成教高職《藥理學》第22章-治療心力衰竭藥

第二十二章治療心力衰竭藥第一節(jié)概述

慢性心功能不全，是由多種病因所致的心臟泵血功能降低，以致在安靜或一般輕微活動的情況下

不能有效的將靜脈回流的血液充分排出，導致動脈系統缺血和靜脈系統淤血臨床綜合癥。因常伴有顯著的靜脈系統充血狀態(tài)，又叫充血性心力衰竭。病因：心排出量不足①心收縮性降低，由心肌病變所致②心臟負荷加重

A后負荷（收縮期負荷）加重心室收縮時所克服的排血阻抗增加

B前負荷（舒張期負荷）加重血液反流及全身血容量增多，回心血量增加一、CHF病理生理學心臟的代償

1.心臟具有豐富的儲備力，能及時調整功能強度以適應機體需求的變化

2.心功能的代償期，當心臟負荷增加時，機體可通過心臟的代償性擴張、心率加快和心肌肥大等使心排出量恢復正?；蚪咏＃S持組織代謝的需要。

3.失代償期，心排出量的減少超過代償的限度時一、CHF病理生理學抗慢性心功能不全藥物

1.強心苷類正性肌力藥

2.非強心苷類正性肌力藥①磷酸二酯酶抑制藥②多巴胺受體激動藥③β受體激動藥

3.減負荷藥①血管擴張藥②利尿藥二、治療藥物分類一、強心苷類常用藥物

洋地黃毒苷地高辛毛花苷C

去乙酰毛花苷C

毒毛花苷K甾核藥理作用

1.正性肌力作用

①加強心肌收縮，提高心肌收縮最大速度和張力

有利于靜脈回流和增加每博輸出量

②增加衰竭心臟的輸出量，不增正常人心輸出量血壓回升，血管反射舒張，心臟后負荷減小

③降低衰竭心臟的耗氧

A.增加心收縮力，耗氧增加

B.↓心室容積，室壁張力→心臟前后負荷↓一、強心苷類④作用機制：強心苷酶活性降低胞內Na+增多Na+-Ca2+交換增加細胞內鈣離子增加心肌收縮增強3個Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+2個K+Na+-K+-ATP酶抑制Na+Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+-Ca2+交換體Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+一、強心苷類

2.負性頻率作用

①主要表現在心功能不全而頻率加快患者中，這是一種代償反應，以適應機體對血氧的需求

②強心苷加強心肌收縮，增加輸出量，減慢心率

3.對心肌電生理特性的影響

①對傳導的影響治療量提高迷走神經活性，抑0相Ca2+內流而減慢沖動在房室結的傳導速度一、強心苷類②對自律性的影響

A.治療量增加心肌收縮，促K+外流，抑Ca2+內流使膜的最大舒張電位負值增大，降低自律性

B.中毒量抑制浦氏纖維細胞膜Na+-K+-ATP酶，使細胞內失鉀，減小最大舒張電位，自律性升高③對不應期的影響

A.迷走神經活性增高促K+外流，縮短心房不應期

B.抑制Na+-K+-ATP酶，使細胞內失鉀，最大舒張電位減小，縮短浦氏纖維有效不應期。一、強心苷類

4.對心電圖的影響：可作為臨床判斷患者是否使用強心苷的一個指標

5.對腎的作用：利尿

抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少Na+的重吸收

6.對神經系統的作用治療量無影響，中毒量興奮延腦催吐化學感受區(qū)而引起嘔吐，嚴重中毒可出現中樞興奮癥狀降壓一、強心苷類藥動學：個體差異大1.甾核羥基少者極性低，脂溶性高，口服吸收好血漿蛋白結合率和肝臟代謝率高2.甾核羥基多者極性高，脂溶性低，口服吸收差臨床應用

1.慢性心功能不全

2.某些心律失常

①心房纖顫：減慢房室結傳導

②心房撲動：縮短心房不應期

③陣發(fā)性室上性心動過速：減慢房室結傳導一、強心苷類不良反應：個體差異大，安全范圍小

1.毒性反應

①胃腸道：惡心，腹瀉等，早期反應

②中樞神經系統：眩暈，頭痛，視覺障礙(先兆)

③心律失常：最嚴重的毒性反應

2.中毒的防治

①注意誘發(fā)或加重中毒的因素，預防中毒

②治療：A.補鉀

B.抗心律失常藥，苯妥英鈉，利多卡因

C.強心苷抗體一、強心苷類強心苷的使用方法

1.傳統方法：全效量+維持量

①全效量給法

A.速給法：病緊急兩周未用過該藥，24h給足

B.緩給法：口服地高辛，3-4d給足

②傳統方法不良反應發(fā)生率高

2.逐日維持量給藥法

①病情不急患者②目前常用一、強心苷類（一）磷酸二脂酶抑制藥米力農抑制PDE-Ⅲ活性，增加細胞內cAMP含量，發(fā)揮正性肌力和擴張血管作用用于治療對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭不良反應少。與利尿藥合用應注意監(jiān)測血鉀水平。本藥可增加房撲和房顫患者的心室率，故對房撲、房顫患者應先予以洋地黃化后再用本品。

二、非強心苷類（二）β受體激動藥多巴胺稍大劑量激動β受體，并促進NA釋放，增加外周血管阻力、加強星級收縮力、增加心排出量。大劑量時增高心臟后負荷用于急性心力衰竭多巴酚丁胺1.激動β1受體，正性肌力

二、非強心苷類利尿藥是治療心力衰竭的傳統藥物之一，能促進水、Na+排泄，降低心臟負荷，消除或緩解外周及肺水腫，有利于改善心功能。輕度心衰，單用氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)；中度心衰，口服呋塞米（furosemide）或氫氯噻嗪與螺內酯合用；重度及慢性心衰急性發(fā)作、急性肺水腫時，需靜脈給予呋塞米。弱效利尿藥螺內酯與中效或高效利尿藥合用，在增強利尿效果及防止失鉀的同時，還具有逆轉心血管重構作用，受到臨床關注。三、利尿藥四、血管擴張藥擴張血管，降低心臟的前、后負荷

1.主要擴張小動脈：硝苯地平

2.直接擴張小動脈：肼屈嗪

3.血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥：卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦

4.主要擴張靜脈藥：硝酸酯類

5.均衡擴血管藥：硝普鈉二.利尿藥：促水鈉排出，減少血容量和回心血量常用藥物：卡托普利、依那普利、賴諾普利藥理作用：①抑制血管緊張素轉化酶（ACE）活性

②抑制緩激肽降解，緩激肽增加

③改善血流動力學

④逆轉心血管重構

⑤降低交感神經活性，進一步改善心功能臨床應用：對多種因素引起的心力衰竭以及心衰不同階段均有效，既可改善癥狀，又能逆轉心肌重構五、血管緊張素系統抑制藥【不良反應】刺激性干咳、聲帶水腫或無尿性腎功能衰竭、腎功能明顯減退、血鉀增高及雙側腎動脈狹窄等禁用。不良反應詳見抗高血壓藥。五、血管緊張素系統抑制藥β受體阻斷藥可改善心臟泵功能，降低病死率，提高生活質量。臨床常用藥物有：卡維地洛（carvedilol）、美洛托爾（metoprolo）、比索洛爾（bisoprolol）等。六、β受體阻斷藥藥理作用1.降低交感神經活性

2.抑制腎素