內(nèi)科學(xué)(第七版)呼吸系統(tǒng)疾病第三章 肺部感染性疾病

第三章肺部感染性疾病

第一節(jié)肺炎概述

肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、

理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最

常見的感染性疾病之一。在抗菌藥物應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對兒童及老年人的

健康威脅極大，抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年

來，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至

有所上升。

【流行病學(xué)】

20世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約

為12/1000人口和5?10/1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎

病死率門診肺炎患者＜1%?5%,住院患者平均為12%,入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)

者約40%。發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病

和免疫功能低下有關(guān)，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、

神經(jīng)疾病、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、應(yīng)用免疫抑制劑和器

官移植等。此外，亦與病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷

困難、不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加等有關(guān)。

【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】

正常的呼吸道免疫防御機(jī)制(支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞

等細(xì)胞防御的完整性等)使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定

于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和(或)宿主呼吸

道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過下列途徑引起

肺炎：①空氣吸入；②血行播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的

誤吸。肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)

境中的致病菌引起。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血

管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠

假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎

治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。

【分類】

肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。

（一）解剖分類

L大葉性葉市泡性）肺炎病原體先在肺泡引起炎癥,經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）

向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)

為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺

葉或肺段的實變陰影。

2.小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管人侵,引起細(xì)支氣管、終末細(xì)

支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸

道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病

毒、'肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥詥簦?/p>

無實變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模

糊，無實變征象，肺下葉常受累。

3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥,可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒

或肺抱子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫,

因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)

或雙側(cè)肺下部的不規(guī)鼬條蒙狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小

片肺不張陰影。

（二）病因分類

1.細(xì)菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺

炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。

2.非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。

3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹

病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。

4.肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺泡子菌等。

5.其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形

蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。

6.理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎,胃酸吸入引起

的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。

（三）患病環(huán)境分類

由于細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困

難，目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗治療。

1.社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是才旨在醫(yī)院外

罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均

潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼

吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和（或）

聞及濕性啰音。@WBC>1OX1（）9/L或<4X1（）9/L,伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。

⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積

液。以上1?4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常

見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙

型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺

炎(nosO—comialpneumonia),是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而

于入院48小時后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包

括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和衛(wèi)生保健相

關(guān)性肺炎(healthcareassociatedpneumonia,HCAP)0其臨床診斷依據(jù)是X線

檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以

診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38℃o②血白細(xì)胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。

但HAP的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰

竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征

等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿

菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等；有感染高

危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌

的感染有明顯增加的趨勢。

【臨床表現(xiàn)】

細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常

見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不

伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早

期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)維。肺實變

時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰

音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。｝

【診斷與鑒別診斷】

肺炎的診斷程序包括:

(一)確定肺炎診斷；

首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖

然有咳嗽、｝咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上、下呼吸道感染無肺實質(zhì)浸

潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。

肺炎常須與下列疾病鑒別：

1.肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體

重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺

尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到

結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。

2.肺癌多無急性感染中毒癥狀,有時痰中帶血絲。血白細(xì)胞計數(shù)不高，

若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥

消退，腫瘤陰影漸趨、明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)

過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)

密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣

管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。

3.急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳

出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。

4.肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素,如血栓性靜脈炎、心肺疾病、

創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。

X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血

氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影(CTPA)二放射性

核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。

5.非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病,如肺間質(zhì)纖維化、肺

水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。

（二）評估嚴(yán)重程度

如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴(yán)重程度對于決定在門診或人院治療甚

或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部

炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，

如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或

持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動力學(xué)障礙、外周低灌注）和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治

療（肺炎引起的膿毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙）可認(rèn)為重癥肺炎。

目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變

的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）

幾經(jīng)修訂，于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：

主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)

準(zhǔn)：①呼吸頻率230次/分；②氧合指數(shù)（PaOz/FiOz）/分0;③多肺葉浸潤;

④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN220mg/dL）；⑥白細(xì)胞減少

（WBC<4.0X109/L）；⑦血小板減少（血小板〈10.0X109/L）；⑧低體溫（1X3

6℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以

上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。

（三）確定病原體

由于人類上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌

群，因此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰無疑極易受到污染，有慢性氣道

疾病如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、老年人和危重病患者，其呼吸道定植菌明

顯增加，影響痰液中致病菌的分離彩腦應(yīng)歷獲葛藥物后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

因此，在采集呼吸道標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)時盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集，避免污

染，及時送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的方法有：

1.痰咳痰標(biāo)本采集方便,是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室

溫下2小時內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上

皮細(xì)胞＜1。個，白細(xì)胞＞25個，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞＜1：2.5,可作污染

相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃

度2107cfu/ml,可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；O'cfu/ml,則為污染

菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度IO,?IO,

cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。

2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會較咳痰為少,

如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度2IO,cfu/巾］可認(rèn)為是致病菌，低于此濃度者則多為

污染菌。

3.防污染樣本毛刷毛rotectedspecimenbrush,PSB)如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)

菌濃度2IO,cfu/ml,可認(rèn)為是致病菌。

4.支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage,BAL)女口灌洗液培養(yǎng)細(xì)

菌濃度cfu/ml,防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度el。？cfu/ml,可認(rèn)為是致病

菌。

5.經(jīng)皮細(xì)針吸檢(percutaneousfine-needleaspiration,PFNA)和開胸

肺活檢兩種方法所取標(biāo)本檢測的敏感性和特異性很好,但由于是創(chuàng)傷性檢查，

容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，臨床一般用于對抗菌藥物經(jīng)驗性治療無效

或其他檢查不能確定者。

6.血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌,可確定為肺

炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)

性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液

培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均

經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果須排除操作過程中皮膚細(xì)菌的污染。

7.尿抗原試驗（urinaryantigentest）包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌

尿抗原。

雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，仍有高達(dá)40%?50%的社區(qū)獲得性肺炎

不能確定相關(guān)病原體。也沒有一種方法可以確定所有的病原體，而每一種診斷

檢查都有其局限性。另外，標(biāo)本污染，病原體的低檢出率以及病原學(xué)診斷在時

間上的滯后性使大多數(shù)肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經(jīng)驗性

的，而且相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病原學(xué)診斷的情況下進(jìn)行。

表2-A1常見肺炎的癥狀、體征和X線特征

病原體病史、癥狀和體征X線征象

肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、肺葉或肺段實變,無空洞,可伴胸腔積液

胸痛、肺實變體征

金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急.麻葉或小葉浸潤,早期空洞,膿胸,可見液氣囊腔

毒血癥癥狀、休克

師炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳肺葉或肺段實變.蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜

磚紅色膠凍狀痰

銅綠假單胞菌毒血癥癥狀明顯,膿痰,可呈藍(lán)綠色彌漫性支氣管炎,早期肺膿腫

大腸埃希茵原有慢性病，發(fā)熱、膿痰、呼吸困難支氣管肺炎,膿胸

流感嗜血桿菌高熱.呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞

始續(xù)表

病原體病史、癥狀和體征X線征象

厭氯菌吸入病史,高熱、腥臭痰、毒血癥癥支氣管肺炎、膿胸.膿氣胸,多發(fā)性肺膿腫

狀明顯

軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對緩脈下葉斑片浸潤，進(jìn)展迅速.無空洞

支原體起病緩，可小流行、乏力、肌痛頭痛下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，3?4周可自行消散

念珠菌慢性病史，畏寒、高熱、黏痰雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片浸潤,可有空洞

免疫力嚴(yán)重低下，發(fā)熱、干咳或驚黃兩肺中下葉紋理增粗，空洞內(nèi)可有球影，可隨體位移

色痰、胸痛、咯血、喘息

*動，胸膜為基底的楔形影,內(nèi)有空洞；暈輪征和新月

體征

醫(yī)院獲得性肺炎（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），免疫抑制宿主肺炎和對抗感染治療無

反應(yīng)的重癥肺炎等，仍應(yīng)積極采用各種手段確定病原體，以指導(dǎo)臨床的抗菌藥

物治療。也可根據(jù)各種肺炎的臨床和放射學(xué)特征估計可能的病原體（表

2—3—1）o

【治療】

抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗性治療

和針對病原體治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料,

選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物；后者則根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥

物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥物。此外，還應(yīng)該根據(jù)患者的年

齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時間長

短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。

青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭抱

菌素等，由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故對該菌所致

的肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸

系感染有特效的氟喳諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有

基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟喳諾酮類、第二、三代頭抱菌

素、B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)僦胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。醫(yī)

院獲得性肺炎常用第二、三代頭硝菌素、B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑、

氟喳諾酮類或碳青霉烯類。

重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。

因為初始經(jīng)驗性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其

病死率均明顯高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合

大環(huán)內(nèi)酯類或氟喳諾酮類；青霉素過敏者用氟喳諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性

肺炎可用氟喳諾酮類或氨基糖普類聯(lián)合抗假單胞菌的B-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素

/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考

拉寧或利奈唾胺。

肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥

物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大

多數(shù)患者需要7?10天或更長療程，如體溫正常48?72小時，無肺炎任何一

項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：①TW37.8℃；②

心率W100次/分；③呼吸頻率W24次/分；④血壓：收縮壓290nlmHg；⑤呼

吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度290%或PaO2260mmHg；⑥能夠口服進(jìn)食；

⑦精神狀態(tài)正常。

抗菌藥物治療后48—72小時應(yīng)對病情進(jìn)行評價，治療有效表現(xiàn)體溫下降、

癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收

較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)

菌耐藥。②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或

存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物

熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。

【預(yù)防】

加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲

者可注射流感疫苗。對年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管、肺疾病、

糖尿病、酗酒、肝硬化和i免疫抑制者(如HIV感染、腎功能衰竭、器官移植受

者等)可注射肺炎疫苗。

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcuspneumoniae)或稱肺炎球

菌(pneumococcalpneumoniae)所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通

常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉

急性炎性實變，近年來因抗菌藥物的廣泛使用，致使本病的起病方式、癥狀及X

線改變均不典型。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，多成雙排列或短鏈排列。有莢膜，其毒

力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，肺炎鏈球

菌可分為86個血清型。成人致病菌多屬1?9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，

兒童則多為6、14、19及23型。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但在陽

光直射1小時，或加熱至520C10分鐘即可殺滅，對石炭酸等消毒劑亦甚敏

感。機(jī)體免疫功能正常時，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群,

其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時，

有毒力的肺炎鏈球菌人侵入體而致病。肺炎鏈球菌除引起肺炎外，少數(shù)可發(fā)生

菌血癥或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。

本病以冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染相伴行?；颊叱樵冉】?/p>

的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、癡呆者、慢性支氣管炎、支

氣管擴(kuò)張、充血性心方衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌

侵襲。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力

是由于有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)

白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及

幾個肺段或整個肺葉，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜,

引起滲出性胸膜炎。

【病理】

病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水

腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出

物溶解、吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實際上并無確切分界，經(jīng)早

期應(yīng)用抗菌藥物治療，此種典型的病理分期已很少見。?病變消散后肺組織結(jié)

構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有

成纖維細(xì)胞形成，形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣

管肺炎）。若未及時使用抗菌藥物，5%?10%的患者可并發(fā)膿胸，10%?20%

的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜

炎、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的

前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升

至39?40℃,高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?？捎谢紓?cè)胸部

疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，

胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。

（二）體征

患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周

有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)絹。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn),

鞏膜黃染。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，叩診稍濁,

聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞

及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者

有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。重癥感染時可伴休克、急性

呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、

澹妄、昏迷等。累及腦膜時有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。

本病自然病程大致1?2周。發(fā)病5?10天，體溫可自行驟降或逐漸消退;

使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1?3天內(nèi)恢復(fù)正常?；颊叩钠渌Y狀與體征

亦隨之逐漸消失。

【并發(fā)癥】

肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。嚴(yán)重敗血癥或毒血癥患者易發(fā)

生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)維、心

動過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸

膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。

【實驗室檢查】

血白細(xì)胞計數(shù)(10-20)XI09/L,中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左

移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細(xì)胞計數(shù)可

不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡

檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病

原診斷。痰培養(yǎng)24?48小時可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測及熒光

標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌，在抗菌

藥物應(yīng)用之前漱口后采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。約10%?z0%患者

合并菌血癥，故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行

細(xì)菌培養(yǎng)。

【X線檢查】

早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡

內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在實變陰影中可見?/p>

氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收,

可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3?4周后才完全

消散。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。年老體衰、

繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。

病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。鑒別診斷請參閱本章第一節(jié)。

【治療】

（一）抗菌藥物治療

一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G,

用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定：對于成年輕癥患者，可用240

萬U/d,分3次肌內(nèi)注射，或用普魯卡因青霉素每12小時肌內(nèi)注射60萬U。

病情稍重者，宜用青霉素G240萬?480萬U/d,分次靜脈滴注，每6?8小時

1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬?3000萬U/d,分4次靜脈滴注。

對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喳諾酮類、

頭抱嚷月虧或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。

（二）支持療法

患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變

化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。不用阿

司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯

誤。鼓勵飲水每日1?2L,輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保

持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者

（Pa02<60mmHg或有發(fā)維）應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時禁食、

禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。煩躁不安、澹妄、失眠者酌用地西泮5mg

或水合氯醛1?L5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

（三）并發(fā)癥的處理

經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫

降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎

或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)

菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時，經(jīng)治療后肺炎雖

可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約10%?20%肺炎鏈球菌肺炎伴

發(fā)胸腔積液者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5%并

發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。

二、葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎(staphylococcalpneumonia)是由葡萄球菌引起的急性肺化

膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、

酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。兒童患流感或麻疹時也易罹患。

多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。X線表現(xiàn)為壞

死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及時或不當(dāng)，病死率甚高。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性的葡萄球菌(主要為金黃

色葡萄球菌，簡稱金葡菌)及凝固酶陰性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡

萄球菌等)。葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白細(xì)胞素、

腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可

用血漿凝固酶來測定，陽性者致病力較強(qiáng)。金葡菌凝固酶為陽性，是化膿性感

染的主要原因，但其他凝固酶陰性的葡萄球菌亦可引起感染。隨著醫(yī)院內(nèi)感染

的增多，由凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎也不斷增多。醫(yī)院獲得性肺炎中葡

萄球菌感染占11%?25%。近年亦有耐甲氧西林金葡菌(MRSA)在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流

行的報道。

【病理】

經(jīng)呼吸道吸入的肺炎常呈大葉性分布或呈廣泛的、融合性的支氣管肺炎。

支氣管及肺泡破潰可使氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，并與支氣管相通。當(dāng)壞死組織或膿液

阻塞細(xì)支氣管，形成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫。淺表的肺氣囊腫若

張力過高，可潰破形成氣胸或膿氣胸，并可形成支氣管胸膜屢。偶可伴發(fā)化膿

性心包炎、腦膜炎等。

皮膚感染灶（舟、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染）中的葡萄球菌可經(jīng)血

循環(huán)抵達(dá)肺部，引起多處肺實變、化膿及組織破壞，形成單個或多發(fā)性肺膿腫（血

流感染）。

【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀

本病起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39?40℃,胸痛，痰膿性，量

多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精

神萎靡，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，

體溫逐漸上升。老年人癥狀可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、將

癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。

（二）體征

早期可無體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可出現(xiàn)兩

肺散在性濕啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征，氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)

體征。血源性葡萄球菌肺炎應(yīng)注意肺外病灶，靜脈吸毒者多有皮膚針口和三尖

瓣贅生物，可聞及心臟雜音。

【實驗室及其他檢查】

外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。胸部X線顯

示肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣

囊腔。另一特征是X線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出

現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時，病變消散，陰

影密度逐漸減低，約2?4周后病變完全消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋

理增多等。

【診斷】

根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細(xì)胞計數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增

加、核左移并有中毒顆粒和X線表現(xiàn)，可作出初步診斷。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的

依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)。

【治療】

強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。近年來，金黃色葡

萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達(dá)90%左右,因此可選用耐青霉素酶的半合成

青霉素或頭抱菌素，如苯哇西林鈉、氯哇西林、頭抱吠辛鈉等，聯(lián)合氨基糖普

類如阿米卡星等，亦有較好療效。阿莫西林、氨芾西林與酶抑制劑組成的復(fù)方

制劑對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用。對于MRSA,則應(yīng)選用萬古霉素、

替考拉寧等，近年國外還應(yīng)用鏈陽霉素和嗯哇烷酮類藥物(如利奈哇胺)。萬古

霉素1?29/d靜滴，或替考拉寧首日0.89靜滴，以后0.49/d,偶有藥物

熱、皮疹、靜脈炎等不良反應(yīng)。臨床選擇抗菌藥物時可參考細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏

感試驗。

第三節(jié)其他病原體所致肺部感染

一、肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpneumonia)是由肺炎支原體(mycoplasma

pneumoniae)引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時有咽炎、支氣管炎和

肺炎。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的1

0%o秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物。

主要通過呼吸道傳播，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出的口、鼻分泌物而

感染，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。支原體肺炎以兒童及青年人居多，嬰兒

間質(zhì)性肺炎亦應(yīng)考慮本病的可能。發(fā)病前2?3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道

分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質(zhì)，

通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛

活動與破壞上皮細(xì)胞。肺炎支原體的致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物

的過敏反應(yīng)有關(guān)。

【病理】

肺部病變呈片狀或融合成支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和細(xì)支氣管炎。肺泡內(nèi)

可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)

胞及漿細(xì)胞浸潤。支氣管黏膜充血，上皮細(xì)胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和

脫落。胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲出液.

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期約2?3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、

發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量

黏液。發(fā)熱可持續(xù)2?3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。

肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體格檢查可見咽部充血，

兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大。胸部體格檢查與肺部病變程度

常不相稱，可無明顯體征。

【實驗室和其他檢查】

X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從

肺門附近向外伸展。病變常經(jīng)3?4周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。

血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主。起病2周后，約2/3的患者

冷凝集試驗陽性，滴度大于1：32,如果滴度逐步升高，更有診斷價值。約半

數(shù)患者對鏈球菌MG凝集試驗陽性。凝集試驗為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)實驗

方法，但其敏感性與特異性均不理想。血清支原體IgM抗體的測定（酶聯(lián)免疫吸

附試驗最敏感，免疫熒光法特異性強(qiáng)，間接血凝法較實用）可進(jìn)一步確診。直接

檢測標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷。單克隆抗體免疫印跡

法、核酸雜交技術(shù)及PCR技術(shù)等具有高效、特異而敏感等優(yōu)點(diǎn)，易于推廣，對

診斷肺炎支原體感染有重要價值。

【診斷和鑒別診斷】

需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支

原體雖對診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術(shù)條件要求高，所需時間長。

血清學(xué)試驗有一定參考價值，尤其血清抗體有4倍增高者。本病應(yīng)與病毒性肺

炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)正常，可與嗜酸性粒細(xì)胞增多

性肺浸潤相鑒別。

【治療】

早期使用適當(dāng)抗菌藥物可減輕癥狀及縮短病程。本病有自限性，多數(shù)病例

不經(jīng)治療可自愈。.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉

素。氟喳諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四環(huán)素類也用于肺炎

支原體肺炎的治療。療程一般2?3周。因肺炎支原體無細(xì)胞壁，青霉素或頭抱

菌素類等抗菌藥物無效。對劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染,

可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針對性的抗菌藥物治療。

二、肺炎衣原體肺炎

肺炎衣原體肺炎(chlamydiapneumonia)是由肺炎衣原體(Chlamydia

pneumoniae)引起的急性肺部炎癥，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁

桃體炎，鼻竇炎、支氣管炎和肺炎。常在聚居場所的人群中流行，如軍隊、學(xué)

校、家庭，通常感染所有的家庭成員，但3歲以下的兒童患病較少。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

肺炎衣原體是專性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌樣寄生物，屬于衣原體科。引起人類肺炎的

還有鸚鵡熱衣原體。肺炎衣原體形態(tài)不一，原體致密呈球狀，直徑約0.2~0.4

umo網(wǎng)狀體直徑約0.51um,是衣原體的增殖型，沒有感染力。

肺炎衣原體是一種人類致病原，屬于人一人傳播，可能主要是通過呼吸道

的飛沫傳染，也可能通過污染物傳染。年老體弱、營養(yǎng)不良、COPD、免疫功能

低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于反復(fù)。

【臨床表現(xiàn)】

起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相

似。通常癥狀較輕，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，頭痛、不適

和乏力。少有咯血。發(fā)生咽喉炎者表現(xiàn)為咽喉痛、聲音嘶啞，有些患者可表現(xiàn)

為雙階段病程：開始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)，1?3周后又發(fā)生肺炎或支

氣管炎，咳嗽加重。少數(shù)患者可無癥狀。肺炎衣原體感染時也可伴有肺外表現(xiàn),

如中耳炎，關(guān)節(jié)炎，甲狀腺炎，腦炎，吉蘭-巴雷綜合征等。體格檢查肺部偶聞

濕啰音，隨肺炎病變加重濕啰音可變得明顯。

【實驗室和其他檢查】

血白細(xì)胞正?；蛏愿撸良涌??？蓮奶怠⒀适米?、咽喉分泌物、支氣管

肺泡灌洗液中直接分離肺炎衣原體。也可用PCR方法對呼吸道標(biāo)本進(jìn)行DNA擴(kuò)

增。原發(fā)感染者，早期可檢測血清IgM,急性期血清標(biāo)本如IgM抗體滴度21：1

6或急性期和恢復(fù)期的雙份血清IgM或IgG抗體有4倍以上的升高。再感染者

IgG滴度21：512或4倍增高，或恢復(fù)期IgM有較大的升高。咽拭子分離出

肺炎衣原體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。可有少到中量的胸腔積液，多在

疾病的早期出現(xiàn)。肺炎衣原體肺炎?？砂l(fā)展成雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出

混合存在,病變可持續(xù)幾周。原發(fā)感染的患者胸片表現(xiàn)多為肺泡滲出，再感染

者則為肺泡滲出和間質(zhì)病變混合型。

【診斷和鑒別診斷】

肺炎衣原體感染缺乏特異的臨床表現(xiàn)，確診主要依據(jù)有關(guān)病因的特殊實驗

室檢查，如病原體分離和血清學(xué)檢測。應(yīng)結(jié)合呼吸道和全身癥狀、X線檢查、病

原學(xué)和血清學(xué)檢查作綜合分析。由于如肺炎患者應(yīng)用B內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療

無效，患者仍舊干咳時應(yīng)警惕肺炎衣原體感染。

【治療】

肺炎衣原體肺炎首選紅霉素，亦可選用多西環(huán)素或克拉霉素，療程均為14?

21天。阿奇霉素0.5g/d,連用5天。氟喳諾酮類也可選用。對發(fā)熱、干咳、

頭痛等可對癥治療。

三、病毒性肺炎

病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺

部炎癥?？砂l(fā)生在免疫功能正常或抑制的兒童和成人。本病大多發(fā)生于冬春季

節(jié)，暴發(fā)或散發(fā)流行。密切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患”社區(qū)獲得性

肺炎住院患者約8%為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠

婦女，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

引起成人肺炎的常見病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼

吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；

骨髓移植和器官移植受者易患巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒肺炎?；颊呖赏瑫r受一種

以上病毒感染，并常繼發(fā)細(xì)菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌感染。呼吸道

病毒可通過飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸入

性感染。

【病理】

病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎。感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺

炎。氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。氣道防御功

能降低，易招致細(xì)菌感染。單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量

單核細(xì)胞浸潤。肺泡水腫，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離

加寬。肺炎多為局灶性或彌漫性，偶呈實變。肺泡細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見病毒

包涵體。炎性介質(zhì)釋出，直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上

表現(xiàn)為支氣管反應(yīng)性增高。病變吸收后可留有肺纖維化。

【臨床表現(xiàn)】

好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似,

但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未

消退時，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年

人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)組、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)

生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本病

常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)絹、肺部干濕性

啰音。

【實驗室和其他檢查】

白細(xì)胞計數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見的白細(xì)

胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長。

胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者顯示

雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致

病原不同，其X線征象亦有不同的特征。

【診斷】

診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診

則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測。呼吸

道分泌物中細(xì)胞核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染，但并非一定來自肺部，需進(jìn)一

步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本作培養(yǎng)分離病毒。血清學(xué)檢查常用的方法

是檢測特異性IgG抗體，如補(bǔ)體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗，但僅能

作為回顧性診斷，并無早期診斷價值。

【治療】

以對癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感

染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸

氧。保持呼吸道通暢，及時消除上呼吸道分泌物等。

原則上不宜應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染,

應(yīng)及時選用敏感的抗菌藥物。

目前已證實較有效的病毒抑制藥物有：①利巴韋林具有廣譜抗病毒活性，

包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8-1.0g/d,分3?

4次服用；靜脈滴注或肌注每日10——15mg/kg,分2次。亦可用霧化吸入,

每次10?30mg,加蒸儲水30ml,每日2次，連續(xù)5?7天。②阿昔洛韋具有廣

譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。臨床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。尤其對免疫缺

陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg,靜脈滴注，一日3次，連續(xù)

給藥7天。③更昔洛韋可抑制DNA合成。主要用于巨細(xì)胞病毒感染，7.5?15mg

/(kg?d),連用1。?15天。④奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對甲、乙型

流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，75mg,每天2次，連用5天。⑤阿糖

腺昔具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒

感染，5?15mg/(kg-d),靜脈滴注，每10?14天為1療程。⑥金剛烷胺有

阻止某些病毒進(jìn)入人體細(xì)胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。成人量每

次1OOmg,晨晚各1次，連用3?5天。

［附1］傳染性非典型肺炎

傳染性非典型肺炎是由SARS冠狀病毒(SAR工CoV)引起的一種具有明顯傳

染性、可累及多個器官系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為嚴(yán)重急

性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)0其主要臨床特征

為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤和抗菌藥

物治療無效。人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童

感染率較低。

【病原體】

WHO把從SARS患者分離出來的病原體命名為SARS冠狀病毒

(SARS-associatedcoronavirus,SAR呆CoV),簡稱SARS病毒(SARSvirus)0

SARS病毒和其他人類及動物已知的冠狀病毒相比較，基因序列分析數(shù)據(jù)顯示

SARS病毒并非為已知的冠狀病毒之間新近發(fā)生的基因重組所產(chǎn)生，是一種全新

的冠狀病毒，與目前已知的三群冠狀病毒均有區(qū)別，可被歸為第四群。SARS病

毒在環(huán)境中較其他已知的人類冠狀病毒穩(wěn)定，室溫24℃下病毒在尿液里至少可

存活10天，在痰液中和腹瀉患者的糞便中能存活5天以上，在血液中可存活1

5天。但病毒暴露在常用的消毒劑和固定劑中即可失去感染性，56℃以上90分

鐘可以殺死病毒。

【發(fā)病機(jī)制和病理】

SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播。發(fā)病機(jī)制未明，

推測SARS病毒通過其表面蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致肺炎

的發(fā)生。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤，早期的特征是肺

水腫、纖維素滲出、透明膜形成、脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變；機(jī)化期可

見到肺泡內(nèi)含細(xì)胞性的纖維黏液樣滲出物及肺泡間隔的成纖維細(xì)胞增生，僅部

分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期2?10天。起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫大于38℃,可有

寒戰(zhàn)，咳嗽、少痰，偶有血絲痰，心悸、呼吸困難或呼吸窘迫?？砂橛屑∪怅P(guān)

節(jié)酸痛、頭痛、乏力和腹瀉?；颊叨酂o上呼吸道卡他癥狀。肺部體征不明顯，

部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征。

【實驗室和其他檢查】

外周血白細(xì)胞計數(shù)一般不升高，或降低，常有淋巴細(xì)胞減少，可有血小板

降低。部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等升高。

胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改

變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇啊？稍??3天內(nèi)

波及一側(cè)肺野或兩肺，約半數(shù)波及雙肺。病灶多在中下葉并呈外周分布。少數(shù)

出現(xiàn)氣胸和縱隔氣腫。CT還可見小葉內(nèi)間隔和小葉間隔增厚（碎石路樣改變）、

細(xì)支氣管擴(kuò)張和少量胸腔積液。病變后期部分患者肺部有纖維化改變。

病原診斷早期可用鼻咽部沖洗/吸引物、血、尿、便等標(biāo)本行病毒分離和

聚合酶鏈反應(yīng)(PcR)。平行檢測進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清SARS病毒特異性IgM

IgG抗體，抗體陽轉(zhuǎn)或出現(xiàn)4倍或以上升高，有助于診斷和鑒別診斷。常用免疫

熒光抗體法(IFA)和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測。

【診斷】

有與SARS患者接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身

癥狀，血白細(xì)胞正常或降低'有胸部影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測陽性，

排除其他表現(xiàn)類似叩疾病，可以作出SARS的診斷。但需和其他感染性和非感染

性肺部病變鑒別，尤其注意與流感鑒別。

【治療】

一般性治療和抗病毒治療請參閱本節(jié)病毒性肺炎。重癥患者可酌情使用糖

皮質(zhì)激素，具體劑量及療程應(yīng)根據(jù)病情而定，甲潑尼龍一般劑量為(2?4mg)/

(kg?d),連用2?3周，并應(yīng)密切注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和SARS的并發(fā)癥。

對出現(xiàn)低氧血癥患者，可使用無創(chuàng)機(jī)械通氣'應(yīng)持續(xù)使用直至病情緩解，如效果

不佳或出現(xiàn)ARDS,應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。注意器官功能的支持治療，

一旦出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征，應(yīng)予相應(yīng)治療。

［附2］高致病性人禽流感病毒肺炎

人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼

吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙(MODS)。1997年以來，高致病性

禽流感病毒(H5N1)跨越物種屏障，引起許多人致病和死亡。近年又獲得H9N2、

H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據(jù)。WHO警告此疾病可能是人類潛在

威脅最大的疾病之一。

【病原體】

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬?？煞譃?6個HA亞型和9個NA

亞型。感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、HgN2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感

染H5N1的患者病情重，病死率高，故稱為高致病性禽流感病毒。近年來發(fā)現(xiàn)

野生水禽是甲型流感病毒巨大的天然貯存庫，病毒不斷進(jìn)化，抗原性不斷改變,

對環(huán)境穩(wěn)定性也增加。

禽流感病毒對乙醛、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。對熱也比較敏感，65℃

加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活

1周，在4℃水中司存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力。裸露的病毒在直射

陽光下40?48小時可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。

人感染H5N1后發(fā)病的1?16天，都可從患者鼻咽部分離物中檢出病毒。

大多數(shù)患者曹竺清和糞便以及少數(shù)患者的腦脊液都被檢出病毒RNA,而尿標(biāo)本陰

性。目前尚不清楚糞便或血液是否能成為傳播感染的媒介。

【發(fā)病機(jī)制和病理】

人感染H5N1迄今的證據(jù)符合禽一人傳播，可能存在環(huán)境一人傳播，還有少

數(shù)未得到證據(jù)支持的人一人傳播。雖然人類廣泛暴露于感染的家禽，但H5N1的

發(fā)病率相對較低，表明阻礙獲得禽流感病毒的物種屏障是牢固的。家族成員聚

集發(fā)病可能由共同暴露所致。

o尸檢可見高致病性人禽流感病毒肺炎有嚴(yán)重肺損傷伴彌漫性肺泡損害，

包括肺泡腔充妻譬維蛋白性滲出物和紅細(xì)胞、透明膜形成、血管充血、肺間質(zhì)

淋巴細(xì)胞浸潤和反應(yīng)性成蘭十維細(xì)胞增生。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期1?7天，大多數(shù)在2?4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃

以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患

者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。

重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明

顯的肺炎，常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、胸腔積

液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)綜合征等多種并發(fā)癥。

可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。

【實驗室和其他檢查】

外周血白細(xì)胞不高或減少，尤其是淋巴細(xì)胞減少；并有血小板減少。病毒

抗原及基因檢測可檢測甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基質(zhì)蛋白(Ml)、禽流感

病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因?？?/p>

從患者呼吸道標(biāo)本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)

胞)特別是上呼吸道分離出禽流感病毒。發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒

亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。

胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大

片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積

液。

【治療】

凡疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，進(jìn)行臨床觀察和抗病毒治療。

除了對癥治療以外，盡早(在發(fā)病48小時內(nèi))口服奧司他韋，成人75mg,每天

2次，連續(xù)5天，年齡超過1歲的兒童按照體重調(diào)整每日劑量，分2次口服，一

般用5天。在治療嚴(yán)重感染時，可以考慮適當(dāng)加大劑量，治療7?10天。

對于重癥高致病性人禽流感病毒肺炎患者，常需通氣支持，并且還要加強(qiáng)

監(jiān)護(hù)，防治多臟器功能障礙。也可用皮質(zhì)類固醇治療，但效果尚未肯定。a干

擾素同時具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)活性，也可試用。有條件者，可試用康復(fù)患者

血清，能明顯降低患者血液中病毒的滴度。

四、肺真菌病

肺真菌病是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、

細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾

滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢。

真菌多在土壤中生長，抱子飛揚(yáng)于空氣中，被吸入到肺部引起肺真菌病（外

源性）。有些真菌為寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時可引起感染。體內(nèi)其他部位真

菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，為繼發(fā)性肺真菌病。

肺真菌病的病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表

現(xiàn)無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，乃至腫塊狀陰

影和空洞。由于肺真菌病臨床表現(xiàn)無特異性，診斷時必須綜合考慮宿主因素、

臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)資料，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)

準(zhǔn)。

五、肺念珠菌病

肺念珠菌病（pulmonarycandidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的

急性、亞急性或慢性肺炎。念珠菌有黏附黏膜組織的特性，其中白念珠菌對組

織的黏附力尤強(qiáng)，故其致病力較其他念珠菌更為嚴(yán)重。念珠菌被吞噬后，在巨

噬細(xì)胞內(nèi)仍可長出芽管，穿破細(xì)胞膜并損傷巨噬細(xì)胞。念珠菌尚可產(chǎn)生致病性

強(qiáng)的水溶性毒素，臨床上引起休克。近年非白念珠菌（如熱帶念珠菌、光滑念珠

菌、克柔念珠菌等）感染有升高的趨勢。

肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個階段。

（一）念珠菌支氣管炎

陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲，隨病情進(jìn)展,

痰稠如干襁糊狀。憋喘、氣短，尤以夜間為甚。乏力、盜汗，多不發(fā)熱。X線僅

示兩肺中下野紋理增粗。

(二)念珠菌肺炎

臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀,有時

咯血，臨床酷似急性細(xì)菌性肺炎。胸部X線顯示雙下肺紋理增多，纖維條索影

伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影，呈支氣管肺炎表現(xiàn)；或融合的均

勻大片浸潤，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。雙肺或多肺葉病變，病灶可有

變化，但肺尖較少受累。偶可并發(fā)滲出性