(chuàng)等手術(shù)。記錄內(nèi)容：診療操作時(shí)間、名稱，患者一般情況。操作步驟（體位、定位、無(wú)菌操作、藥物、器械、麻醉、診治具體過(guò)程）過(guò)程是否順利，術(shù)中、術(shù)終患者情況。結(jié)果分析（數(shù)據(jù)獲得，標(biāo)本性狀，送檢項(xiàng)目等）術(shù)后觀察處理，向患者說(shuō)明注意事項(xiàng)由施術(shù)者術(shù)后即時(shí)書寫記錄并簽名注意：1．有創(chuàng)、介入治療的術(shù)前討論可記錄于病程記錄中2．不能遺漏特殊治療觀察記錄。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3會(huì)診記錄（P.136）另立專頁(yè)分別由申請(qǐng)科室和會(huì)診科室主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，并即時(shí)完成記錄。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容簡(jiǎn)要載明患者病史、體征、診療情況*明確寫出會(huì)診目的和理由簽名、申請(qǐng)日期、*時(shí)間住院病歷書寫規(guī)范及其要求3接受會(huì)診記錄內(nèi)容

接受會(huì)診科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱了解病情、診察患者明確回答申請(qǐng)者要求并說(shuō)明意見(jiàn)及理由會(huì)診醫(yī)師簽名、日期、時(shí)間注意：有追蹤觀察責(zé)任，并及時(shí)予以回復(fù)急診救治會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到場(chǎng)疑難、重癥會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成常規(guī)會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成住院病歷書寫規(guī)范及其要求3出院記錄（P.155）入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)入院診斷、入院情況診療經(jīng)過(guò)：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：出院帶藥名稱、數(shù)量、劑量、用法、注意事項(xiàng)、建議復(fù)診時(shí)間、項(xiàng)目住院病歷書寫規(guī)范及其要求3死亡記錄（P.157）

另立專頁(yè)?；颊咚劳龊?4小時(shí)內(nèi)完成入院時(shí)間*死亡日期、時(shí)間：入院診斷：病情摘要：一般資料、主訴、簡(jiǎn)要病史，包括住院期間診療措施、病情演變搶救經(jīng)過(guò)：最后診斷：死亡原因：住院病歷書寫規(guī)范及其要求3死亡討論記錄（P.158）

另立專頁(yè)記錄主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱病歷摘要詳細(xì)記錄討論內(nèi)容主持人總結(jié)意見(jiàn)：*最后診斷、*死亡原因、*經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)主持人應(yīng)審查、修改并簽名注意：患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱人員主持。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3醫(yī)囑開具（P.159）

醫(yī)囑是診療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是醫(yī)護(hù)聯(lián)系的重要依據(jù)，必須按相關(guān)規(guī)定正確開出，以保醫(yī)療護(hù)理安全。要求：藥物選用，配伍正確；醫(yī)囑開具，規(guī)范全面；時(shí)間記錄，準(zhǔn)確及時(shí)；護(hù)理執(zhí)行，指令清晰；不得下達(dá)口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑；不得將非藥物類物料記入醫(yī)囑單內(nèi)。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3病歷排列順序（P.272）

住院病歷1．三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑2．醫(yī)療記錄：入院記錄，包括接收記錄。病程記錄：按時(shí)間順序書寫的連續(xù)性診療過(guò)程記錄。手術(shù)相關(guān)記錄：包括介入、微創(chuàng)診療等手術(shù)記錄。（手術(shù)用物清點(diǎn)記錄置于手術(shù)安全核查記錄后）。疑難病例討論記錄：包括專頁(yè)書寫的大會(huì)診、教授查房記錄3．輔助檢查資料：常規(guī)、生化、細(xì)菌檢查、各種特殊檢查、心電圖、B超、CT、病理檢查等。住院病歷書寫規(guī)范及其要求3病歷排列順序（P.272）

4．病歷中的其他記錄：告之、同意、申請(qǐng)記錄。5．藥物執(zhí)