檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系手冊

檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系手冊目錄

編號名稱頁面

GLSC_06-l檢驗科質(zhì)量管理制度3-4

GLSC_06-2差錯事故和投訴處理制度5-5

GLSC_06-3室內(nèi)質(zhì)量控制失控處置6-6

GLSC_06-4室間質(zhì)量評價不合格處置7-7

文件審批者:發(fā)布日期:

操作者從事本項工作前，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握本手冊的內(nèi)容，嚴(yán)

格按照操作規(guī)程操作！

學(xué)習(xí)者：

休訂書冊與增補程序內(nèi)容與日期:

學(xué)習(xí)者:

休訂書冊與增補程序內(nèi)容與日期:

學(xué)習(xí)者：

GLSC.06-1檢驗科質(zhì)量管理制度

要素構(gòu)件包括人員素質(zhì)，儀器設(shè)備和管理制度。包括了以下多個

方面的內(nèi)容:質(zhì)量責(zé)任人、人員結(jié)構(gòu)、質(zhì)量手冊、操作規(guī)程、儀器狀況、

試劑質(zhì)量、場地設(shè)計、監(jiān)督制度等。

i.科室質(zhì)量總責(zé)任人為學(xué)科帶頭人。

2.人員素質(zhì)

2.1必須獲得上崗資格證書后方可從事檢驗工作（檢驗士、檢驗師）。

2.2特殊專業(yè)組必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)：

愛滋病初篩實驗室工作人員，微生物室工作人員等。

2.3科室必須經(jīng)常進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)（一周至少一次）。

2.4科室工作人員工作五年后需到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，

3儀器設(shè)備

儀器設(shè)備是硬件，包括多方面的內(nèi)容：

3.1應(yīng)具備與醫(yī)院等級相適應(yīng)的儀器設(shè)備，以便開展相應(yīng)的檢驗項目。

3.2所有的儀器，特別是貴重儀器需建檔建卡，內(nèi)容包括購買申請書、

論證報告、效益分析、儀器附帶各種文件（說明書、電路圖、維修

手冊等）、驗收報告、操作規(guī)程、保養(yǎng)規(guī)程、維修記錄、校驗記錄,

負(fù)責(zé)人等。如是計量儀器，需要經(jīng)計量部門定期檢查校準(zhǔn)合格。

3.3大型儀器設(shè)備專人管理，專人使用，應(yīng)充分利用儀器設(shè)備，發(fā)揮其

最大效益。儀器使用必須有每日的使用記錄。

3.4儀器配套使用的試劑需標(biāo)準(zhǔn)化。

4.管理制度

4.1科室成立質(zhì)量管理小組，制定各種具體的管理制度，包括儀器管

理制度等。

4.2統(tǒng)一操作規(guī)程：保i正操作時技術(shù)規(guī)范統(tǒng)一，并統(tǒng)一參考物標(biāo)準(zhǔn)。

4.3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控：

4.3.1各專業(yè)組必須常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)量控制，每日檢測標(biāo)本前必須做

好室內(nèi)質(zhì)量控制，如有失控必須分析原因，重新質(zhì)控，直至符

合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，方可檢測患者標(biāo)本。

4.3.2每季度召開一次質(zhì)量控制會議，對科室室內(nèi)質(zhì)控等質(zhì)量控制工

作進行分析總結(jié)。

4.4參加室間質(zhì)評：

4.4.1實事求是地參加室間質(zhì)評，了解科室檢測水平在同行中所處的

地位，改進科室的檢驗工作。

4.4.2對每次的室間質(zhì)評反饋情況進行分析，制定整改措施，利于下

次的室間質(zhì)評。

5.開展項目：根據(jù)臨床的需要，不斷開展新項目，淘汰舊的項目。

6.員工知曉本科室的總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進措施。

7.員工知曉所在專業(yè)部門的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。

8.科室將質(zhì)量與安全的指標(biāo)納入考核要素。

9.至少每三個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，并有

記錄。

10.至少每六個月召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，有記錄。

GLSC_06-2差錯事故和投訴處理制度

1.發(fā)生差錯事故或投訴時，應(yīng)立即給予糾正，并及時上報科室負(fù)責(zé)人,

及時給予處理，防止差錯進一步擴大，將可能造成的損害減少到最

低程度。

2.發(fā)生差錯或事故后，若留有殘存的標(biāo)本和試劑應(yīng)予以保留，以便分

析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。要根據(jù)情況輕

重，向上級主管報告。

3.設(shè)立差錯事故登記本，樣細(xì)記錄差錯事故的發(fā)生原因、經(jīng)過、初步

分折、調(diào)查結(jié)果、處理、涉及人員情況等。

4.對發(fā)生的差錯事故或投訴進行討論，重大事故應(yīng)立即討論，總結(jié)經(jīng)

驗教訓(xùn)，提出整改及防范措施，給予當(dāng)事人批評教育或必要的處理,

給投訴人以答復(fù)。

5.發(fā)生醫(yī)療差錯的當(dāng)事人，如不按照規(guī)定及時上報或有意隱瞞不報

者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處分和經(jīng)濟處罰。

6.所有差錯或事故的討論結(jié)果及處理意見均要有記錄。

［相關(guān)記錄］

《檢驗科醫(yī)療差錯事故記錄表》

GLSC_06-3室內(nèi)質(zhì)量控制失控處置

1.各專業(yè)組在檢測患者標(biāo)本前，必須做好每日的室內(nèi)質(zhì)量控制。室內(nèi)

質(zhì)量控制合格方能進行下一步分析。

2,室內(nèi)質(zhì)量控制失控，必須查找失控的原因，如儀器故障、精度改變;

試劑效價降低、失效；質(zhì)控品變質(zhì)；人為的加樣不準(zhǔn)；環(huán)境溫度、

濕度改變等等。

3.查找原因后必須重新進行室內(nèi)質(zhì)量控制，如在控，進入檢測患者標(biāo)

本程序。若仍然失控，不能排除原因，報告給專業(yè)主管或科主任。

4.以上失控數(shù)據(jù)、失控原因分析、失控原因排除必須做好記錄。登記

在《室內(nèi)質(zhì)量控制記錄本》。

GLSC_06-4室間質(zhì)量評價不合格處置

1.科室有開展的項目須參加省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活

動，應(yīng)明白本科室該項檢測在全省所處的水平。

2.按照要求定期做好室間質(zhì)量控制標(biāo)本的測試，如