過(guò)敏性休克患者的緊急處置流程

過(guò)敏性休克患者的緊急處置流程01基本概念1、過(guò)敏反應(yīng)是指人體對(duì)抗感染的天然防御系統(tǒng)（免疫系統(tǒng)注）的過(guò)度反應(yīng)。在正常情況下，免疫系統(tǒng)通過(guò)產(chǎn)生抗體來(lái)保護(hù)人體免受病毒和細(xì)菌的入侵。2、過(guò)敏性休克是機(jī)體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)而產(chǎn)生的休克，臨床上患者常表現(xiàn)在皮膚黏膜的潮紅，瘙癢出皮疹，呼吸道梗阻，包括喉頭堵塞感，胸悶，氣急，此時(shí)是過(guò)敏表現(xiàn)，嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)血壓迅速下降，就會(huì)表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，意識(shí)障礙，抽搐等情況。02常見(jiàn)病因1、食物：過(guò)敏性休克最常見(jiàn)的原因之一是食物過(guò)敏，如花生、牛奶、雞蛋、大豆、貝類、堅(jiān)果等。2、藥物：某些藥物也可以引起過(guò)敏性休克，如青霉素、阿司匹林、頭孢菌素等。3、昆蟲(chóng)叮咬或蜇傷：某些人對(duì)昆蟲(chóng)的叮咬或蜇傷過(guò)敏，如蜜蜂、黃蜂、蚊子、蒼蠅等。4、植物花粉：某些人對(duì)植物花粉過(guò)敏，如樹(shù)木花粉、草花粉等。5、化學(xué)物質(zhì)：某些化學(xué)物質(zhì)也可以引起過(guò)敏性休克，如橡膠、金屬等。6、異種蛋白：胰島素、加壓素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物異體蛋白等；7、其他：某些人對(duì)溫度變化、運(yùn)動(dòng)、紫外線等過(guò)敏，也可能引起過(guò)敏性休克03病生理機(jī)制04過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)1、皮膚、黏膜表現(xiàn)：最早且最常出現(xiàn)的表現(xiàn)，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫。2、呼吸道阻塞表現(xiàn)：最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，喉和（或）支氣管痙攣，患兒出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺，甚至窒息而死亡。3、循環(huán)衰竭表現(xiàn)：由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，患兒先有心悸、出汗、面色蒼白、脈細(xì)而弱，然后發(fā)展為肢端厥冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，甚至血壓測(cè)不出，最終導(dǎo)致心跳停止。

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：因腦組織缺氧所致，表現(xiàn)為頭暈眼花，面部及四肢麻木，意識(shí)喪失，抽搐或大小便失禁等。

5、其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等。05過(guò)敏性反應(yīng)的分06過(guò)敏性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)《2020臨床實(shí)踐指南：過(guò)敏反應(yīng)的急診管理》：當(dāng)滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個(gè)時(shí)，應(yīng)高度懷疑過(guò)敏性休克。急性發(fā)?。〝?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)），皮膚和（或）粘膜組織受累（如全身性蕁麻疹、瘙癢或潮紅，嘴唇、舌頭或懸雍垂腫脹），并至少有以下一項(xiàng)：a.呼吸系統(tǒng)受損（如聲音嘶啞、咳嗽、胸悶、呼吸困難、喘息-支氣管痙攣、聲音嘶啞、發(fā)紺、峰流速降低、低氧血癥等）；b.血壓降低或內(nèi)臟功能障礙的相關(guān)癥狀[如肌張力低下（癱瘓）、暈厥、尿失禁]。

2、在接觸可能的過(guò)敏原后，迅速出現(xiàn)以下兩種或更多種情況（幾分鐘到幾小時(shí)）：a.皮膚粘膜組織受累（如：全身性蕁麻疹、瘙癢或潮紅、嘴唇、舌頭或懸雍垂腫脹）；b.呼吸系統(tǒng)受損（如：聲音嘶啞、咳嗽、胸悶、呼吸困難、喘息-支氣管痙攣、聲音嘶啞、發(fā)紺、峰流速降低、低氧血癥）；c.血壓降低或相關(guān)癥狀[如：肌張力低下（癱瘓）、暈厥、尿失禁]；d.持續(xù)的胃腸道癥狀（如：腹部痙攣、嘔吐）。

3、暴露于已知過(guò)敏原后血壓降低（在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)）：a.嬰幼兒及兒童：收縮壓低于相應(yīng)年齡值或較基礎(chǔ)值下降超過(guò)30%；兒童低收縮壓的定義為：1月齡~1歲：＜70mmHg；1~10歲：＜[70mmHg+（2×年齡）]；11~17歲：＜90mmHg。b.成人：收縮壓＜90mmHg或比基線測(cè)量下降＞30%。07嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)08過(guò)敏性休克的治療要點(diǎn)第1步：切斷過(guò)敏原

（1）經(jīng)皮膚接觸攝入：常見(jiàn)的有昆蟲(chóng)叮咬，如蜜蜂、黃蜂等。（2）經(jīng)呼吸接觸攝入：常見(jiàn)的有吸入花粉過(guò)敏等。（3）經(jīng)消化道接觸攝入：對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)的患者，進(jìn)食某些食物也可以引起過(guò)敏性休克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生（兒童期）等等。如果是經(jīng)口攝入食物導(dǎo)致過(guò)敏性休克，就需要留置胃管了，必要時(shí)洗胃。（4）經(jīng)靜脈攝入：藥物過(guò)敏是引起過(guò)敏性休克的最常見(jiàn)原因，尤其是注射途徑給藥，口服藥物亦可引起?？梢疬^(guò)敏性休克的藥物，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等。第2步：保證呼吸道通暢給予4～5L/min高流量吸氧，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)。第3步：體位管理立即使病人平臥仰臥位，雙下肢抬高，頭部放低，有利于靜脈回流，改善心臟和大腦的血供，松衣扣，保持安靜、注意保暖。第4步：腎上腺素使用腎上腺素具有激動(dòng)α受體和β受體的藥理作用。當(dāng)其激動(dòng)α受體可收縮皮膚黏膜、激動(dòng)β1受體可興奮心臟、激動(dòng)β2受體可擴(kuò)張支氣管平滑肌。故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。腎上腺素肌注，切記不用稀釋，其濃度是1：1000，一次性肌注量為0.3-0.5mg，也就是抽取原液0.3-0.5mL必要時(shí)（間隔15-20min）可重復(fù)注射，一般不超過(guò)3次。肌注部位大腿中段前外側(cè)首選，其次三角肌和臀部。（每支腎上腺素制劑為1mL，含腎上腺素1mg。每支含量為1：1000，即0.1%，成人濃度）第5步：建立靜脈通路補(bǔ)液過(guò)敏時(shí)由于組胺釋放，導(dǎo)致血管通透性增加，大量血漿滲出血管外，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。故建立靜脈通道，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)液生理鹽水、平衡液；膠體。由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min丟失50%，因此應(yīng)快速補(bǔ)液，一般0.9%生理鹽水500mL-1000mL（半小時(shí)內(nèi)），當(dāng)天補(bǔ)液可達(dá)3000mL。迅速擴(kuò)容的同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物：補(bǔ)給晶體溶液（半小時(shí)至一小時(shí)）750-1500mL，血壓不回升，用多巴胺加入靜脈輸液中靜脈滴液，小兒靜脈滴液速度不超過(guò)20μg/kg/分。第6步：其他輔助藥物的使用H1受體拮抗劑：可作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治的二線用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。Ⅰ級(jí)反應(yīng)患者可予口服，Ⅱ級(jí)反應(yīng)及以上患者在給予腎上腺素?fù)尵群罂捎杩诜蜢o脈滴注。通常使用異丙嗪25~50毫克肌肉注射，神志清醒者可口服西替利嗪20mg或地氯雷他定

10mg。

特別提醒：國(guó)內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應(yīng)禁用。短效β2受體激動(dòng)劑：可作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治的二線用藥，有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴的患者可吸入短效β2受體激動(dòng)劑。

糖皮質(zhì)激素：可作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治的二線用藥?？诜蜢o脈注射糖皮質(zhì)激素可能會(huì)降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。

常用的是地塞米松和氫化可的松等，對(duì)速發(fā)反應(yīng)效果不佳。但是，可以阻止遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。一般用量為5~10毫克地塞米松，80~120毫克甲強(qiáng)龍或者200~400毫克氫化可的松等，選擇一種或兩種即可。

葡萄糖酸鈣：10%

葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的5%～25%

葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過(guò)5mL，以免血鈣升高過(guò)快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強(qiáng)心苷類藥物。

第7步：病情監(jiān)測(cè)用腎上腺素的基礎(chǔ)是監(jiān)測(cè)血壓，低血壓也是毫不猶豫應(yīng)用腎上腺素的重要指征。靜脈應(yīng)用腎上腺素，一定要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的前提下。第8步：醫(yī)患溝通患者神志不清的