日本腦卒中治療指南

《日本腦卒中治療指南》編輯課件《日本腦卒中治療指南》2004版康復(fù)部分·《日本腦卒中治療指南》是基于循證醫(yī)學(xué)觀念，以實證為基礎(chǔ)，結(jié)合日本和國外研究文獻(xiàn)編寫完成的，由兩大部

分組成，第一部分為腦卒中康復(fù)，包括：腦卒中康復(fù)的流

程、康復(fù)的體制、評價、預(yù)后預(yù)測、急性期的康復(fù)、恢復(fù)

期的康復(fù)、維持期的康復(fù)及患者和家屬指導(dǎo)等。第二部分

為主要障礙和問題點的康復(fù)，包括：運(yùn)動功能障礙的康復(fù)、

步行障礙的康復(fù)、上肢功能障礙的康復(fù)、痙攣的康復(fù)、偏

癱肩的康復(fù)、中樞性疼痛的治療、吞咽障礙的康復(fù)、排尿

障礙的康復(fù)、言語障礙的康復(fù)、認(rèn)知障礙的康復(fù)、骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)對和抑郁狀態(tài)的應(yīng)對等。

“指南”中采用證據(jù)水

平分類和推薦分級方式來指導(dǎo)康復(fù)工作。摘其主要部分介

紹以供臨床工作參考。編輯課件腦卒中康復(fù)的流程·從發(fā)病開始、一直過渡到急性期、恢復(fù)期、維持期，建議進(jìn)行連貫流程的康復(fù)(C

1)。·一般來說，腦卒中的康復(fù)流程分為急性期、恢復(fù)期、維持期。急性期的康復(fù)由發(fā)病后從床旁開始，

預(yù)防廢用綜合征和早期開始運(yùn)動再學(xué)習(xí)，以早期

自我照料為最大目標(biāo)?；謴?fù)期的康復(fù)，提高坐位

耐久性，可以開始在訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練，以促進(jìn)最

大的功能恢復(fù)為訓(xùn)練目標(biāo)。維持期的康復(fù)，以已

獲得的功能盡可能長期維持為訓(xùn)練目標(biāo)。編輯課件康復(fù)的體制·

強(qiáng)力推薦卒中單元、腦卒中康復(fù)單元等組織化的方式，希望組成康復(fù)團(tuán)隊進(jìn)行集中的康復(fù)工作(A)?！つX卒中患者進(jìn)入卒中單元、腦卒中康復(fù)單元，進(jìn)行多方面康復(fù)的專業(yè)治療后比人住傳統(tǒng)病房的患

者出院時的功能恢復(fù)好，1年后的死亡率、護(hù)理依

賴程度和再住院率低，回歸家庭比率高(I

a)。這

個結(jié)果與患者的年齡、性別、腦卒中的嚴(yán)重程度

無關(guān)，也與卒中單元組織形式的不同無關(guān)。編輯課件評價·

(1)在康復(fù)工作中，對腦卒中患者的病情、并發(fā)癥、

功能障礙、AD

L能力低下、社會不利的影響應(yīng)盡

可能用標(biāo)準(zhǔn)化的方法來評價(B)?！?/p>

(2)推薦使用以下經(jīng)過信度、效度驗證，并且廣泛

使用的評價方法(B)。①運(yùn)動功能障礙：Brunnstrom分級。②痙攣：改良Ashworth

量表。③功能障礙的總體評價：Fugl-Meyer。④ADL:Functional

Independence

Measure(FIM)、

Barthel指數(shù)?！な占硕嗄昱c康復(fù)有關(guān)的主要期刊上刊登的原著

論文中使用的這些評價方法，其評價方法被使用的次數(shù)。編輯課件預(yù)后預(yù)測·根據(jù)患者的特點、并發(fā)的疾患、初期的功能障礙、ADL能力和社會背景等，可以提前預(yù)測功能的預(yù)

后、住院天數(shù)和轉(zhuǎn)歸，再依據(jù)此預(yù)測制訂和實施

高效的康復(fù)方案(B

級)。·

初期ADL低下、重度癱瘓、高齡、半側(cè)忽視、平衡障礙和并發(fā)的疾患是導(dǎo)致功能預(yù)后不良、住院

天數(shù)延長和家庭回歸率低的因素(Ⅱ

b),

但并未明

確各個因素影響的程度。編輯課件急性期的康復(fù)·

(1)為了預(yù)防出現(xiàn)廢用征候群、提高早期ADL能力和回歸社會，強(qiáng)烈建

議在充分風(fēng)險管理的條件下，從急性期就開始進(jìn)行積極的康復(fù)工作(A

級)。其內(nèi)容包括早期坐起、站立、使用矯形器進(jìn)行早期步行訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練和自我照料訓(xùn)練等?！?2)在急性期康復(fù)中，建議對意識、血壓、脈搏、心電圖、呼吸狀態(tài)、

神經(jīng)學(xué)體征有無惡化等進(jìn)行監(jiān)控，并在醫(yī)生監(jiān)視下慎重地實施(B

級)。·

(3)在急性期康復(fù)中，要注意有無高血糖、營養(yǎng)不良、痙攣發(fā)作、中樞

性高熱、深靜脈血栓形成、血壓波動、心律不齊、心功能不全、吞咽

困難、癱瘓側(cè)關(guān)節(jié)炎、壓瘡、消化道出血、泌尿系感染等并發(fā)癥(B級)。·(4)建議對全身狀態(tài)不良、不能從坐位開始訓(xùn)練的患者，也要在臥位進(jìn)

行關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練，良肢位的擺放和保持、體位變換(B

級)。編輯課件急性期的康復(fù)·

從發(fā)病到康復(fù)開始的間隔越長，廢用性肌萎縮越

顯著(Ⅱb)。發(fā)病后2周以內(nèi)能步行的是早期步行

自立患者，而非自立者在最初2周內(nèi)的肌萎縮在進(jìn)

展(其中全介助人群的大腿萎縮20%,小

腿16%,訓(xùn)練后步行群的大腿萎縮1I%,

小腿5%),

8

周時

的全介助人群會降低到人院時的60%—70%,訓(xùn)

練后能步行的患者群恢復(fù)到了人院時的程度(Ⅱa)?！?/p>

早期離床，可以預(yù)防深靜脈血栓形成、壓瘡、關(guān)

節(jié)攣縮、吸人性肺炎等因長期臥床而引起的并發(fā)癥(IV)。編輯課件急性期的康復(fù)·

對于中等程度以上的功能障礙者，隨著離床時間的延長，盡早每日進(jìn)行較多的訓(xùn)練，可使腦卒中發(fā)病3個月以后的功能障礙和

ADL動作得到改善(I

a、I

b)?！?/p>

在腦卒中病房進(jìn)行早期作業(yè)治療、ADL

動作訓(xùn)練的患者比人住普通病房的患者ADL動作

自立程度和社會回歸率高，設(shè)施需求率和死亡率低(Ia)。編輯課件急性期的康復(fù)·對于康復(fù)從何時開始和使用何種方法，雖

然沒有統(tǒng)一的證據(jù)，但對于盡早坐起的必

要性的認(rèn)識是一致的(IV)?！τ谠缙陂_始康復(fù)訓(xùn)練的效果和風(fēng)險問題，

有以下的報告。發(fā)病后7天以內(nèi)由坐位開始

訓(xùn)練的患者群與8—10

日由坐位開始訓(xùn)練的患者群相比較，早期由坐位開始訓(xùn)練的患者群到出院時達(dá)到的ADL動作的水平來看，

其住院時間縮短(lb)。編輯課件急性期的康復(fù)·

發(fā)病當(dāng)日人院的腦出血和腦梗死患者，當(dāng)日即開始從坐位、立位、步行訓(xùn)練的患者群與3日以上安

靜臥床的患者群比較，其早期開始訓(xùn)練者比發(fā)病后7日開始訓(xùn)練者軀干功能好，而其后的功能預(yù)后

也好，沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加情況(Ia)

?！?/p>

在急性期容易出現(xiàn)高血糖(Ⅱb)

、營養(yǎng)不良(Ⅲ)、痙攣發(fā)作(Ⅱb)、中樞性高熱(la)、深靜脈血栓形

成(Ib)、血壓波動(Ⅱb)、心律不齊、心功能不全、

吞咽困難(Ⅲ)、癱瘓側(cè)關(guān)節(jié)炎(Ⅲ)、消化道出血

(Ⅲ)、壓瘡和泌尿系感染(Ⅱb)等并發(fā)癥，并會影

響生命及功能預(yù)后。編輯課件運(yùn)動功能障礙的康復(fù)·

(1)對于腦卒中后遺癥的運(yùn)動障礙，強(qiáng)烈建

議不要等待自然恢復(fù)，而要進(jìn)行康復(fù)活動

(A級)。·

(2)為了增進(jìn)功能障礙和能力下降的恢復(fù)，

希望增加康復(fù)的份量并集中進(jìn)行(B級)?！?/p>

(3)功能性電刺激有增強(qiáng)上下肢肌力、步行能力、改善上肢運(yùn)動功能和減少肩關(guān)節(jié)半

脫位的作用，所以建議在通常的訓(xùn)練中增

加這些治療(B

級)。編輯課件運(yùn)動功能障礙的康復(fù)·

MRP

法和Bobath法相比較，接受MRP法的患者比接受Bobath法的患者住院時間短，運(yùn)動功能和Barthel指

數(shù)的改善較大(I

b)?！ど窠?jīng)肌肉電刺激可以改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動功能(手指肌力、動作能力、ADL),

對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行電刺激可以減少半脫

位(I

a—I

b)。功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合

可以改善步行能力(Ib)。編輯課件步行障礙的康復(fù)·

(1)為了改善步行能力，特別建議加大下肢的起立-坐下訓(xùn)練和步行訓(xùn)

練(A

級)?！?/p>

(2)對于腦卒中偏癱伴足內(nèi)翻的患者，為了改善步行能力建議穿著短下(3)當(dāng)由痙攣造成的足內(nèi)翻影響步行和日常生活時，建議在脛神經(jīng)或小

腿足底屈肌運(yùn)動點用苯酚阻滯處理(B

級)?！?/p>

(4)由于痙攣而致尖足及異常步行時，可以做肌腱移行手術(shù)，但沒有充分

的科學(xué)根據(jù)(C1)?！?/p>

(5)使用肌電和關(guān)節(jié)角度的生物反饋治療，可以改善步行(B

級)?！?6)慢性腦卒中伴有足下垂的患者，建議使用功能性電刺激(functiorlalelectrical

stimulation,FES),但治療效果的保持時間短(B

級)?！?/p>

因能在腦產(chǎn)定程度改步行能練，故此級

)行的患者，編輯課件·

肢矯形器(AFO)(B級)。(8)推薦減重平板步行訓(xùn)練應(yīng)用于步行障礙的康復(fù)(C

1)。步行障礙的康復(fù)·

使用有支柱的矯形器能使步行時有良好的動態(tài)平衡能力、偏癱側(cè)下肢站立時間延長，促進(jìn)步行的對稱性，增加患側(cè)

下肢的穩(wěn)定性。使用有支柱的矯形器雖然使患側(cè)脛前肌的

活動減少，但增加寧股四實航的活動(Ⅱb)?！な褂糜嘘P(guān)節(jié)的短下肢矯形器者比不使用矯形器者顯著改善

了功能性移動能力，并改善了步頻和步行速度(Ⅱb)?！?/p>

肌電生物反饋療法可以改善步行，特別是有改善踝背屈的效果(Ia),同樣也有改善滕反張的效巢(I

b)。特別肌電生物反饋療法與FES相配合的效果更好?！?/p>

在腦卒中的慢性期，對足下垂的患者刺激腓總神經(jīng)，有可以改善步行的作用(I

b)?！?/p>

同時多通道的FES也有改善步行的效果(I

b)。功能性電刺

激與肌電生物反饋療法相結(jié)合效巢更顯著(íb)。編輯課件上肢功能障礙的康復(fù)·

(1)對于癱瘓上肢，有許多康復(fù)的項目，強(qiáng)烈建議實行積極反復(fù)練習(xí)的程序，并促進(jìn)

癱瘓上肢在日常生活中的使用(A

級)?！?/p>

(2)對中等癱瘓程度的肌肉，特別是為了增強(qiáng)腕背屈肌力，推薦用電刺激(B級)。編輯課件痙攣的康復(fù)·

(1)偏癱患者的痙攣，推薦考慮使用丹曲林鈉(sodiumdantrolene)、替托尼定(tizanidine)、巴

氯芬(baclofen)、安定(diazepam)處方藥(B級)

。對痙攣很重者可考慮鞘內(nèi)注射巴氯芬(baclofen)(B

級)?！?/p>

(2)對于因痙攣限制了關(guān)節(jié)的活動范圍者，可考慮

在運(yùn)動點或神經(jīng)處用苯酚或乙醇阻滯治療(B級)或

用肉毒毒素療法(B

級)?！?/p>

(3)對痙攣建議施行高頻度的經(jīng)皮電刺激(transcutaneouselectrical

nervestimulation,

TENS)(B級)。編輯課件痙攣的康復(fù)·

治療痙攣的藥物替托尼定(tizanidille)、巴氯芬(bacloferl)、安定(diazepam)具有相同

的效果，也比以往使用的藥物副作用小(la),

同時丹曲林鈉(sodiumdalltmlene)對偏癱的

痙攣有效(Ib

Ia)

。對于腦卒中嚴(yán)重痙攣，

鞘內(nèi)注射巴氯芬較為有效，長期使用也有持續(xù)的效果(I

b)。編輯課件痙攣的康復(fù)·對上肢的痙攣，在前臂、腕部及手指肌群的神經(jīng)末梢處注射肉毒毒素，能減輕上肢

的痙攣，增加關(guān)節(jié)活動范圍并有效地減少

日常生活上的介助量(Ib)。對下肢的痙攣，在小腿肌群的神經(jīng)末梢處注射肉毒毒素，能有效減輕下肢的痙攣(I

b)。建議用肌電圖

定位神經(jīng)末梢進(jìn)行注射。編輯課件偏癱肩的康復(fù)·

(1)為了改善癱瘓側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動范圍和半

脫位，推薦用FES,

不過沒有長時間的持續(xù)

效

果(B

級)。·

(2)為了減輕癱瘓側(cè)肩痛和改善半脫位，推薦使用電針(

electroacupunctLIre)治療。(B(3)對于肩手綜合征的疼痛，推薦口服小劑

量皮質(zhì)類固醇(B

級)。編輯課件

級)·吞咽障礙的康復(fù)·

(1)腦卒中患者開始進(jìn)食的時候，首先應(yīng)在床邊進(jìn)行了攝食吞咽功能的篩查評價，判斷開始經(jīng)口進(jìn)

食時期是否適當(dāng)，建議確立好攝食的程序(C1

級)。

床邊的篩查包括反復(fù)咽唾沫及飲水試驗，簡便而

有

用(B級)。·

(2)在攝食開始時，建議對患者給予適當(dāng)?shù)闹v解和指導(dǎo)(B級)?！?/p>

(3)當(dāng)患者嚴(yán)重吞咽障礙而經(jīng)口進(jìn)食困難時，強(qiáng)烈建議采取經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG),其

在預(yù)后、安

全性及營養(yǎng)管理方面均優(yōu)于經(jīng)鼻飼管營養(yǎng)(A級)。編輯課件排尿障礙的康復(fù)·

治療排尿障礙的有效藥物有抑制逼尿肌收縮的藥物(抗膽堿能藥、平滑肌松弛藥等)和

增強(qiáng)尿道阻力的藥物(三環(huán)類抗抑郁藥等),

還有增強(qiáng)逼尿肌收縮的藥物(促膽堿能藥)和

減弱尿道阻力的藥物。編輯課件語言障礙的康復(fù)·作為治療失語癥的藥物，已確認(rèn)吡拉西坦(p