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免費醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書甲方(醫(yī)療機構(gòu)):________________乙方(患者或患者家屬):________________鑒于:1.甲乙雙方因醫(yī)療服務(wù)發(fā)生糾紛。2.現(xiàn)雙方愿意通過友好協(xié)商解決該糾紛。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,就醫(yī)療糾紛和解事宜達成如下協(xié)議:一、和解內(nèi)容1.甲方同意向乙方支付和解金共計人民幣________________元,以解決雙方之間的醫(yī)療糾紛。二、責任承擔1.甲方承認在醫(yī)療服務(wù)過程中存在過錯,并承擔相應(yīng)的責任。三、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對本和解協(xié)議的內(nèi)容予以保密,不得向第三方披露。四、違約責任1.任何一方未履行本合同約定的義務(wù),均應(yīng)承擔違約責任,并賠償對方因此造成的損失。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)首先協(xié)商解決;協(xié)商不成時,可提交至人民法院提起訴訟。六、其他1.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(簽字/蓋章):________________乙方(簽字/蓋章):________________簽訂日期:________________免費醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書(二)甲方(醫(yī)療機構(gòu)):________________乙方(患者):________________根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上,就甲方向乙方提供免費醫(yī)療服務(wù)后發(fā)生的糾紛達成如下和解協(xié)議:一、糾紛概述雙方確認,乙方在甲方醫(yī)療機構(gòu)接受免費醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生了______(如:不良醫(yī)療后果、服務(wù)質(zhì)量問題等)糾紛。二、和解內(nèi)容1.甲方同意向乙方支付人民幣______元整(¥______)作為和解補償金。2.乙方同意接受上述補償金,并放棄對甲方的其他追訴權(quán)利。三、權(quán)利與義務(wù)1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______天內(nèi)將補償金支付給乙方。2.乙方應(yīng)在收到補償金后,不再就此次醫(yī)療服務(wù)糾紛向甲方提出任何索賠。四、保密條款甲方應(yīng)對乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的個人信息和病歷資料予以保密,未經(jīng)乙方同意,不得泄露給第三方。五、違約責任雙方應(yīng)嚴格履行合同義務(wù),如一方違約,應(yīng)承擔違約責任,賠償對方因此而造成的損失。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中,如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)首先協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(醫(yī)療機構(gòu)):__________
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