醫(yī)學(xué)教材 敗血癥2015

敗血癥(septicemia)南京醫(yī)科大學(xué)傳染病教研室10/6/20241概念敗血癥是由病原菌侵入血液循環(huán)中生長繁殖，并產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的全身感染綜合征主要臨床特征為：急性起病、畏寒寒戰(zhàn)、高熱，毒血癥癥狀；以及皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大等；部分病人有遷徙性病灶等嚴(yán)重并發(fā)癥。血培養(yǎng)。常培養(yǎng)出細菌。嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性器官功能障礙，稱之為嚴(yán)重敗血癥。病情進一步加重后可發(fā)展為感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官衰竭本病屬感染性疾病，不屬傳染病。

10/6/20242相關(guān)概念毒血癥狀(ToxemicSymptoms)：病原體的各種代謝產(chǎn)物，包括細菌毒素在內(nèi)，可引起除發(fā)熱以外的多種癥狀，如疲乏、全身不適、厭食、頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼疼痛等。菌血癥(Bacteremia)：指細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無或僅有輕微的毒血癥狀。膿毒血癥（pyemia）：細菌栓子隨血流栓塞可出現(xiàn)遷徙性炎癥，全身多處膿腫形成。10/6/20243全身炎癥反應(yīng)綜合癥(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)，臨床上符合以下兩條或兩條以上者：1、體溫>38℃或<36℃;2、心率>90次/分；3、呼吸>20次/分，或CO2分壓<4.3kPa(32mmHg)4、白細胞計數(shù)>12×109/L或未成熟細胞>10%10/6/20244全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),包含有感染性和非感染性兩類。感染性:細菌、病毒、真菌等引起的全身感染，臨床多見膽道感染、腹腔感染、創(chuàng)傷感染等非感染性:創(chuàng)傷、休克、胰腺炎、燒傷、出血性休克、缺血再灌注損傷、免疫性器官損傷等。10/6/20245血流感染-社區(qū)獲得性-院內(nèi)--導(dǎo)管相關(guān)性血流感染10/6/20246

病原學(xué)（Etiology）

10/6/20247全球發(fā)病率和病死率的主要原因美國非心臟病ICU最主要死亡原因*美國所有死亡原因中排第11位

?§美國每年至少有750,000例發(fā)生嚴(yán)重敗血癥?其中，每天至少有500位患者死于該病?*SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.§MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.?AngusDCetal.CritCareMed.2001(InPress);reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.10/6/20248（一）分類G+(>40%):葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌G-(35～40%):大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌、綠膿桿菌

厭O2菌(5～7%):脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌其他(<5%):李斯特桿菌10/6/20249（二）主要病原體1、致病菌：指毒力較強的細菌，發(fā)生在平素身體健康的人，在皮膚、粘膜破損后侵入人體，引起發(fā)病。常見的細菌有：葡萄球菌：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。治療較難鏈球菌：常見，治療容易。

10/6/2024102、條件致病菌：指毒力較弱的細菌，平時就存在于人體的皮膚、粘膜或腸腔內(nèi)。此類患者多原有基礎(chǔ)病，或長期使用激素、廣譜抗菌藥物等。在人體抵抗力降低的條件下侵入人體，引起發(fā)病。G-桿菌：大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌10/6/20241110/6/2024123、真菌：念珠菌、隱球菌4、厭氧菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌。厭氧菌?；煊谄渌毦腥舅斐傻膮捬醐h(huán)境中。在血培養(yǎng)陰性,抗菌治療無效的發(fā)熱患者中,60%以上是厭氧菌引起的。

10/6/2024135、復(fù)數(shù)菌：在同一血培養(yǎng)檢到兩種或兩種以上的致病菌，或在72小時以內(nèi)從同一病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本中檢到兩種或兩種以上的致病菌。6、L型細菌：★是缺失了細胞壁的G+和G-細菌。★一般生長困難，在加有血清和維持高滲透壓的培養(yǎng)基上生長?！锒嘁娪诮鹌暇砥暇沃?。10/6/202414（三）敗血癥病原學(xué)種類的一般規(guī)律致病菌的種類因不同年齡、性別、入侵途徑與原發(fā)疾病、免疫防御功能、感染場所而有一定差別。?年齡∶小兒：肺炎球菌、沙門菌、溶鏈成人：腸桿菌、腸球菌、厭氧菌（肺部、泌尿生殖系統(tǒng)及膽系感染多見）?性別∶女－大腸桿菌（尿路感染多）10/6/202415社區(qū)感染敗血癥：肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、葡萄球菌、鏈球菌、沙門菌屬、變形桿菌、流感桿菌、腸球菌等醫(yī)院散發(fā)感染敗血癥的病原菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸桿菌屬、腸球菌屬、念珠菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌等所致醫(yī)院局部流行菌株敗血癥主要為假單胞菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸球菌、念珠菌，其耐藥性增高也最顯著，尤其是重癥監(jiān)護室（ICU）中獲得的病原菌

免疫缺損患者特別是中性粒細胞減少者,易發(fā)生耐藥的革蘭陰性桿菌、葡萄球菌屬和真菌敗血癥10/6/202416?入侵途徑與原發(fā)疾病∶葡萄球菌：靜脈導(dǎo)管、皮膚、傷口、呼吸道肺炎球菌：呼吸道大腸桿菌：泌尿道、腸道、膽道真菌：肺部、腸道?免疫防御功能∶機會性感染10/6/202417住院時間越長，醫(yī)院床位數(shù)越多，是導(dǎo)致院內(nèi)CNS敗血癥發(fā)生的基本條件之一免疫抑制劑、腫瘤化療藥、廣譜抗生素－真菌敗血癥顯著增加的主要原因60歲以上老齡人口－好發(fā)人群：生理屏障、免疫系統(tǒng)功能、多器官功能衰竭、慢性基礎(chǔ)病10/6/202418（四）病原菌群及其耐藥性變遷“三十年河?xùn)|，四十年河西”

10/6/202419致病菌的變遷

20世紀(jì)70年代及80年代初期，最常見致病菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，其中以革蘭陰性桿菌敗血癥為主，在致病菌中所占比例達70%以上在80年代中后期及90年代，最常見的致病菌則為金葡菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、克雷伯菌屬，其中革蘭陽性球菌敗血癥呈顯著上升趨勢。在某些感染中，如中性粒細胞減少癥患者并發(fā)敗血癥時，葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬等革蘭陽性球菌所占比例甚至可高達68%不同地區(qū)以及抗菌藥物應(yīng)用情況不同，其致病菌所占比例也有很大差異。目前大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬及假單胞菌屬等革蘭陰性菌仍占重要地位10/6/202420

20~60年G+球菌為主（鏈球菌和葡萄球菌）

70~80年代G-桿菌為主（銅綠假單胞菌）

90年代開始G+球菌再度出現(xiàn)（MRSA、MRSE和腸球菌）

10/6/202421致病菌的耐藥性20世紀(jì)70年代初，由于廣譜青霉素和第1代頭孢菌素的應(yīng)用，臨床開始出現(xiàn)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶以及由此引起的耐藥性問題20世紀(jì)80年代以后，因各種頭孢菌素及超廣譜β內(nèi)酰胺類新品種的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致革蘭陰性細菌不斷產(chǎn)生新的β內(nèi)酰胺酶，出現(xiàn)多重耐藥菌株，還能在醫(yī)院內(nèi)迅速傳播醫(yī)院感染敗血癥中革蘭陰性菌株產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶者尤為突出近年來還出現(xiàn)一些泛耐藥革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌），再次引起臨床的極大關(guān)注ESBLs可以破壞大多數(shù)β內(nèi)酰胺類抗生素，產(chǎn)ESBLs細菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見，我國大多數(shù)地區(qū)的檢出率在13％～50％之間，部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)更甚產(chǎn)AmpC酶細菌往往表現(xiàn)為對所有的第3代頭孢菌素、頭霉素、氨曲南等耐藥，克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦3種酶抑制劑對AmpC酶的抑制作用也很差。臨床常見的高產(chǎn)AmpC酶細菌有腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、不動桿菌屬及銅綠假單胞菌等10/6/202422MDR（多重耐藥）3/10指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的10類抗菌藥物中的至少3類耐藥XDR（泛耐藥）8/10指細菌除對多粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的8類抗菌藥物均不同程度耐藥PDR（泛耐藥）10/10對臨床上常見的10類抗菌藥物均不同程度耐藥泛耐藥鮑曼不動桿菌10/6/202423革蘭陽性球菌葡萄球菌和腸球菌耐藥性亦明顯增加，近年在美國醫(yī)院感染敗血癥中，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）占凝固酶陰性葡萄球菌的73％～86％，甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）占金葡菌的27％～31％，而在70年代僅占5％，80年代占24％。國內(nèi)近來有報道醫(yī)院感染金葡菌敗血癥中約50%以上為MRSA腸球菌耐藥性也呈上升趨勢，尤其是出現(xiàn)了萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）給臨床治療帶來了困難。國外學(xué)者報道1988～1989年間VRE僅占血行感染腸球菌分離株的0.3％，而1997年則達14.1％，其中又僅以屎腸球菌為多近年來還出現(xiàn)的對萬古霉素中介敏感的金葡菌（VISA）以及耐萬古霉素金葡菌（VRSA），給臨床帶來極大的挑戰(zhàn)10/6/202424肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和溶血性鏈球菌對青霉素敏感性呈下降趨勢，前三者對青霉素敏感率分別降至63.9％、79.4%和84.3％，更有約10％草綠色鏈球菌對萬古霉素呈耐藥。鏈球菌屬對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的敏感性亦下降白念珠菌大多對兩性霉素B、氟胞嘧啶敏感，對氟康唑的耐藥性略有增長，耐藥率隨地區(qū)而異，自2.9％～20％不等，而非白念珠菌對氟康唑的抗菌活性在下降10/6/202425近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的主要耐藥細菌耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）引起感染增多耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)；產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細菌變異產(chǎn)染色體介導(dǎo)I型酶的革蘭陰性菌(Ampc+株)非發(fā)酵菌群(不發(fā)酵葡萄糖，需氧或兼性厭氧的無芽胞革蘭陰性菌)多重耐藥結(jié)核桿菌感染10/6/202426發(fā)病機制

（PATHOGENESIS）10/6/202427病原菌因素細菌的毒力與數(shù)量毒力∶內(nèi)毒素，外毒素，抗吞噬作用數(shù)量∶病原體的致病能力與數(shù)量成正比。10/6/202428●

G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和毒素①血漿凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶:增強細菌在脂肪組織中生存。③透明質(zhì)酸酶:降解細胞外基質(zhì)，有利于擴散。④溶血素:破壞細胞膜，導(dǎo)致溶血。⑤表皮剝脫毒素:皮膚損害。⑥腸毒素:腸毒素F可致TSS。10/6/202429

A.S.aureusunderlightmicroscopy,gramstaining

B.

S.aureusunderelectronmicroscopy.10/6/202430G—(以大腸桿菌為例):釋放內(nèi)毒素①發(fā)熱

②血管內(nèi)皮損傷③激活補體、激肽、纖溶和凝血四大系統(tǒng)④誘生TNF-a和IL-1，導(dǎo)致休克10/6/202431A.E.coliunderlightmicroscopy,gramstainingB.

E.coliunderelectronmicroscopy.10/6/202432●綠膿桿菌：能產(chǎn)生多種致病物質(zhì)，其毒力最大。如蛋白酶、殺白細胞素、磷脂酶C及外毒素A等；外毒素A是一很強的蛋白質(zhì)合成抑制物，可引起組織壞死。

●肺炎球菌：主要依賴其莢膜的抗吞噬作用；尚可產(chǎn)生溶血毒素和神經(jīng)氨酸酶?！穹窝讞U菌：亦具有莢膜，有抗吞噬作用和抗體液中殺菌物質(zhì)的作用。10/6/202433機體因素1)中性粒細胞減少：當(dāng)中性粒細胞0.5×109/L以下時如急性白血病，骨髓移植后，惡性腫瘤患者化療后，再生障礙性貧血以及干擾素治療等。2)某些藥物的應(yīng)用：(免疫抑制劑，廣譜抗生素及細胞毒類).3)某些基礎(chǔ)?。?肝硬化,尿毒癥,糖尿病及風(fēng)濕性疾病)，同時存在二種或二種以上原發(fā)疾病時，發(fā)生敗血癥的危險性將明顯增加。10/6/2024344)局部屏障防御功能破壞?靜脈導(dǎo)管的留置（靜脈導(dǎo)管置72小時以上者局部可發(fā)生靜脈炎，引起葡萄球菌敗血癥；或動脈內(nèi)導(dǎo)管）；?氣管切開、人工呼吸器的應(yīng)用（不動桿菌、沙雷菌屬等革蘭陰性菌敗血癥）；?燒傷創(chuàng)面；?各種插管檢查，如各種內(nèi)窺鏡檢查、插管造影、導(dǎo)尿管留置（大腸桿菌、綠膿桿菌敗血癥）；內(nèi)引流管的安置等10/6/20243510/6/202436病理改變

（PATHOLOGY）10/6/202437重要器官的組織和細胞水腫、變性及壞死遷徙性病灶滲出性漿膜腔炎癥廣泛的血管內(nèi)皮損傷單核巨噬細胞系統(tǒng)的增生真菌性敗血癥：散布在正常組織中僅見于顯微鏡下的細小膿腫10/6/202438臨床表現(xiàn)

（CLINICALMANIFESTATIONS）10/6/202439共同表現(xiàn)不同致病菌敗血癥特點10/6/202440潛伏期除致病菌引起的敗血癥可以追尋到外傷、手術(shù)、擠壓癤瘡等誘因外，條件致病菌引起的敗血癥大多無明確潛伏期。10/6/202441共同表現(xiàn)10/6/2024421，毒血癥癥狀1).突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或稽留熱型2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀3).頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀.4).心動過速和呼吸急促.5).重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦病6).新生兒、年老體弱以及有基礎(chǔ)病者常無發(fā)熱，甚至低體溫10/6/202443可有嚴(yán)重的毒血癥癥狀過高熱或體溫不升（＞40.5℃or＜36℃

）中毒性腦病中毒性心肌炎中毒性肝炎中毒性腸麻痹感染性休克等10/6/2024442，皮膚損害（Skinlesions）

瘀點多見，分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜，甚至可至足底及甲床，為數(shù)常不多；蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等，以球菌感染多見，如葡萄球菌和鏈球菌敗血癥壞死性皮疹可見于綠膿桿菌敗血癥，出現(xiàn)“牛眼樣”皮損，稱為壞疽性深膿皰(ecthymagangrenosum)，從水皰發(fā)展而來，皮損呈圓形或卵圓形，直徑1～5cm，邊緣隆起，周圍皮膚呈紅斑和硬結(jié)或紅暈樣改變，中心為壞死性潰瘍。

10/6/20244510/6/2024463，關(guān)節(jié)癥狀（Jointinvolvement）主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛及關(guān)節(jié)腔積液。表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動受限。多見于革蘭陽性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥。其機理為變態(tài)反應(yīng)。

10/6/2024474，肝脾腫大（Hepatosplenomegaly）

輕度腫大，當(dāng)發(fā)生中毒性肝炎或肝膿腫時則肝

腫大可顯著、伴明顯壓痛，并可出現(xiàn)黃疸。10/6/2024485，遷徙性損害（Metastasis）

由細菌栓子播散至身體其他部分布引起。

多見于病程較長的革蘭陽性化膿性球菌（尤其是金葡菌）和厭氧菌敗血癥，少數(shù)革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、鼠傷寒沙門菌等所致敗血癥也可引起遷徙性病灶或損害

常見者有皮下膿腫、肺膿腫、關(guān)節(jié)膿腫、骨髓炎、心包炎等。金葡菌、念珠菌等敗血癥還可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，伴有心臟擴大、心功能不全及血管栓塞等表現(xiàn)

10/6/202449AcuteendocarditisduetoS.aureusShowingvirtuallycompletedestructionofmitralvalve10/6/2024506.原發(fā)病灶Primaryinfection1).大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā)部位不同而不同；2).確定原發(fā)灶對選用抗生素具有重要意義。10/6/202451不同敗血癥的臨床特點10/6/2024521，金葡菌敗血癥①醫(yī)院外感染的金葡菌敗血癥，病前一般情況良好，男性青年。原發(fā)灶為皮膚及外科傷口感染。急起發(fā)病，寒戰(zhàn)高熱，皮疹，關(guān)節(jié)癥狀等。易發(fā)生遷徙性損害。10/6/202453②醫(yī)院內(nèi)感染的金葡菌敗血癥，多見于長期留置輸液管，大手術(shù)后患者和老年人。從口腔和呼吸道入侵者多數(shù)為免疫功能低下者。醫(yī)院內(nèi)感染的金葡菌往往系多重耐藥株。治療極為困難。10/6/2024542，表皮葡萄球菌（表葡菌）敗血癥

占敗血癥的10％－15％，其中70%以上為醫(yī)院感染，尤其多發(fā)生于大醫(yī)院。院內(nèi)感染者多；常見于體內(nèi)留置異物后，如靜脈導(dǎo)管，人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器等；血漿凝固酶陰性的表葡菌正常存在于人體皮膚、粘膜表面，同時可粘附于人工假體裝置及導(dǎo)管表面并繁殖，且分泌一種粘質(zhì)覆蓋在表面，黏附性強且具有抵抗吞噬細胞及抗菌藥物的作用耐藥情況重，有MRSE；病死率可達30％以上10/6/2024553，革蘭陰性桿菌敗血癥

病前患者一般情況多較差;多數(shù)為女性，老年;有免疫防御功能缺陷的原發(fā)病;以院內(nèi)感染者較多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。臨床表現(xiàn)：原有疾病的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)原因不明的高熱，寒戰(zhàn)，大汗，部分病人可有雙峰熱、少數(shù)病人可有體溫不升；遷徙性病灶較少見；意識障礙和休克（約40%發(fā)生感染性休克）多見。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、DIC等。

10/6/202456G+和G-敗血癥的區(qū)別

G+球菌敗血癥G-桿菌敗血癥年齡青、壯年老人、小孩性別男性多見女性多見病前健康情況健康有原發(fā)基礎(chǔ)病原發(fā)病皮膚癤腫膽道、泌尿道、腸道感染擠壓有無皮疹多少譫妄、昏迷多少休克少多腎臟損傷少多遷徙性病灶多少10/6/2024574，腸球菌敗血癥近年發(fā)病率增高，占院內(nèi)感染敗血癥的10％；入侵途徑：泌尿生殖道；易發(fā)生于消化道腫瘤和腹腔感染者；對各種抗菌藥物耐藥；易并發(fā)心內(nèi)膜炎。10/6/2024585，厭氧菌敗血癥占敗血癥的7－20％；致病菌主要為脆弱擬桿菌（80%～90%），可為多種厭氧菌的復(fù)數(shù)感染或與需氧菌的混合感染主要為內(nèi)源性感染；原發(fā)病灶多為胃腸道、女性生殖道、膽道，其次為褥瘡、潰瘍、壞疽等；多發(fā)生于免疫功能低下者及慢性病者，如動脈硬化、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥、褥瘡潰瘍及新生兒；分泌物有腐臭味，貧血；10/6/202459臨床表現(xiàn)與G－敗血癥相似，可發(fā)生休克和DIC有自身特點。①高膽紅素血癥、血清膽紅素高出正常的10倍以上，黃疸發(fā)生率10－40％②易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫③易并發(fā)肺炎④嬰幼兒發(fā)生率尤高重者暴發(fā)，出現(xiàn)溶血、MOF10/6/2024606，真菌敗血癥

l

長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物、腫瘤化療，以及靜脈插管輸液（特別是高營養(yǎng)治療）、透析療法等患者

l以白念珠菌為最多見，多數(shù)伴細菌感染。

l病程進展緩慢，臨床毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細菌感染掩蓋，部分病例僅在尸檢時發(fā)現(xiàn)。真菌敗血癥多數(shù)為播散型，病變累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等。

l真菌培養(yǎng)可以確診。病死率20-40%10/6/2024617、L菌敗血癥發(fā)熱不易控制；WBC總數(shù)不高，但有核左移現(xiàn)象，中性粒細胞漿見空泡、中毒顆粒等中毒退行變；易伴發(fā)間質(zhì)性肺炎，可作為診斷線索；L菌對作用于蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物較敏感，對作用于細胞壁的抗菌藥物不敏感。10/6/202462（四）特殊類型的敗血癥1，新生兒敗血癥2，老年人敗血癥3，燒傷后敗血癥4，醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥10/6/202463新生兒敗血癥新生兒常表現(xiàn)為非特異性的癥狀（1）呼吸窘迫為最常見，在敗血癥嬰兒中占90%，嚴(yán)重程度可有不同：如輕微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、對氧的需要增加，呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭需要人工通氣。（2）心率增快和周圍循環(huán)灌注差，青紫。（3）低血壓。（4）酸中毒（代謝性），低血糖或高血糖。（5）體溫不穩(wěn)定：10%～30%的新生兒可有發(fā)熱和體溫不升。（6）胃腸道癥狀：包括嘔吐、腹瀉、腹脹、納差。拒吃奶水。（7）活動減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟，哭聲低弱。（8）抽痙。（9）瘀斑或瘀點。（10）其他如黃疸、肝脾腫大等。（11）面色青灰。有黃疸者可加重。（12）可發(fā)現(xiàn)有感染灶：新生兒臍帶炎、新生兒肺炎等。10/6/202464感染途徑：主要是由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白桿菌及B組鏈球菌感染所致1．宮內(nèi)感染：母親孕期有感染（如敗血癥等）時，細菌可經(jīng)胎盤血行感染胎兒2．產(chǎn)時感染：產(chǎn)程延長、難產(chǎn)、胎膜早破時，細菌可由產(chǎn)道上行進入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴(yán)、助產(chǎn)不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細菌直接從皮膚、粘膜破損處進入血中3．產(chǎn)后感染：最常見，細菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細菌最易侵入的門戶。院內(nèi)感染易發(fā)生于下列情況：①新生兒監(jiān)護病區(qū)（NICU）治療的患兒；②有入侵式治療的患兒如氣管插管、臍靜脈插管等；③住院天數(shù)長；④接受手術(shù)治療的患兒；⑤病房擁擠；⑥長期應(yīng)用廣譜抗生素治療等。10/6/202465B組溶血性鏈球菌（GBS）敗血癥:歐美國家常見，我國也有報道。美國孕婦陰道和直腸GBS帶菌率高達20%～35%，出生的嬰兒生后3天內(nèi)約有40%～75%帶同型細菌，但發(fā)病的僅1～2%。GBS敗血癥分早發(fā)和晚發(fā)兩型-早發(fā)型感染來自宮內(nèi)或產(chǎn)時，GBSⅠa、Ⅰb、Ⅰc、ⅡⅢ各型都可能是病因。主要累及肺臟。嬰兒在生后0～4天發(fā)病，臨床表現(xiàn)和肺部X線片與新生兒肺透明膜病相似，甚至病理改變也相仿。-晚發(fā)型感染多來自醫(yī)護人員，90%由GBSⅢ型引起，起病多在出生5天后，約80%并發(fā)化膿性腦膜炎。10/6/202466診斷：1.母親多有產(chǎn)前或臨床感染，胎膜早破，羊水污染，產(chǎn)程延長等病史；患兒常有臍部感染或皮膚粘膜破損史。2.癥狀常不典型，可見拒奶，吐奶，蒼白，呼吸不規(guī)則，腹脹或腹瀉，精神萎靡等。如有黃疸、肝脾腫大、出血傾向和局部感染灶，即應(yīng)考慮本病。3.血培養(yǎng)2次或2～3個標(biāo)本均有同一細菌，且與藥物敏感試驗一致。其他部位培養(yǎng):臍部、尿液、大便或其他局部感染灶的培養(yǎng)4.桿狀核中性粒細胞比值≥0.2；白細胞數(shù)<5×109/L或出生3日后>20×109/L；C反應(yīng)蛋白≥15ug/ml；血沉≥15mm/h。5.臍血IgM>20mg/L，提示為宮內(nèi)感染可能。直接涂片找細菌如疑有宮內(nèi)感染，于出生后1小時內(nèi)取外耳道內(nèi)液體或胃液作涂片找細菌，若陽性表示宮內(nèi)羊水被污染，但小嬰兒不一定發(fā)病10/6/202467并發(fā)癥1化膿性腦膜炎：新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，有時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯，但已并發(fā)此癥。因此要提高警惕，及早作腦脊液檢查。2肺炎或肺膿腫：其次易發(fā)生肺炎或肺膿腫，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。3遷移性病灶：如蜂窩組織炎、骨髓炎，腎盂腎炎也偶可發(fā)生。4多臟器功能障礙綜合征（multipleorgansdysfunctionsyndrome，MODS）：感染擴散的嚴(yán)重結(jié)果往往為MODS。10/6/202468老年人敗血癥致病菌以革蘭陰性桿菌為多見:院內(nèi)敗血癥占老年敗血癥總數(shù)的60%左右，比中青年敗血癥高3倍左右。致病菌以革蘭陰性桿菌為主，約占60%以上，厭氧菌有所增加，約占15.1%較常見的致病菌是肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌、產(chǎn)氣桿菌葡萄球菌、白色念珠菌等復(fù)數(shù)菌感染常見:免疫功能低下，多種細菌混合感染使病情加重，治療困難。老年敗血癥復(fù)數(shù)菌感染者占17.6%，多為1～3種耐藥菌多：老年敗血癥以院內(nèi)感染多見，條件致病菌敗血癥常見，老年敗血癥致病菌中耐藥菌株多，表現(xiàn)為高度和(或)多重耐藥肺部感染后發(fā)生敗血癥者較多。由褥瘡入侵者不少，致病菌多數(shù)為金葡菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等。易并發(fā)心內(nèi)膜炎。10/6/202469燒傷后敗血癥深度燒傷后的常見并發(fā)癥可為單細菌或混合感染，亦可由真菌所致。一般早期多為單一細菌，晚期多為混合感染常見致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌屬和大腸埃希菌多發(fā)于燒傷后2周內(nèi)，最早發(fā)于第2日，創(chuàng)面肉芽形成后發(fā)生的機會較少在發(fā)生敗血癥后，原有燒傷后心動過速更顯著，可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等。麻痹性鼓腸亦為常見癥狀，可伴神志改變，創(chuàng)面可短時變壞，色澤污暗，壞死組織及分泌物增多、易出血10/6/202470醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥發(fā)病率在逐年增加、占敗血癥總數(shù)的30％～60％絕大多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如各種血液病、慢性肝腎疾病、腫瘤等部分為醫(yī)源性感染，如繼發(fā)于免疫抑制劑的應(yīng)用、氣管切開、導(dǎo)尿、靜脈輸液、透析療法和各種手術(shù)等病死率可達40％～60％10/6/202471并發(fā)于粒細胞減少者的敗血癥：很多見，多數(shù)發(fā)生在白血病的病程中，致病菌以耐藥的葡萄球菌、綠膿桿菌及其他革蘭陰性桿菌為主原發(fā)感染有肺炎、齒齦炎、皮膚軟組織炎、肛周炎等由于白細胞低下，炎癥反應(yīng)差、診斷有時較為困難。因此，凡白血病等粒細胞減少的患者發(fā)熱38℃以上時均須做血培養(yǎng)，并及時給予抗菌藥物治療10/6/202472輸液引起的敗血癥：常與體液污染及留置導(dǎo)管有關(guān)液體內(nèi)細菌以肺炎桿菌及凝團腸桿菌生長最快，24h內(nèi)細菌數(shù)可達105／ml（106/ml時液體可變混濁）靜脈高營養(yǎng)液中含有豐富的葡萄糖，真菌易于生長全血則因存在抗體且保存于低溫，細菌不易生長，若發(fā)生污染則多為耐藥細菌，如大腸桿菌或綠膿桿菌，病情極為嚴(yán)重輸血小板由于操作過程復(fù)雜，且貯存于25℃，因此污染的機會多。10/6/202473與留置導(dǎo)管相關(guān)的感染有三種類型:①導(dǎo)管插入處的蜂窩組織炎；②感染性血栓性靜脈炎；③無癥狀的導(dǎo)管內(nèi)細菌寄生三種均可致敗血癥病原菌以葡萄球菌為最多，革蘭陰性桿菌及念珠菌等也可見10/6/202474

五、實驗室檢查

（一）血象1).白細胞增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒顆粒，2).嗜酸性粒細胞減少或消失，3).WBC計數(shù)正常甚至下降可見于G—敗血癥，但N仍增高。10/6/202475（二）病原學(xué)檢查－－血培養(yǎng)原則：“一先四多”即用抗菌藥物之前、多量（＞10ml）、多部位（雙側(cè)雙瓶）、多種培養(yǎng)基、多次1).培養(yǎng)標(biāo)本來源:血,骨髓,腦脊液,腹水和皮疹吸取物。

2).培養(yǎng)方法:普通培養(yǎng)，厭O2，高滲及真菌培養(yǎng)。（厭氧菌、真菌、L菌）

3).藥敏試驗10/6/202476（三）其他檢查1).LimulusLysateTest(LLT):可檢測G—敗血癥中的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌；（利用鱟細胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時可形成凝膠的原理）2).出現(xiàn)臟器損害時，行相關(guān)檢查；3).有化膿性關(guān)節(jié)炎時行X-Ray檢查；4).若疑有心內(nèi)膜炎時行心臟超聲。

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六、診斷與鑒別診斷

（一）診斷l(xiāng)有敗血癥的可能：凡原因不明的急性發(fā)熱患者，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染時；l可能性較大：新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤史者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；l臨床診斷可基本成立：出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等；l確診依據(jù):血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽性詳細體檢?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并從病灶部位和性質(zhì)推知病原菌的種類。

10/6/202478（二）鑒別診斷1、變應(yīng)性亞敗血癥-成人still?。号囵B(yǎng)（－），抗菌藥無效，非甾體類藥物緩解癥狀2、傷寒3、惡性組織細胞?。洪L期高熱、肝脾LN腫大；進行性衰竭，全血細胞減少（較晚）（骨髓）4、白血病等血液系統(tǒng)惡性疾病：近半數(shù)以合并感染就診，發(fā)熱、瘀點、肝脾腫大（骨髓）5、病毒性感染：與G-敗血癥鑒別，WBC、N偏低、L比例相對升高，血培養(yǎng)（-）6、結(jié)締組織?。号院冒l(fā)，毒血癥狀輕（自身抗體、病理）

10/6/202479預(yù)后預(yù)后差相關(guān)因素：1、致病菌：病原菌耐藥2、機體狀況：年齡過大過小、嚴(yán)重基礎(chǔ)病3、病情表現(xiàn)：醫(yī)源性感染、昏迷、休克、心內(nèi)膜炎、DIC、體溫過高過低、病灶不能徹底清除、WBC過高過低、中性粒細胞核左移或出現(xiàn)中毒顆粒超過50％4、診斷是否及時10/6/202480嚴(yán)重敗血癥:與其他主要疾病的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

?AngusDCetal.CritCareMed.2001(InPress).艾滋病*結(jié)腸癌乳腺癌例數(shù)/100,000嚴(yán)重敗血癥的患病率嚴(yán)重敗血癥的死亡率艾滋病*嚴(yán)重敗血癥?乳腺癌§嚴(yán)重敗血癥?慢性心衰?急性心梗?10/6/202481治療

（TREATMENT）

10/6/202482

治療原則：消滅病原體注意局部病灶及原發(fā)病的處理提高機體抵抗力積極搶救感染性休克

10/6/202483（一）支持治療臥床休息加強護理補充營養(yǎng)維持水電平衡。10/6/202484（二）病原治療正確使用抗菌藥物是關(guān)鍵-使用抗菌藥物注意事項早期、足量、殺菌劑為主；起協(xié)同作用的兩種藥物聯(lián)合使用，至少一種靜脈給藥；療程宜長，應(yīng)于癥狀改善、體溫平穩(wěn)后繼續(xù)治療7－10天或連續(xù)2－3次血培養(yǎng)陰性方可停藥。一般療程2周左右，并發(fā)心內(nèi)膜炎者不少于6周；密切觀察治療后反應(yīng)，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏調(diào)整治療方案。病程中測定患者的血清殺菌稀釋度，需達1：8以上以保證在組織體液中達到藥物的有效殺菌水平。10/6/2024851、品種選擇

病原種類及藥敏結(jié)果2、給藥劑量

抗菌藥物治療劑量范圍給藥重癥感染、藥物不易達到的部位感染，抗菌藥物劑量治療劑量高限-較大3、給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則半衰期短的，青霉素、頭孢菌素、其他?內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素，一日多次氟喹諾酮類、氨基糖苷類，一日一次，重癥感染除外10/6/2024864、聯(lián)合用藥原病菌尚未查明的嚴(yán)重感染（免疫缺陷者的感染）適用范圍

單一抗菌藥物不能控制的需氧菌、厭氧菌2種或2種以上混合感染單一藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長療程，病原菌易耐藥，如結(jié)核病、深部真菌

10/6/20248710/6/202488（三）各種常見病原菌的治療1、病原菌未定時：兼顧G－桿菌和G＋球菌抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用★3代頭孢＋氨基糖苷類★抗假單胞菌青霉素（如哌拉西林、替卡西林）★萬古＋頭孢他啶（免疫功能低下）10/6/2024892、葡萄球菌敗血癥耐藥嚴(yán)重（青霉素>95%、頭孢唑林30～40％、苯唑西林50％、MRSA)首選：苯唑西林＋利福平或頭孢唑林＋利福平MRSA/MRSE：萬古霉素＋氨基糖甙萬古霉素＋磷霉素萬古霉素＋利福平10/6/202490耐甲氧西林葡萄球菌感染

1961年英國的Jevons報告了第一例MRSA。近年來國內(nèi)外MRSA迅速增加，已達金葡菌的20%～50%。綜合性大醫(yī)院高達80%以上。美國1975年，182所醫(yī)院調(diào)查，MRSA僅占金葡菌的2.4%，1991年已占金葡菌的24.8%歐洲1993年1417所醫(yī)院ICU分離的MRSA達60%。日本某大學(xué)附屬醫(yī)院MRSA達41%。我國上海1978年5%→1988年24%→1996年72%。我院1997年分離的MRSA占63%。10/6/202491MRSA的治療

糖肽類抗生素首選1）萬古霉素或去甲萬古霉素注意事項不宜作短時間、高濃度靜脈給藥。因萬古霉素的殺菌作用具有時間依賴性，即血藥濃度維持在MIC以上的時間愈長，殺菌療效愈好；同時為了減輕其耳、腎毒性。該藥推薦將其每日劑量（1～2g）分為2～3次緩慢靜脈滴注。有條件者應(yīng)進行血藥濃度的監(jiān)測。20mg/L為該藥的安全濃度。10/6/202492

2）替考拉寧：

適用于不能耐受萬古霉素的患者。首劑負荷量400mg靜脈注射，然后給予維持量每日200mg靜脈或肌肉注射；嚴(yán)重感染時，應(yīng)先每12h給予本品400mg×3次，然后每日1次靜脈或肌肉注射本品400mg作為維持量。10/6/2024933）利奈唑胺（斯沃）--惡唑烷酮類的合成抗生素需氧的和兼性的革蘭陽性致病菌：屎腸球菌(僅指耐萬古霉素的菌株)、金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林的菌株)、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌(包括對多藥耐藥的菌株MDRSP)、化膿性鏈球菌耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染包括并發(fā)的菌血癥院內(nèi)獲得性肺炎由金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐藥的菌株)或肺炎鏈球菌(包括多藥耐藥的菌株[MDRSP]*)引起的院內(nèi)獲得性肺炎復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染由金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐藥的菌株)化膿性鏈球菌或無乳鏈球菌引起的復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染10/6/202494替格環(huán)素(Tigecycline/Tygacil)2010年FDA批準(zhǔn)上市廣譜的抗菌活性，包括殺滅具有抗藥性的細菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的活性。TYGACIL被批準(zhǔn)用于治療復(fù)雜的成年人腹內(nèi)感染(cIAI)和復(fù)雜的皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染(cSSSI)10/6/2024953、鏈球菌A組溶血性鏈球菌：對青霉素敏感可：PN，1代頭孢，紅，林可B組溶血性鏈球菌：對青霉素敏感性略差可：PN/1代頭孢+氨基糖苷10/6/202496腸球菌：對