內(nèi)科科室管理規(guī)章制度

內(nèi)科科室管理規(guī)章制度一、前言

為加強內(nèi)科科室病歷管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和病案信息安全，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合內(nèi)科科室實際情況，特制定《內(nèi)科科室管理規(guī)章制度》。本規(guī)定適用于內(nèi)科科室所有醫(yī)務(wù)人員，旨在規(guī)范病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制及質(zhì)量管理等方面工作，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜中，電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)指定服務(wù)器上。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，內(nèi)科科室病歷保存期限為至少30年。

4.病歷保存要求：

（1）病歷應(yīng)按照患者就診順序進行編號，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

（2）病歷應(yīng)保持清潔、整齊、完好，不得隨意涂改、折疊、破損。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期檢查病歷保存情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（4）禁止將病歷帶出科室，如需借閱，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。

5.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準后，按照規(guī)定程序進行銷毀。

6.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光，防止病歷受潮、發(fā)霉、褪色。

7.病歷保存安全管理：

（1）加強病歷柜鑰匙、密碼管理，防止病歷丟失、損壞、泄露。

（2）定期對病歷保存環(huán)境進行安全檢查，消除安全隱患。

（3）加強對醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)教育和職業(yè)道德教育，提高病歷信息安全意識。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡寫、縮寫或非正式用語。

（4）病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)患者的病情、診斷、治療及病情變化的全過程。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等。

（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報告、出院記錄等。

3.病歷書寫時效性

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當日完成。

（2）住院病歷的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，病程記錄應(yīng)及時記錄患者的病情變化。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）按照患者就診時間順序進行歸檔。

（2）確保病歷的完整、清潔、整齊。

2.病歷歸檔流程

（1）患者出院后，由責任醫(yī)生對病歷進行整理、檢查，確認無誤后進行歸檔。

（2）歸檔時，應(yīng)在病歷袋上注明患者姓名、病歷號、就診日期等信息。

（3）將病歷按照規(guī)定順序放入病歷柜，同時將電子病歷上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)。

3.病歷歸檔要求

（1）歸檔病歷應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光，防止病歷受潮、發(fā)霉、褪色。

（2）病歷柜應(yīng)保持整潔，禁止存放與病歷無關(guān)的物品。

（3）定期對病歷歸檔情況進行檢查，確保病歷的完整性和可追溯性。

4.病歷歸檔安全管理

（1）加強病歷柜的鑰匙、密碼管理，防止病歷丟失、損壞、泄露。

（2）對歸檔病歷進行嚴格保密，禁止無關(guān)人員隨意翻閱。

（3）對違反病歷歸檔管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院相關(guān)制度進行處罰。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有正常執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要，可查閱相關(guān)患者的病歷。

（2）患者及其代理人：患者有權(quán)查閱自己的病歷，代理人需提供患者授權(quán)書及身份證明。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員及患者代理人需查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準，并遵循病歷保密原則。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時，需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行身份驗證，并在病歷查閱記錄上登記。

（2）患者及其代理人查閱病歷，需向病案室提出書面申請，并出示有效證件。

（3）其他人員查閱病歷，需提交書面申請，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批通過后，由專人負責提供查閱服務(wù)。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間和地點進行，不得隨意攜帶病歷離開查閱場所。

（2）查閱病歷時應(yīng)保持病歷的完整、清潔，不得涂改、折疊、損壞。

（3）查閱病歷時，應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

（1）病歷查閱記錄應(yīng)詳細記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)由專人負責管理，以備查證。

5.查閱安全

（1）加強病歷查閱過程中的安全管理，防止病歷丟失、損壞、泄露。

（2）對違反病歷查閱管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員和其他人員，按照醫(yī)院相關(guān)制度進行處罰。

6.異議處理

（1）患者及其代理人對病歷內(nèi)容有異議時，有權(quán)向醫(yī)務(wù)人員提出質(zhì)疑。

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)對患者提出的異議給予答復(fù)，必要時進行病歷修正。

（3）患者及其代理人仍對答復(fù)不滿的，可向醫(yī)院相關(guān)部門投訴，由醫(yī)院進行調(diào)查處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其代理人：患者本人或其代理人有權(quán)申請復(fù)制病歷，需提供有效身份證明及患者授權(quán)書。

（2）司法機關(guān)及相關(guān)部門：因法律訴訟或調(diào)查需要，需提供合法證件及書面申請，經(jīng)醫(yī)院批準后方可復(fù)制病歷。

（3）其他人員：非患者及其代理人、司法機關(guān)及相關(guān)部門人員需復(fù)制病歷的，需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批。

2.復(fù)制流程

（1）患者及其代理人申請復(fù)制病歷，應(yīng)向病案室提交書面申請，并出示有效證件。

（2）經(jīng)病案室審核同意后，按照規(guī)定收取相應(yīng)費用。

（3）復(fù)制病歷時，應(yīng)在病歷查閱記錄上詳細登記復(fù)制人員、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密原則，確?；颊唠[私安全。

（2）病歷復(fù)制內(nèi)容應(yīng)完整、真實，不得隨意刪減、篡改。

（3）病歷復(fù)制件應(yīng)加蓋醫(yī)院公章，注明“病歷復(fù)制件”字樣。

4.復(fù)制范圍

（1）患者本人或其代理人可復(fù)制門（急）診病歷、住院病歷摘要等。

（2）司法機關(guān)及相關(guān)部門可復(fù)制與案件相關(guān)的病歷內(nèi)容。

5.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)院財務(wù)部門收取。

（2）患者及其代理人首次申請復(fù)制病歷，免收復(fù)制費。

6.復(fù)制安全

（1）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)確保病歷的安全，防止病歷泄露、損壞。

（2）加強病歷復(fù)制件的保管，防止復(fù)制件丟失、被盜。

7.法律責任

（1）違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，將依法追究相關(guān)人員法律責任。

（2）醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷復(fù)制管理制度，加強對病歷復(fù)制過程的監(jiān)管，確保病歷信息安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時，為保護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，應(yīng)依法對病歷進行封存。

（2）封存病歷需在醫(yī)患雙方或相關(guān)當事人共同在場的情況下進行。

2.封存流程

（1）由醫(yī)療機構(gòu)提出封存病歷的申請，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準后，通知醫(yī)患雙方共同在場。

（2）封存時，應(yīng)對病歷進行清點，確保病歷的完整性。

（3）封存后，應(yīng)在病歷袋上注明封存時間、封存原因、封存人等信息，并由醫(yī)患雙方簽字確認。

3.啟封條件

（1）封存病歷在下列情況下可以啟封：醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故處理結(jié)束、法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

（2）啟封需在醫(yī)患雙方或相關(guān)當事人共同在場的情況下進行。

4.啟封流程

（1）由醫(yī)療機構(gòu)提出啟封病歷的申請，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準后，通知醫(yī)患雙方共同在場。

（2）啟封時，應(yīng)對病歷進行清點，確保病歷的完整性。

（3）啟封后，應(yīng)在病歷袋上注明啟封時間、啟封原因、啟封人等信息，并由醫(yī)患雙方簽字確認。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

（2）實施全面質(zhì)量管理，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

（1）加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書寫水平。

（2）定期開展病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題及時整改。

（3）建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷質(zhì)量進行量化考核。

3.質(zhì)量改進

（1）對病歷質(zhì)量存在的問題進行分析，制定改進措施。

（2）跟蹤改進效果，確保病歷質(zhì)量持續(xù)提升。

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