簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)書

簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)書關(guān)鍵信息項(xiàng)：申請(qǐng)方信息申請(qǐng)單位名稱及信息法定代表人或負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式服務(wù)提供方信息服務(wù)單位名稱及信息法定代表人或負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式協(xié)議目的簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的目的雙方合作的具體目標(biāo)服務(wù)內(nèi)容醫(yī)保服務(wù)的具體內(nèi)容及范圍包括的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和待遇服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及要求服務(wù)提供的具體要求協(xié)議期限協(xié)議的開始日期協(xié)議的結(jié)束日期延期或續(xù)簽的條件費(fèi)用及支付服務(wù)費(fèi)用的計(jì)算方式費(fèi)用支付的方式和時(shí)間雙方權(quán)利與義務(wù)申請(qǐng)方的權(quán)利與義務(wù)服務(wù)提供方的權(quán)利與義務(wù)信息管理醫(yī)保信息的管理及保密措施信息傳遞和存儲(chǔ)的要求協(xié)議修改與終止協(xié)議的修改程序及條件協(xié)議的終止條件及處理方式爭議解決爭議的解決方式及程序提交爭議的法院及地點(diǎn)法律適用本協(xié)議適用的法律法規(guī)協(xié)議的解釋及適用范圍協(xié)議生效協(xié)議的生效日期及簽署地點(diǎn)雙方代表的簽字及蓋章申請(qǐng)書內(nèi)容申請(qǐng)方信息申請(qǐng)單位名稱：____________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：____________________________聯(lián)系方式：____________________________地址：____________________________服務(wù)提供方信息服務(wù)單位名稱：____________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：____________________________聯(lián)系方式：____________________________地址：____________________________協(xié)議目的本申請(qǐng)書旨在申請(qǐng)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，以明確雙方在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的合作內(nèi)容、目標(biāo)和責(zé)任，確保醫(yī)保服務(wù)的順利提供和高質(zhì)量的保障。服務(wù)內(nèi)容4.1服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)療保障、門診和住院費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的提供等。4.2包括的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有____________________________，待遇標(biāo)準(zhǔn)為____________________________。服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)5.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括按時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)過程的滿意度等。5.2服務(wù)提供方應(yīng)確保按照國家和地方醫(yī)保政策及標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。協(xié)議期限6.1協(xié)議開始日期為____________________________。6.2協(xié)議結(jié)束日期為____________________________。6.3協(xié)議可以根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商延續(xù)或續(xù)簽。費(fèi)用及支付7.1服務(wù)費(fèi)用按照____________________________方式計(jì)算。7.2費(fèi)用支付方式為____________________________，支付時(shí)間為____________________________。雙方權(quán)利與義務(wù)8.1申請(qǐng)方有權(quán)要求服務(wù)提供方按協(xié)議提供服務(wù)，并監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量。8.2服務(wù)提供方應(yīng)按照協(xié)議要求提供醫(yī)療服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量。信息管理9.1醫(yī)保信息應(yīng)嚴(yán)格保密，雙方應(yīng)采取措施保護(hù)信息安全。9.2信息傳遞和存儲(chǔ)應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)及協(xié)議約定。協(xié)議修改與終止10.1協(xié)議的修改須經(jīng)雙方書面同意，并形成書面文件。10.2協(xié)議的終止條件包括但不限于協(xié)議履行不符合規(guī)定、雙方協(xié)商一致等。終止時(shí)應(yīng)處理相關(guān)善后事宜。爭議解決11.1爭議應(yīng)通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，應(yīng)提交有管轄權(quán)的法院進(jìn)行裁決。11.2爭議提交的法院地點(diǎn)為____________________________。法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)。協(xié)議的解釋及適用范圍應(yīng)依據(jù)國家法律進(jìn)行。協(xié)議生效13.1本協(xié)議自雙方代表簽字并蓋章之日起生效。13.2協(xié)議的簽署地點(diǎn)為____________________________，簽署日期為____________________________。申請(qǐng)單位代表簽字：________________