醫(yī)療保障零售藥店定點(diǎn)申請表

醫(yī)療保障零售藥店定點(diǎn)申請表申請時(shí)間：年月日藥店名稱藥店地址營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼發(fā)證時(shí)間藥品經(jīng)營許可證號發(fā)證時(shí)間法定代表人姓名聯(lián)系方式法定代表人身份證號單位聯(lián)系人姓名及電話經(jīng)營用房性質(zhì)自有/租賃正式運(yùn)營時(shí)間本店人員合計(jì)：人執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)藥師人,簽訂勞動(dòng)合同人具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師專業(yè)技術(shù)資格藥師人，簽訂勞動(dòng)合同人其他營業(yè)人員營業(yè)員人，簽訂勞動(dòng)合同人數(shù)藥品經(jīng)營品種品種/類別處方藥品種數(shù)非處方藥品種數(shù)品種數(shù)合計(jì)醫(yī)保藥品自費(fèi)藥品消字號、械字號種數(shù)械字號XX種，消字號XX種至少三個(gè)月以上銷售情況時(shí)間藥品銷售額消毒產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械銷售額合計(jì)2021年1-12月近一年內(nèi)市場監(jiān)管（藥監(jiān)、綜合執(zhí)法）行政處罰記錄目前該職能除了?？谑?，其他市縣已統(tǒng)一歸口到綜合執(zhí)法局近一年內(nèi)是否按時(shí)足額繳納社保費(fèi)醫(yī)保管理醫(yī)保管理主要領(lǐng)導(dǎo)姓名：聯(lián)系方式：醫(yī)保職能部門負(fù)責(zé)人：聯(lián)系方式：專職人數(shù)：兼職人數(shù)：申請單位承諾本單位承諾：所有填報(bào)的資料全部真實(shí)、完整、合法、有效，如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。

法人簽字：單位公章：受理單位意見

受理單位名稱：受理單位蓋章：

日期：備注：1、零售藥店申請醫(yī)保定點(diǎn)須取得藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照3個(gè)月以上。

2、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照副本、房產(chǎn)證或房屋租賃合同,藥學(xué)技術(shù)人員和藥店?duì)I業(yè)員花名冊（以上復(fù)印件蓋章）。

3、法人及申請人員身份證復(fù)印件。4、除申請時(shí)間與法人簽名必須手寫，本表其他內(nèi)容可以電腦錄入。

5、此表一式三份，一份經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存、一份申請單位留存、一份用于提交至省醫(yī)保局信息部門開展醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)聯(lián)調(diào)。醫(yī)療保障零售藥店申請醫(yī)保定點(diǎn)現(xiàn)場評估記錄表查看內(nèi)容查看方法結(jié)果零售藥店地址是否在統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)，是否與申報(bào)資料一致現(xiàn)場查看地址：《藥品經(jīng)營許可證》的有效性查看《藥店經(jīng)營許可》正副本原件《執(zhí)業(yè)許可證》有效期：許可證號：人員配備情況查看員工花名冊，核實(shí)是否配備固定藥師，抽查核對藥師勞動(dòng)合同、執(zhí)業(yè)資格證與職稱證明材料職工人數(shù)：人；藥師人數(shù)：人所抽查藥事人員勞動(dòng)合同是否有效：是￡否￡所抽查藥事人員執(zhí)業(yè)資格與職稱是否與申請資料相符：是□否□有無與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的管理制度和醫(yī)保專（兼）職工作人員，是否組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策查看內(nèi)部管理制度，抽查醫(yī)保專（兼）職工作人員對醫(yī)保政策是否了解有無醫(yī)保管理制度：有￡無□醫(yī)保專（兼）職人員姓名：有無財(cái)務(wù)管理制度、藥事管理制度（如藥事服務(wù)登記冊、購藥驗(yàn)核登記制度等）現(xiàn)場查看崗位責(zé)任制：有□無□財(cái)務(wù)制度：有□無□醫(yī)療管理制度：有□無□有無藥店費(fèi)用相關(guān)的財(cái)務(wù)賬冊及相關(guān)統(tǒng)計(jì)表查看醫(yī)療費(fèi)用財(cái)務(wù)賬冊及相關(guān)統(tǒng)計(jì)表有□無□藥品、醫(yī)用衛(wèi)生材料等購銷存管理情況現(xiàn)場查看、盤點(diǎn)藥品、耗材是否建立臺賬：是□否□現(xiàn)場抽查臺賬準(zhǔn)確率（要求90%以上）：是□否□功能分區(qū)設(shè)置與藥品分區(qū)分類管理情況查看功能分區(qū)是否清晰合理，有無醫(yī)保藥品專區(qū)、結(jié)算區(qū)、倉儲區(qū)等；藥品有無分區(qū)分類管理藥品分區(qū)分類管理：有□無□醫(yī)保藥品專區(qū)：有□無□醫(yī)保與非醫(yī)保藥品混放：有□無□醫(yī)保服務(wù)專區(qū)監(jiān)控：有□無□是否向社會公示收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)查看藥品是否明碼醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格是□否□在顯著位置明示服務(wù)公約、公布監(jiān)督電話現(xiàn)場查看是否張貼服務(wù)公約：是□否□是否正確公布監(jiān)督電話：是□否□是否具備聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行能力現(xiàn)場查看是否使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼：是□否□是否符合與醫(yī)保信息平臺聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件：是□否□提交資料的真實(shí)性、完整性現(xiàn)場核對原件現(xiàn)場核對資料是否真實(shí)：是□否□如材料不真實(shí)，具體情況為：現(xiàn)場核對資