案例分析題附有答案

案例分析題[復(fù)制]1.王女士醫(yī)?？〒p壞，前往醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦窗口咨詢?nèi)绾胃鼡Q新醫(yī)?？?，工作人員應(yīng)如何告知王女士？[單選題]*答案：這件事請您前往******銀行咨詢?nèi)绾胃鼡Q新醫(yī)?？?，好嗎？(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范（試行）的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕17號2.李先生年事已高，參加險(xiǎn)種為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，前來醫(yī)保服務(wù)窗口咨詢門診慢性病待遇享受問題，李先生聽力不好，窗口經(jīng)辦人員應(yīng)該如何解答？[單選題]*答案：需耐心解答李先生的問題，提高音量，全程保持微笑，確保李先生可以聽清，并告知門診慢性病待遇享受的相關(guān)情況。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號3.王女士前來醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口為家人辦理門特定點(diǎn)醫(yī)院更改手續(xù)，業(yè)務(wù)辦理完成后，窗口經(jīng)辦人員應(yīng)如何與王女士交流？[單選題]*答案：您好，您的業(yè)務(wù)已辦理完成，請問還有什么可以幫您？（王女士說：沒有了）請您對我的服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，謝謝！(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號4.周某，3歲，患急性白血病，需做化療等治療。家里為其治療已花費(fèi)數(shù)十萬元，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。其家人到醫(yī)保部門咨詢，能否得到相關(guān)政策支持。[單選題]*答案：1、可享受兒童重大疾病醫(yī)療報(bào)銷待遇和申請門診特殊病種待遇；2、家庭經(jīng)濟(jì)困難，可向民政部門申請醫(yī)療救助資格認(rèn)定，認(rèn)定后可享受醫(yī)療救助報(bào)銷待遇。(正確答案)依據(jù)：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的通知》（湛醫(yī)保〔2021〕13號）、《湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則的通知》（湛府規(guī)〔2018〕7號）5.王女士為本縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，近期隨團(tuán)出省旅游，突發(fā)闌尾炎住院，自費(fèi)出院，致電醫(yī)保中心，詢問回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心報(bào)銷需要什么資料？[單選題]*答案：王女士，您好，您回來后可以攜帶您的身份證和社保卡住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章）,請問還有什么可以幫您？（王女士說：沒有了）請您對我的服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，謝謝！(正確答案)依據(jù)：國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的通知（醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號）6.吳女士因沒交醫(yī)保付不起高額的醫(yī)療費(fèi)，同事小劉見狀就將自己的醫(yī)保卡借給吳女士使用，這種行為合法嗎？請說明理由。[單選題]*答案：該行為違法。醫(yī)?？ㄏ薇救耸褂茫瑢⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的，將被處以追回醫(yī)保損失，并暫停醫(yī)保結(jié)算的處罰。(正確答案)依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》國務(wù)院令第735號7.小王因外傷住院產(chǎn)生的住院費(fèi)用未能在醫(yī)院報(bào)銷，遂將住院資料轉(zhuǎn)至醫(yī)保中心，醫(yī)保中心工作人員經(jīng)核查，得知小王于2022年8月26日晚在外吃夜宵，因喝醉酒與他人發(fā)生肢體沖突導(dǎo)致受傷，請問小王的情形能否獲得醫(yī)保報(bào)銷？[單選題]*答案：否，小王外傷屬于醉酒、打架斗毆事件，不能參與醫(yī)保報(bào)銷。(正確答案)依據(jù)：《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第四章第三十七條8.張女士參加湛江地區(qū)的居民醫(yī)保，但長期居住在深圳并持有深圳市有效期內(nèi)的居住證，張女士前往醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦窗口辦理異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)，經(jīng)辦人員該如何辦理？[單選題]*答案：張女士需要提供1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證或社會(huì)保障卡；2.《湛江市異地就醫(yī)登記備案表》；3.長期居住認(rèn)定材料（異地對應(yīng)城市有效期內(nèi)的居住證），經(jīng)辦人員就可為張女士辦理異地長期居住人員的異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)。(正確答案)依據(jù)：《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)指引（暫行）》的通知（湛醫(yī)保中心〔2023〕123號）9.張女士已辦理完了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)，致電醫(yī)保中心咨詢職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移已辦結(jié)了數(shù)日，個(gè)人醫(yī)保賬戶上的資金什么時(shí)候才能到賬。電話接聽人員應(yīng)如何解答張女士？[單選題]*答案：您好！這里是****醫(yī)保中心。/對不起，請稍后，待我問明后財(cái)務(wù)科后給您答復(fù)，請留下您的姓名、本人身份證號碼和聯(lián)系電話。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范（試行）的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕17號10.李女士原在本市單位參保，想要將本市參保的繳費(fèi)年限及個(gè)人醫(yī)保賬戶轉(zhuǎn)到現(xiàn)參保地省外，李女士該如何辦理？[單選題]*答案：李女士可攜帶1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ?.本市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)出具的基本醫(yī)療參保憑證（含電子《參保憑證》）；3.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》前往現(xiàn)參保地省外醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)或者登陸當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)平臺進(jìn)行辦理。(正確答案)依據(jù)：國家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳國家稅務(wù)總局辦公廳關(guān)于印發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦規(guī)程》的通知醫(yī)保辦函〔2021〕11號、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號11.一般群眾小李參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不幸罹患疾病，2023年5月住院費(fèi)用總費(fèi)用91858.16元，其中醫(yī)保報(bào)銷50030.05元，個(gè)人支付41828.11元，純自費(fèi)：16876.51元，超額額：0元，沒有購買商業(yè)保險(xiǎn)，也沒有得到捐贈(zèng)。其家庭經(jīng)濟(jì)情況符合救助政策的條件下其一次救助可以救助多少錢？[單選題]*答案：可救助12708.86元，醫(yī)療救助的計(jì)算公式為：醫(yī)療救助金額＝（醫(yī)療發(fā)票總金額-醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)藥品和自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目總金額-超出服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)的金額和特需服務(wù)項(xiàng)目的金額-醫(yī)保和大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充保險(xiǎn)已報(bào)銷總金額-醫(yī)療救助起付線）×救助比例。(正確答案)依據(jù)《關(guān)于明確困難群眾醫(yī)療救助待遇有關(guān)問題的通知》（湛醫(yī)保函〔2020〕2號文）、《湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則的通知》（湛府規(guī)〔2018〕7號）12.某市醫(yī)保部門在推進(jìn)DIP醫(yī)保支付改革過程中，仍然對納入改革的某一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算，并按照該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度確定的醫(yī)?；鹂傤~進(jìn)行年度清算。[單選題]*問題：該市醫(yī)保部門的這種做法是否正確？若不正確，請簡要說明原因。(正確答案)答案：不正確。首先該市醫(yī)保部門對納入改革的某一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算，并按此進(jìn)行年度清算，不符合國家政策要求。國家醫(yī)保局在DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃中明確“要完善總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對總額管理方式”；其次開展區(qū)域總額預(yù)算管理也是各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)費(fèi)率（點(diǎn)值）、權(quán)重（分值）統(tǒng)一的基礎(chǔ)；最后，區(qū)域總額預(yù)算管理是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不同縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平競爭醫(yī)?；痤A(yù)算的基礎(chǔ)。依據(jù)：《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）、《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《湛江市DIP支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案》的通知》（湛醫(yī)?！?022〕65號）13.老李參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并且為低保人員，不幸罹患疾病，住院費(fèi)用較大，其在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可享受哪些醫(yī)保待遇？[單選題]*答案：老李在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療救助政策。①基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)參保地相應(yīng)政策按比例報(bào)銷；②大病保險(xiǎn)：參保人員享受基本醫(yī)保支付后的個(gè)人自付費(fèi)用，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的，大病保險(xiǎn)起付線以上的部分由大病保險(xiǎn)支付。③醫(yī)療救助：按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助。(正確答案)依據(jù)：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則的通知》（湛府規(guī)[2018]7號）14.陳先生是網(wǎng)絡(luò)外賣員，且還未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系，他前往醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦窗口辦理職工醫(yī)保參保登記，經(jīng)辦人員該如何辦理？[單選題]*答案：陳先生提供本人有效身份證件和我省就業(yè)登記證明，經(jīng)辦人員就可為陳先生以靈活就業(yè)人員身份辦理職工基本醫(yī)療參保手續(xù)。(正確答案)依據(jù)：《廣東省醫(yī)療保障局國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步做好我省靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）15.李女士是靈活就業(yè)人員，在生育后補(bǔ)繳了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，想要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)。[單選題]*答案：不能補(bǔ)報(bào)。根據(jù)規(guī)定，靈活就業(yè)人員生育或手術(shù)后再補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不補(bǔ)報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)待遇。(正確答案)依據(jù)：《廣東省醫(yī)療保障局國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步做好我省靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）應(yīng)改為：湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》有關(guān)政策的通知（湛醫(yī)?！?021〕75號）16.郭大姐的醫(yī)保參保登記信息中的銀行賬號和手機(jī)號碼需要變更，需要怎么辦理變更手續(xù)？[單選題]*答案：參保登記有變更的，如人員變動(dòng)、參保人姓名、身份證號碼、參保身份、銀行賬號、手機(jī)號碼等變更的，請持戶口簿或湛江市居住證、身份變更材料、新的銀行存折等到戶籍或居住證所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）公共服務(wù)中心（醫(yī)保辦）辦理變更手續(xù)。(正確答案)依據(jù)：《關(guān)于印發(fā)湛江市2022度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作方案的通知》（湛醫(yī)?！?021〕72號）17.老鄧是湛江市特困供養(yǎng)人員，他想要了解相關(guān)大病保險(xiǎn)待遇。[單選題]*答案：特困供養(yǎng)人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付住院費(fèi)用，年度累計(jì)超過2000元以上部分，大病保險(xiǎn)按85%報(bào)銷，不設(shè)年度最高支付限額。(正確答案)依據(jù)：《關(guān)于印發(fā)湛江市2022度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作方案的通知》（湛醫(yī)?！?021〕72號）18.陳女士的父親參保湛江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，退休后辦理了戶口遷移至北京市，最近因身體不舒服需要住院就醫(yī)，陳女士應(yīng)該怎樣做才能實(shí)現(xiàn)其父親在北京醫(yī)院就醫(yī)的直接結(jié)算？[單選題]*答案：陳女士可選擇線上或線下形式為父親申請異地備案登記，提供父親的北京市戶口本即可申請辦理。線上模式可選擇粵醫(yī)保、粵省事小程序、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、廣東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)；線下模式則需要我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口辦理（可委托代辦）。(正確答案)依據(jù)：《關(guān)于印發(fā)《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)指引(暫行)》的通知》（湛醫(yī)保中心〔2023〕123號）19.王女士到醫(yī)保窗口咨詢醫(yī)保賬戶共濟(jì)問題，想把自己的個(gè)人賬戶給其家人共同使用，此種方式是否可以支付？[單選題]*答案：個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）、《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用管理的通知障工作的通知》（湛醫(yī)保函〔2022〕156號）、《湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（湛府規(guī)〔2022〕12號）20.王女士為XX地區(qū)低保對象，但是自行就醫(yī)至其他省市，回來報(bào)銷后申請醫(yī)療救助，此舉是否符合醫(yī)保規(guī)定？[單選題]*答案：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）要求規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)，做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。(正確答案)依據(jù)：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則的通知》（湛府規(guī)[2018]7號）、《關(guān)于明確困難群眾醫(yī)療救助待遇有關(guān)問題的通知》（湛醫(yī)保函[2020]2號）21.王某想了解一下，雙通道報(bào)銷與門特的區(qū)別，作為工作人員，你該如何解答？[單選題]*答案：雙通道報(bào)銷是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，對于臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時(shí)納入雙通道管理。而門特是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的特殊病種，需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療并報(bào)銷。因此，雙通道報(bào)銷與門特的區(qū)別在于前者是針對特定藥品的管理方式，后者則是針對特定病種的醫(yī)療保險(xiǎn)方式。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）、《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)省醫(yī)保局等部門建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見的通知》（湛醫(yī)保[2021]86號）22.某地在計(jì)算DIP病種的分值和點(diǎn)值時(shí)，基準(zhǔn)病種為本地普遍開展的病種，這種做法是否合理？[單選題]*答案：不合理，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）規(guī)定，基準(zhǔn)病種通常是本地普遍開展、并且臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對穩(wěn)定的某一病種。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）、《湛江市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心關(guān)于印發(fā)《湛江市DIP經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》的通知》（湛醫(yī)保中心[2022]52號）。23.李女士年事已高，參加險(xiǎn)種為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，前來醫(yī)保服務(wù)窗口咨詢門診慢性病待遇有效期問題，王女士聽力不好，窗口經(jīng)辦人員應(yīng)該如何解答？[單選題]*答案：需耐心解答王女士的問題，提高音量，全程保持微笑，確保王女士可以聽清。政策解答完成后，導(dǎo)辦人員再引導(dǎo)王女士到出口處。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號24.王某，7歲，罹患白血病，做了骨髓移植，需長期服用抗排異藥物。家里為其治療已花費(fèi)數(shù)十萬元，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。其家人到醫(yī)保部門咨詢能否得到相關(guān)政策支持。[單選題]*答案：1、骨髓移植后抗排異，可申請門診特殊病種待遇；2、家庭經(jīng)濟(jì)困難，可向民政部門申請醫(yī)療救助資格認(rèn)定，認(rèn)定后可享受醫(yī)療救助報(bào)銷待遇。(正確答案)依據(jù)：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的通知》（湛醫(yī)保〔2021〕13號）、《湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市困難群眾醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則的通知》（湛府規(guī)〔2018〕7號）25.余先生首次前往醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦窗口辦理業(yè)務(wù)，就近在窗口坐下，窗口經(jīng)辦服務(wù)人員應(yīng)如何與余先生溝通？[單選題]*答案：您好，需要我的幫助嗎？/請稍等，我馬上給您辦理。/有事情請說，沒關(guān)系。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范（試行）的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕17號26.陳先生已經(jīng)備案成功在廣州，病重為活動(dòng)性肺結(jié)核（M00100），在工作日打通醫(yī)保中心電話告知工作人員其病種編碼不對導(dǎo)致不能在廣州特殊門診直接報(bào)銷，窗口經(jīng)辦人員應(yīng)該如何解答？[單選題]*答案：您好。您的問題我們已經(jīng)了解。我們馬上核查相關(guān)病種代碼問題，如果是我們的問題給您造成的不便，我們會(huì)及時(shí)為您更改相關(guān)病種編碼。這邊請留下您的電話以便我們能聯(lián)系您。(正確答案)依據(jù)：《湛江醫(yī)療保障局文件》湛醫(yī)?！?021〕13號、《湛江市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心關(guān)于做好門診特定病種省內(nèi)異地互認(rèn)的通知》（湛醫(yī)保中心〔2023〕120號）、《廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心關(guān)于加強(qiáng)門診特定病種異地就醫(yī)直接結(jié)算的通知》（粵醫(yī)保中心便函〔2023〕40號）27、某女士參保了雷州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，因懷孕未滿3個(gè)月于xxxx年x月x日到某三甲醫(yī)院流產(chǎn)，期間共花費(fèi)3302.9元。問：某女士報(bào)銷金額怎么算。[單選題]*答：0元。(正確答案)依據(jù)：《湛江市人力資源和社會(huì)保障局文件》(湛人社〔2010〕43號)第三條：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育待遇最高限額一覽表規(guī)定：孕小余或等于3個(gè)月，在3甲醫(yī)院流產(chǎn)，報(bào)銷金額為0元。28、某女士于2022年2月在某醫(yī)院住院，其某醫(yī)院于2022年3月才取得定點(diǎn)醫(yī)院資格，問某女士的2月份的住院費(fèi)用能不能報(bào)銷？[單選題]*答案：不能。(正確答案)依據(jù)：《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(湛府〔2008〕43號)第二十一條第(二)項(xiàng)下列不屬于住院統(tǒng)籌基金支付范圍：在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用。29、5月份某女士由于過了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保期導(dǎo)致沒有參加今年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，同時(shí)其丈夫也沒有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)準(zhǔn)備在雷州市參保靈活就業(yè)人員醫(yī)保，在生產(chǎn)時(shí)大概能參保5個(gè)月的靈活就業(yè)醫(yī)保。[單選題]*問：在沒有買滿六個(gè)月靈活就業(yè)醫(yī)保前發(fā)生的生產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用能否申請報(bào)銷。(正確答案)答：不能。依據(jù)湛醫(yī)?！?021〕75號文件第二條：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，其享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的起止時(shí)間和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇時(shí)間同步。湛勞社〔2009〕9號文件規(guī)定：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從繳費(fèi)參保的第七個(gè)月開始享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。某女士沒有參加今年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，同時(shí)其丈夫也沒有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果生產(chǎn)時(shí)靈活就業(yè)醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)間不夠，是不能報(bào)銷生產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用的。依據(jù)：湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》有關(guān)政策的通知（湛醫(yī)保〔2021〕75號）、《關(guān)于調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和提高基金統(tǒng)籌層次的通知》（湛勞〔2009〕9號）30.某先生的孩子于2023年*月*日在某醫(yī)院出生，出生時(shí)在產(chǎn)科產(chǎn)生了一些費(fèi)用（不是因病住院），其在出生6個(gè)月內(nèi)已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。問：新生兒在產(chǎn)科時(shí)的費(fèi)用能不能報(bào)銷。[單選題]*答：不能。依據(jù)《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(湛府〔2008〕43號)文件:住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助用于支付參保人因患病、意外事故以及符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。新生兒出生時(shí)的產(chǎn)科費(fèi)用，不是因疾病住院的，不能報(bào)銷。(正確答案)依據(jù)：《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(湛府〔2008〕43號)31、吳女士參加了靈活就業(yè)人員生育保險(xiǎn)，因未做生育登記定點(diǎn)醫(yī)院，產(chǎn)前檢查費(fèi)用未在醫(yī)院直報(bào)，導(dǎo)致吳女士誤以為靈活就業(yè)人員生育保險(xiǎn)待遇只享受生育住院報(bào)銷與在用人單位參加職工生育保險(xiǎn)的人員享受待遇不同。王女士來到窗口咨詢經(jīng)辦人員，窗口經(jīng)辦服務(wù)人員應(yīng)如何解答吳女士。[單選題]*答案：你好，靈活就業(yè)人員與在用人單位參加職工生育保險(xiǎn)人員生同樣享受報(bào)銷生育住院和生育門診待遇。(正確答案)依據(jù)：《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)32.職工醫(yī)保關(guān)系省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移，個(gè)人醫(yī)保帳戶余額是否可以同時(shí)轉(zhuǎn)移？[單選題]*答案：參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人醫(yī)保帳戶的金額不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。(正確答案)依據(jù)：《湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（湛府規(guī)〔2022〕12號）的第十七條33．2022年12月，杰哥到醫(yī)保服務(wù)中心要求為弟弟阿偉辦理2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費(fèi)，他說自己弟弟已經(jīng)參軍入伍，部隊(duì)為其購買了醫(yī)保，可以辦理退費(fèi)嗎？[單選題]*答案：可以，杰哥需要到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止其弟弟阿偉的相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系，填寫其弟弟城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)申請表，并提供其弟弟應(yīng)征入伍或現(xiàn)役的軍人（含辦理隨軍手續(xù)并隨軍享受醫(yī)保待遇資格的配偶、子女）有效證明，即可辦理退費(fèi)。(正確答案)依據(jù)：《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費(fèi)有關(guān)問題的復(fù)函》（湛醫(yī)保函〔2022〕4號）34．城鄉(xiāng)居民參保登記成功后，可以享受醫(yī)保待遇嗎？[單選題]*答案：不可以(正確答案)依據(jù)：《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)35．城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未繳費(fèi)成功，可以享受醫(yī)保待遇嗎？[單選題]*答案：不可以(正確答案)依據(jù)：《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)36.凡凡在戶籍地參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，到異地就讀大學(xué)也購買了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)?，F(xiàn)已進(jìn)入居民醫(yī)保待遇享受期，凡凡未終止戶籍地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系，應(yīng)該如何向他解釋不符合退款要求？[單選題]*答案：(正確答案)人員：您好，請問有什么可以幫您？凡凡：我在大學(xué)參加了當(dāng)?shù)氐某青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，要辦理戶籍地的城鄉(xiāng)居民退款。人員：您好，請問你有終止戶籍地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關(guān)系了嗎？凡凡：沒有人員：參保人繳納居民醫(yī)保費(fèi)后，未進(jìn)入居民醫(yī)保待遇享受期前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí)，依申請為個(gè)人辦理退費(fèi)。現(xiàn)在您的城鄉(xiāng)居民已經(jīng)進(jìn)入待遇享受期，您未終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系，所以不符合退款要求。您可以在新的參保繳費(fèi)期間到戶籍地的社會(huì)事務(wù)服務(wù)中心暫停參保，這樣明年就不會(huì)劃扣您明年戶籍地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。凡凡：好的，謝謝依據(jù)：《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退費(fèi)有關(guān)問題的復(fù)函》（湛醫(yī)保函〔2022〕4號）37.老王異地轉(zhuǎn)診一年后，發(fā)現(xiàn)無法異地結(jié)算，經(jīng)辦人員如何解答？[單選題]*答案：異地轉(zhuǎn)診最長有效期為6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地選定的1家醫(yī)院多次住院并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。(正確答案)依據(jù)：《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)指引（暫行）》（湛醫(yī)保中心〔2023〕123號）38.出生半年內(nèi)的新生兒，可憑出生證明隨父母辦理備案手續(xù)?[單選題]*答案：可以。(正確答案)依據(jù)：《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)指引（暫行）》（湛醫(yī)保中心〔2023〕123號）、《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊群體中途參保政策的通知》（湛醫(yī)?！?022〕76號）39.能否通過我市定點(diǎn)醫(yī)院向市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的？由什么機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)？[單選題]*答案：可以，通過我市定點(diǎn)醫(yī)院向市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。異地長期居住人員跨備案地轉(zhuǎn)診的(正確答案)依據(jù)：《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)指引（暫行）》（湛醫(yī)保中心〔2023〕123號）40.異地就醫(yī)備案信息能否變更及取消？[單選題]*答案：可以，已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，異地居住地、備案地市、聯(lián)系電話、普通門診和門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息發(fā)生變更的，需到業(yè)務(wù)窗口或線上申請辦理。其中，參保人變更就醫(yī)地市的，按本指引流程重新提交資料申請辦理。(正確答案)依據(jù)：《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)指引（暫行）》（湛醫(yī)保中心〔2023〕123號）41.老王是困難企業(yè)退休的職工，其沒有繳納職工醫(yī)?？梢韵硎苈毠めt(yī)保待遇嗎？[單選題]*答案：2009年6月之前已在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取長期養(yǎng)老金的，且沒有參加職工醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員，無需繳費(fèi)即可以享受職工醫(yī)保待遇。(正確答案)依據(jù)：《關(guān)于進(jìn)一步解決困難企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障問題的通知》（粵勞社發(fā)〔2009〕27號）42.老王在公司任職期間，因公司效益不好醫(yī)保斷繳了幾個(gè)月，斷繳后其基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以申請補(bǔ)繳嗎？[單選題]*答案：老王在勞動(dòng)關(guān)系續(xù)存期間可以補(bǔ)繳基本醫(yī)療，有下列四種情形的允許補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療。(正確答案)①參保人或參保單位因綁定扣繳社保費(fèi)的銀行賬號余額不足，導(dǎo)致扣款不成功的，參保人或參保單位不知情，首次提出申請補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；②由于參保人到了退休年齡，在退休手續(xù)辦理完畢前，有一段時(shí)間不能參保，會(huì)出現(xiàn)參?？諜n期，或辦理退休時(shí)，因?yàn)槎悇?wù)、社保、本單位工作人員操作系統(tǒng)失誤導(dǎo)致參保減員的，要求申請和補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；③參保人辦理失業(yè)保險(xiǎn)時(shí)，在失業(yè)保險(xiǎn)金代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)前會(huì)出現(xiàn)一個(gè)月的參?？諜n期，要求補(bǔ)參保和補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；④用人單位在勞動(dòng)關(guān)系續(xù)存期間，因各種原因未能及時(shí)未員工參保或繳費(fèi)的，憑勞動(dòng)合同、工資表、補(bǔ)繳時(shí)間段的個(gè)人工資銀行賬戶流水、承諾書等材料申請為員工補(bǔ)繳存在勞動(dòng)關(guān)系期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用或補(bǔ)參保?；驊{勞動(dòng)仲裁書或法院判決書、承諾書等申請補(bǔ)繳存在勞動(dòng)關(guān)系期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或補(bǔ)參保。依據(jù)：《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳有關(guān)問題的請示》（湛社?！?021〕306號）、《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳有關(guān)問題的復(fù)函》（湛醫(yī)保函〔2021〕366號）43.老王在2023年5月在公司辭職后沒有找到新工作，其可以參加城鄉(xiāng)局嗎醫(yī)保嗎？[單選題]*答案：可以。已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員在當(dāng)年度內(nèi)可以按照規(guī)定中途參加居民醫(yī)保。(正確答案)依據(jù)：《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊群體中途參保政策的通知》（湛醫(yī)?！?022〕76號）44.王女士參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療，其2023年于湛江市內(nèi)某一三甲醫(yī)院順產(chǎn)生小孩，一共花費(fèi)了3000多，但是報(bào)銷只報(bào)了900塊錢，王女士對此有疑問。[單選題]*答案：根據(jù)《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民生育待遇產(chǎn)道分娩三類醫(yī)院報(bào)銷最高限額為900元，二類醫(yī)院為1430元，一類及衛(wèi)生院為1800元；剖腹產(chǎn)三類醫(yī)院報(bào)銷最高限額為2025元，二類醫(yī)院為3055元，一類及衛(wèi)生院為3670元。(正確答案)依據(jù)：《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（湛人社〔2010〕43號）45.老王是失業(yè)人員并且還在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，其在此期間生病住院了，問是否可以報(bào)銷職工醫(yī)保？[單選題]*答案：可以，失業(yè)人員失業(yè)期間繳納的職工醫(yī)保從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)。(正確答案)依據(jù)：《廣東省醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）》46.參保人小王因身體不適去某醫(yī)院住院期間，又去其他家醫(yī)院拿特殊門診，請問他可以享受特殊門診待遇嗎？[單選題]*答案：參保人在享受住院醫(yī)療待遇期間不能享受特殊門診待遇。(正確答案)依據(jù)：《湛江市人民政府關(guān)于印發(fā)湛江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（湛府規(guī)〔2022〕12號）47.小美是本市在職職工，前期產(chǎn)檢在本市定點(diǎn)，但懷孕后期住所發(fā)生變化，小美打電話詢問醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員是否可以變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)？[單選題]*答案：可以。職工選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，原則上不再變更，如因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持變更事由的相關(guān)憑證（醫(yī)療條件限制提供醫(yī)院證明、住所變更提供戶籍地址變更的戶口本、居住證或房產(chǎn)證等憑證）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。(正確答案)依據(jù)：《關(guān)于調(diào)整湛江市職工生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦有關(guān)事項(xiàng)的通知》（湛社?！?022〕224號）48.張伯年事已高，參加險(xiǎn)種為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，前來醫(yī)保服務(wù)窗口咨詢住院報(bào)銷待遇享受問題，張伯聽力不好，窗口經(jīng)辦人員應(yīng)該如何解答？[單選題]*答案：需耐心并語速稍緩慢地解答王女士的問題，音量適當(dāng)，全程保持微笑，確保張伯可以聽清。待政策解答完成后，導(dǎo)辦人員再引導(dǎo)張伯到出口處。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號49.小王去外地出差，突發(fā)急性闌尾炎住院治療，咨詢住院費(fèi)用如何報(bào)銷,是否可已異地結(jié)算?[單選題]*答案:王先生您好，您回來后可以攜帶您的身份證或者社?？ɑ蛘唠娮俞t(yī)保憑證、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院公章），前來醫(yī)保中心辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)；或者如參保地已開通線上受理報(bào)銷業(yè)務(wù)，可告知具體途徑。(急診視同已備案，可直接結(jié)算）(正確答案)依據(jù)：《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)指引（暫行）》（湛醫(yī)保中心〔2023〕123號）《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號）50.老王為A市退休職工,退休后前往B市幫兒子帶孫子,辦理了B市的異地就醫(yī)備案手續(xù)，每年寒暑假會(huì)帶孫子回參保地A市居住，咨詢在辦理了異地就醫(yī)備案后,在A市醫(yī)院能否正常就醫(yī)結(jié)算?[單選題]*答案：可以。跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號51.已辦理跨省異地就醫(yī)備案的李先生在外省因冠心病門診就醫(yī)，醫(yī)保報(bào)銷后自己花費(fèi)了200元，但以前在本市同級醫(yī)院拿相同的藥只需要花費(fèi)150元，致電咨詢原因。[單選題]*答案：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號52.李先生參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，他在外省長期居住，前天因?yàn)榉窝鬃≡?，入院后補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案，可否享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)？[單選題]*答案：參保人員跨省出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算?？缡‘惖鼐歪t(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報(bào)銷。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號53.李先生8月5日在外省醫(yī)院辦理入院，計(jì)劃8月10日出院，但他的異地就醫(yī)備案有效期為“1月1日至8月8日”，是否還可以正常直接結(jié)算？[單選題]*答案：備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號54.李先生兒子剛出生就因疾病住院，但還未參加醫(yī)保，自費(fèi)出院后咨詢是否可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用？[單選題]*答案：新生兒可于出生6個(gè)月內(nèi)在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予支付。(正確答案)依據(jù)：《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊群體中途參保政策的通知》（湛醫(yī)保〔2022〕76號）55.張某到醫(yī)保咨詢，“雙通道”藥品是不是只能在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行購買？[單選題]*答案：不是的。納入“雙通道”的國談藥品，患者可以通過定點(diǎn)醫(yī)院和藥店兩種渠道進(jìn)行購買。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）、《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)省醫(yī)保局等部門建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見的通知》（湛醫(yī)保[2021]86號）。56.男職工王某被某公司錄用后，在勞動(dòng)合同期限內(nèi)，其配偶李某懷孕生產(chǎn)，李某在懷孕期間一直未工作，且未自行繳納任何保險(xiǎn)。生產(chǎn)后，王某攜帶李某生產(chǎn)費(fèi)用至相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了待遇報(bào)銷。[單選題]*答案：《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第五十四條規(guī)定，職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。該經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，符合規(guī)定要求。(正確答案)依據(jù)：《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》中華人民共和國主席令第三十五號、湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》有關(guān)政策的通知（湛醫(yī)?！?021〕75號）57.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，因偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸨会t(yī)保部門解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，2年過去了，想重新申請醫(yī)保定點(diǎn)，到醫(yī)保部門咨詢?nèi)绾紊暾?。[單選題]*答案：無法申請。因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予受理定點(diǎn)申請。(正確答案)解析和依據(jù):關(guān)于印發(fā)湛江市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請指引的通知（湛社?！?021〕296號）58.小料是戶籍是湖南人，現(xiàn)在在廣東湛江市就業(yè)，身體不適想就近就醫(yī)，要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，請問需要準(zhǔn)備什么材料?[單選題]*答案:受理材料如下(正確答案)1醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?《備案表》3具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料依據(jù)：關(guān)于印發(fā)《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)指引（暫行）》的通知（湛醫(yī)保中心[2023]123號）（居民和職工是不一樣的，答案不完整）[填空題]_________________________________59.石先生因?yàn)閭€(gè)人原因，需要變更個(gè)人賬戶開戶銀行，他致電醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢?nèi)绾尉€上辦理，具體辦理流程是怎么樣的？[單選題]*答案：業(yè)務(wù)申請。申請人通過線上辦理渠道填寫個(gè)人信息，提交至醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理。(正確答案)業(yè)務(wù)受理。①符合辦理?xiàng)l件的，予以受理；②不符合條件的不予受理，并一次性告知原因。業(yè)務(wù)審核。校驗(yàn)繳費(fèi)年限和繳費(fèi)情況，核算個(gè)人賬戶資金。業(yè)務(wù)辦結(jié)。變更個(gè)人賬戶開戶銀行。依據(jù)：廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)操作規(guī)范（2022版）》的通知粵醫(yī)保函〔2022〕378號60.徐大媽因?yàn)楦哐獕涸诳h市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，在辦理出院結(jié)算時(shí)時(shí)，未能聯(lián)網(wǎng)直接報(bào)銷結(jié)算，需要申請辦理手工（零星）報(bào)銷，她帶上資料到醫(yī)保服務(wù)大廳，問多久能拿到報(bào)銷的款？[單選題]*答案：限時(shí)辦結(jié)，不超過30個(gè)工作日(正確答案)依據(jù)：廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)操作規(guī)范（2022版）》的通知粵醫(yī)保函〔2022〕378號61.指導(dǎo)和規(guī)范我省醫(yī)療保障信息化建設(shè)，高標(biāo)準(zhǔn)建成全省統(tǒng)一的廣東省醫(yī)療保障信息平臺應(yīng)遵循的總體原則有哪些？[單選題]*答案：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一立項(xiàng)、統(tǒng)一設(shè)計(jì)、統(tǒng)一建設(shè)、統(tǒng)一經(jīng)費(fèi)(正確答案)依據(jù)：廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)指南》的通知62.王女士發(fā)生車禍，交警大隊(duì)暫時(shí)未發(fā)出交通事故認(rèn)定書，王女士攜帶就診材料前往醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦窗口報(bào)銷，窗口經(jīng)辦服務(wù)人員應(yīng)如何解答王女士？[單選題]*答案：對不起，因?yàn)榻痪箨?duì)暫時(shí)未發(fā)出交通事故認(rèn)定書，責(zé)任還未劃分好，如果交通事故認(rèn)定書判定對方全責(zé)，此件不屬于辦理事項(xiàng)，請您理解。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范（試行）的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕17號63.李四是一名年輕聾啞人員，參加險(xiǎn)種為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，前來醫(yī)保服務(wù)窗口咨詢門診慢性病待遇享受問題，窗口經(jīng)辦人員應(yīng)該如何解答？[單選題]*答案：需耐心解答王女士的問題，全程保持微笑，如果能文字溝通就用文字溝通，政策解答完成后，導(dǎo)辦人員再引導(dǎo)王女士到出口處。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號64.張同學(xué)為A市某校的大中專學(xué)生(全日制研究生)，父母在老家B市也幫他交了參保費(fèi)，造成了重復(fù)參保，致電A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢?nèi)绾翁幚?？[單選題]*A市醫(yī)療保障部門及時(shí)通知原參保地(正確答案)B市醫(yī)療保障部門終止參保關(guān)系65.某女士在本市醫(yī)院剖腹產(chǎn)誕下男嬰一名，新生兒因黃疸住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)出院，女士在新生兒出生后一個(gè)月后為其辦理了參保登記，咨詢該筆費(fèi)用是否可以報(bào)銷？[單選題]*答案：新生兒可于出生6個(gè)月內(nèi)在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予支付。(正確答案)依據(jù)：《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊群體中途參保政策的通知》（湛醫(yī)保〔2022〕76號）66.蔡某某，到經(jīng)辦想咨詢，在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店報(bào)銷完“雙通道”藥品的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是不是還要去別的地方進(jìn)行報(bào)銷其他的費(fèi)用？[單選題]*答案：不需要。堅(jiān)持便民利民原則，鼓勵(lì)具備條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展預(yù)約就診、送藥上門等服務(wù)。讓信息多跑路，患者少跑路，整合基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助服務(wù)，大力推進(jìn)“雙通道”一站式結(jié)算。(正確答案)依據(jù)：《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）、《湛江市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)省醫(yī)保局等部門建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見的通知》（湛醫(yī)保[2021]86號）。67.蔣小姐是本市某機(jī)構(gòu)職工，即將臨產(chǎn)，對于生育享受產(chǎn)假的具體情況不清楚，致電了醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，工作人員該如何回復(fù)？[單選題]*答案：女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的，計(jì)98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天。(正確答案)依據(jù)：《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）68.狄先生患有某類型精神病，由于急需用藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具外購處方，患者在有效期內(nèi)可自行到“雙通道“藥店購藥，患者對此是否能報(bào)銷存在疑惑，請解釋？[單選題]*答案：參?；颊咄赓彙半p通道”藥品，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)師開具外配處方，參?；颊甙匆?guī)定在外配處方有效期內(nèi)到“雙通道”藥店購藥。外配處方藥品的費(fèi)用，參保人付清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分后，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“雙通道”藥店直接結(jié)算，直接結(jié)算的費(fèi)用從支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用中扣除。(正確答案)依據(jù)：《廣東省醫(yī)療保障局廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》(粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號)69.本市某中醫(yī)藥?？漆t(yī)院致電醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，咨詢中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式有哪些？[單選題]*答案：對中醫(yī)優(yōu)勢住院病種實(shí)施按病種分值付費(fèi)，建立全省統(tǒng)一的中醫(yī)優(yōu)勢住院病種分值庫，合理確定分值，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。對安寧療護(hù)、康復(fù)醫(yī)療、精神病等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費(fèi)。(正確答案)依據(jù)：廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保支付改革促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》的通知粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號70.省熱線市民通過微信小程序，提出訴求，個(gè)人購買醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？[單選題]*答案：您好！您的工單已收悉，經(jīng)核查，以靈活就業(yè)人員參加湛江職工醫(yī)保，可享受醫(yī)保報(bào)銷，按照基本醫(yī)療范圍內(nèi)：三級醫(yī)院起付線800元，在職80%，退休83%；二級醫(yī)院起付線500元，在職85%，退休88%；一級醫(yī)院起付線200元，在職90%，退休93%。辦理異地就醫(yī)登記后和本市比例一樣，沒有辦理異地就醫(yī)登記的在本市比例的基礎(chǔ)上，下降20%報(bào)銷。感謝您的支持和理解。(正確答案)依據(jù)：《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》（湛人社〔2014〕192號）、關(guān)于印發(fā)《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案業(yè)務(wù)指引（暫行）》的通知（湛醫(yī)保中心〔2023〕123號）71.戚女士表示2023年7月13日是醫(yī)療保障事業(yè)管理中心有致電，本市赤坎區(qū)的職工社保，目前在佛山居住，已辦理異地就醫(yī)備案。其反映2023年5月19、6月19日在佛山產(chǎn)生的兩筆急診急救的費(fèi)用還沒得到報(bào)銷（都不是定點(diǎn)門診醫(yī)院），請問如何解答？[單選題]*答案：您好！我中心同事以致電溝通方式解答了您有關(guān)急診費(fèi)用報(bào)銷的問題，經(jīng)核查，湛江職工醫(yī)保可享受報(bào)銷待遇的醫(yī)療費(fèi)用類型是門診共濟(jì)、門慢特病病種和住院。門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院（含異地）門診就醫(yī)直接結(jié)算，參保人在異地就醫(yī)門診，辦理了異地就醫(yī)手續(xù)備案后，選定1家聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用門診統(tǒng)籌基金予以支付。門慢特病病種待遇政策是指在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合已經(jīng)審核通過的門慢特病病種的相關(guān)費(fèi)用才能報(bào)銷。住院費(fèi)用待遇政策是指因病住院病治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》“第二十六辦理住院手續(xù)前發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，不視為住院醫(yī)療費(fèi)用”。若參保人能發(fā)生的費(fèi)用符合上述情況可報(bào)銷，否則不予報(bào)銷。感謝您的支持和理解。祝您生活愉快！(正確答案)依據(jù)：頒布《湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的通知（湛府〔1999〕51號）72..陳女士反映其在本市開發(fā)區(qū)參加職工醫(yī)保，懷孕時(shí)因未選定產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其所有的產(chǎn)檢費(fèi)用都是自費(fèi)支付?，F(xiàn)其咨詢?nèi)绾芜M(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，希望相關(guān)部門處理答復(fù)。[單選題]*答案：您好！經(jīng)核查我中心同事于7月5日和7月6日致電您，都是沒有接通，請您提供可通話號碼，如需辦理生育報(bào)銷請到湛江市行政服務(wù)中心二樓醫(yī)保窗口辦理。根據(jù)《關(guān)于調(diào)整湛江市職工生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦有關(guān)事項(xiàng)的通知》精神指示，參保人不辦理產(chǎn)前檢查選定或選定后不在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢，符合目錄規(guī)定的產(chǎn)檢費(fèi)用按80%報(bào)銷。感謝您的支持和理解。祝您生活愉快！(正確答案)依據(jù)：《關(guān)于調(diào)整湛江市職工生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦有關(guān)事項(xiàng)的通知》（湛社?！?022〕224號）73.2019年，X省公安機(jī)關(guān)破獲了一起醫(yī)保局欺詐案件。據(jù)了解，該案涉及904名參保人，1200余次虛假報(bào)銷，涉案金額高達(dá)1687萬元。涉案人員有醫(yī)院負(fù)責(zé)人、醫(yī)保局工作人員、醫(yī)生人員等。該案披露了醫(yī)保局內(nèi)部管理存在欠缺，監(jiān)管不力的問題，并引起了社會(huì)各界的強(qiáng)烈關(guān)注。請剖析案例原因及應(yīng)對方法。[單選題]*答案：加強(qiáng)醫(yī)保基金案例宣傳和通報(bào)力度，深度普及標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保服務(wù)流程，提高群眾預(yù)防詐騙意識。強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，各級醫(yī)療保障行政部門、公安機(jī)關(guān)要高度重視查處騙取醫(yī)?；鸢讣ぷ?，進(jìn)一步提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，明確職責(zé)分工，強(qiáng)化督查考核，狠抓工作落實(shí)。鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)騙取醫(yī)保基金違法犯罪行為。完善舉報(bào)線索處理流程，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)。(正確答案)來源：《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》74.某鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)X公司，參加了某市醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)，為單位員工參保繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。但是，該公司未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，導(dǎo)致該公司員工的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益收到了損害。該公司已被醫(yī)療保險(xiǎn)部門要求追繳醫(yī)療保