醫(yī)學(xué)教材 伴有骨缺損并膝關(guān)節(jié)脫位的初次全膝關(guān)節(jié)置換20181208

伴有骨缺損并膝關(guān)節(jié)脫位的初次全膝關(guān)節(jié)置換

Primarytotalkneearthroplastywithbonedefectanddislocationoftheknee廣東省中醫(yī)院二沙島醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)組

許樹柴，黃澤鑫，劉洪亮1

嚴(yán)重膝內(nèi)翻多合并膝外側(cè)松弛、內(nèi)側(cè)攣縮，后期合并屈曲攣縮畸形,多見于骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期[1,a]。

Severegenuvarusalwayscombinedwithlateralkneerelaxation,medialcontractureandflexioncontracture.Commoninosteoarthritisandrheumatoidarthritis.2[1]HatayamaK,TerauchiM,SaitoK,etal.DoesResidualVarusAlignmentCauseIncreasingVarusLaxityataMinimumofFiveYearsAfterTotalKneeArthroplasty?[J].JArthroplasty,2017,32(6):1808-1813[a]KharbandaandSharma:AutograftreconstructionforbonedefectinprimaryTKR.IndianJournalofOrthopaedics|May2014|Vol.48|Issue3

Onlythosepatientswithseverevarus,osteoarthritisanddefects>5mminthecutproximaltibiacondylewereincluded.Valgusknees,andkneeswithdefects<5mmwereexcluded.

3嚴(yán)重內(nèi)翻，截骨后缺損大于5MM；外翻膝，缺損小于5MM除外。

輕中度膝內(nèi)翻畸形患者采用松解內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)即可矯正畸形[2，3]

Mildgenuvarus——Releasemedialsofttissue

重度膝內(nèi)翻畸形患者需要更大范圍地松解內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，此時可能出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂[4]

Severegenuvarus——Releasemedialsofttissue

more——Ruptureofmedialcollateralligament[2]AhnJH，LeeSH，KangHW.Quantificationoftheeffectofverticalboneresectionofthemedialproximaltibiaforachievingsofttissuebalancingintotalkneearthroplasty[J].ClinOrthopSurg，2016，8(1)：49-56.[3]KimSH,LimJW,JungHJ,etal.Influenceofsofttissuebalancinganddistalfemoralresectiononflexioncontractureinnavigatedtotalkneearthroplasty[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2017,25(11):3501-3507.[4]KohIJ，KwakDS，KimTK，etal.Howeffectiveismultipleneedlepuncturingformedialsofttissuebalancingduringtotalkneearthroplasty?Acadavericstudy[J].JArthroplasty，2014，29(12)：2478-2483.4

脛骨平臺骨缺損

Bonedefectintibialplateau

Stokley分型[5]（Stokleytapes）：是否累及外周皮質(zhì)：包容型、非包容型。

又將非包容性缺損分為傾斜型和垂直型[5]StockleyI,McAuleyJP,GrossAE.Allograftreconstructionintotalkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgBr,1992,74(3):393-3975對于脛骨平臺截骨后，殘留的垂直的骨缺損（圖a），需要鈦網(wǎng)螺釘，鋼板，自體骨移植，延長桿。6

Rand分型

RandtypesＲａｎｄ主要根據(jù)脛骨平臺骨質(zhì)缺損的深度為標(biāo)準(zhǔn)來分型：

A型：輕度骨缺損，深度小于5mm；（TypeA:Mildbonedefect,depth<5mm）B型：中度骨缺損，深度為5~10mm；（TypeB:Moderatebonedefect,5mm<depth<10mm）C型：嚴(yán)重骨缺損，深度大于10mm，范圍廣泛；(TypeC:Severebonedefectdepth>10mmandwide)D型：空腔型缺損，周圍邊緣完整；(TypeD:Cavitydefect)E型：空腔型缺損，周圍邊緣也同時存在缺損。(TypeE:CavityandPeripheraldefect)

RandJA.Bonedeficiencyintotalkneearthroplasty.Useofmetalwedgeaugmentation[J].ClinOrthopRelatRes,1991,(271):63-717１９９７年安德森骨科研究所的Ｅｎｇｈ和Ｐａｒｋｓ提出了臨床常用的ＡＯＲＩ分型法：Ⅰ型：骨缺損區(qū)周圍皮質(zhì)骨完整，關(guān)節(jié)線位置接近正常，無或僅有輕度假體沉降。對此型骨缺損的處理，可根據(jù)情況選擇增加截骨量（消除骨缺損）、稍偏移假體位置（避開缺損）、顆粒骨植骨或骨水泥螺釘技術(shù)（填充骨缺損）等。

Ⅱ型：骨缺損區(qū)周圍皮質(zhì)骨完整或部分缺失，通常呈現(xiàn)為干骺端的中心性或周圍性骨結(jié)構(gòu)缺失；而側(cè)副韌帶的股骨和脛骨止點(diǎn)均保持完整。

Ⅲ型：骨缺損區(qū)周圍皮質(zhì)骨大量缺失，側(cè)副韌帶的止點(diǎn)消失，通常需要采用限制性假體進(jìn)行翻修。8TheapproachofSeveregenuvarusandFlexiondeformityandBonedefect?9如何同時糾正膝內(nèi)翻畸形、屈曲攣縮畸形并脛骨平臺骨缺損？1、內(nèi)翻大于15度

（morethan15°varus,兼有屈膝攣縮大于5度）：“inside-out”technique：

松解后方關(guān)節(jié)囊

Releasetheposteriorarticularcapsule[7]松解內(nèi)側(cè)骨膜、鵝足、半膜肌、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層piecrusting（刀片或注射針頭？）1

安全有效2

可避免內(nèi)側(cè)副韌帶過度松解3

避免過多截骨4

避免限制性假體5

避免皮下血腫形成[7]MeftahM,BlumYC,RajaD,etal.Correctingfixedvarusdeformitywithflexioncontractureduringtotalkneearthroplasty:the"inside-out"technique:AAOSexhibitselection[J].JBoneJointSurgAm,2012,94(10):e66.冠狀面畸形（Coronalplanedeformity）101112132、內(nèi)翻15-20度

：

15-20°varus

脛骨髓內(nèi)延長桿[8]有助于脛骨側(cè)假體對線

Tibialintramedullaryextensionrodwillhelpthealignmentoftibialprosthesis.

3、內(nèi)翻>20度，伴側(cè)副韌帶松弛：

morethan20°varus

andRelaxationofcollateralligament

限制性假體

：CCK、RHK[9]

Restrictiveprosthesis

:CCKRHK冠狀面畸形（Coronalplanedeformity）[8]KharbandaY,SharmaM.Autograftreconstructionsforbonedefectsinprimarytotalkneereplacementinseverevarusknees[J].IndianJOrthop,2014,48(3):313-318.[9]MalcolmTL,BedermanSS,SchwarzkopfR.OutcomesofVarusValgusConstrainedVersusRotating-HingeImplantsinTotalKneeArthroplasty[J].Orthopedics,2016,39(1):e140-148.14

有時也不完全這樣，有時去掉脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨贅，假體微微外移也可。但是是不是我們就這么做術(shù)前準(zhǔn)備呢？15術(shù)后是否殘留輕微膝內(nèi)翻？中立位？輕度外翻？Isthereanymildvarusafteroperation?Neutralposition?Mildvalgus?2013KneeSurgSportsTraumatolArthrosc（IF：2.837）report遺留輕度內(nèi)翻可改善KSS評分[10]？（LevelIII）.MildvaruscanimprovetheKSSscore?2017年同一個雜志發(fā)表：Areportofthesamemagazinein2017并不支持！在長期隨訪結(jié)果出現(xiàn)前仍需小心[11]！NO!Shouldbecareful

beforelongtermfollow-upresultsappear.2017年JArthroplasty文章報道：術(shù)后殘留輕度內(nèi)翻，并未導(dǎo)致CR假體在TKA術(shù)后中期（5年）出現(xiàn)松弛[12]PostoperativeMildvaruswillnotleadstorelaxationin5yearswhenweuseCRprosthesis.[10]VanlommelL,VanlommelJ,ClaesS,etal.Slightundercorrectionfollowingtotalkneearthroplastyresultsinsuperiorclinicaloutcomesinvarusknees[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2013,21(10):2325-2330.[11]MeneghiniRM,GrantTW,IshmaelMK,etal.LeavingResidualVarusAlignmentAfterTotalKneeArthroplastyDoesNotImprovePatientOutcomes[J].JArthroplasty,2017,32(9S):S171-171S176[12]HatayamaK,TerauchiM,SaitoK,etal.DoesResidualVarusAlignmentCauseIncreasingVarusLaxityataMinimumofFiveYearsAfterTotalKneeArthroplasty?[J].JArthroplasty,2017,32(6):1808-1813冠狀面畸形（Coronalplanedeformity）16technique？（軟組織平衡至關(guān)重要?。。┫人山夂蠼毓窃偎山庠俳毓荗steotomy

orreleasing,whichisthefirst?1、先股骨遠(yuǎn)端截骨2、再脛骨近端截骨后，此時伸直間隙測量不準(zhǔn)，直接行股骨四合一截骨，

徹底清除后方骨贅后，再行屈伸間隙測量Firstdistalfemoralosteotomy.Thanproximaltibialosteotomy.Nowthemeasurementofthegapbetweentibialandfumorisnotaccurate.Thefour-in-onedistalfemoralosteotomywasperformeddirectlyandtheosteophytesintheposteriorfemurwerecompletelyremoved,theextensionandflexionspacescanbemeasuredaccurately.[15].DanoffJR,MossG,LiabaudB,etal.Totalkneearthroplastyconsiderationsinrheumatoidarthritis[J].AutoimmuneDis,2013,2013:185340矢狀面畸形(Sagittalplanedeformity)171、脛骨平臺骨缺損≦2mm：

Mildtibialplateaubonedefectlessthan2mm

調(diào)整截骨水平，增加截骨量（多切2mm）或者骨水泥加壓填充。2mmmoreOsteotomy

orfilledwithcement2、脛骨平臺骨缺損2mm-5mm：

Mildtibialplateaubonedefect:2mm-5mm面積小，包容性骨缺損：骨水泥填充

Smallarea

andunclusivebonedefect:filledwithcement面積較大，或非包容性骨缺損：

骨水泥+螺釘填充（延長桿）

Largeareaandnoninclusivebonedefect

:

filledwithcement+Screwfixationorextensionrod

（研究表明，使用4枚以上螺釘時，需要結(jié)合使用延長桿分散脛骨平臺應(yīng)力[16]）(Whenmorethan4screwsareused,thestressoftibialplateaushouldbedispersedbyextensionrods)[16]DainesBK,DennisDA.Managementofbonedefectsinrevisiontotalkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgAm,2012,94(12):1131-1139脛骨平臺骨缺損(bonedefectoftibialplateau)18

單純骨水泥填充：生物力學(xué)相對較差,可能存在骨水泥斷裂、松動、收縮(凝固過程中可收縮2%)等問題，不適合年輕人[17]

Filledwithcement:Biomechanicsisrelativelypoor.Theremaybeproblemssuchasfracture,looseningandshrinkageofbonecement(2%shrinkageduringsolidification).Itisnotsuitableforyoungpeople.

延長桿可增加假體固定效果和穩(wěn)定性，分散假體界面應(yīng)力，且有助于脛骨側(cè)假體對線[17，18];

Thetibialintramedullaryextensionrodcanincreasethefixationeffectandstabilityoftheprosthesis,dispersethestressattheinterfaceoftheprosthesis,andhelpthealignmentofthetibialprosthesis.

但無法解決干骺端的應(yīng)力遮擋，無法改善因之而發(fā)生的松動；[17]孫鐵錚,呂厚山.延長柄假體在植骨術(shù)后吸收導(dǎo)致假體松動的人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中應(yīng)用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2009,3(6):760-763.[18]鄭充,周勇剛,馬海洋,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中螺絲釘數(shù)量與骨缺損嚴(yán)重程度關(guān)系的臨床研究[J].中國骨傷,2016,29(5):415-420.脛骨平臺骨缺損(bonedefectoftibialplateau)19

另外，延長柄的尖端對骨皮質(zhì)刺激可造成疼痛[19]Itisunabletosolvethestressshieldingofmetaphysis,andcannotavoidthelooseningcausedbyit.Inaddition,thetipoftheextensionrodcancausepaintothecorticalstimulation.

（延長桿＞120mm可使應(yīng)力明顯集中[20，21]）[19]KharbandaY,SharmaM.Autograftreconstructionsforbonedefectsinprimarytotalkneereplacementinseverevarusknees[J].IndianJOrthop,2014,48(3):313-318.[20]王磊,劉軍,孫云波,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨延長桿對股骨生物力學(xué)的影響[J].天津醫(yī)藥,2013,(9):863-866.[21]符東林,干阜生,王宏亮,等.全膝表面置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺骨缺損[J].中國矯形外科雜志,2014,22(18):1707-1710.Bonedefectoftibialplateau203、脛骨平臺骨缺損5mm-10mm：

Moderatetibialplateaubonedefect,depthis5mm-10mm:

缺損面積=25-40％：

結(jié)構(gòu)性植骨后螺釘固定

areaofbonedefectis25-40%:

Screwfixationafterbonegraft

Ｒitter等對于深度5～10mm、面積小于50%的骨缺損在骨水泥充填的基礎(chǔ)上于缺損處使用2～3枚螺釘支撐以增強(qiáng)充填骨水泥的承載能力。

脛骨平臺骨缺損(bonedefectoftibialplateau)ＲitterMA．Screwsandcementfixationoflargedefectsintotalkneearthroplasty［J］．JArthroplast，1986，1(2):125-129．21沒有用延長桿，能術(shù)后第二天下地行走嗎？是不是有一點(diǎn)擔(dān)心？22

缺損面積≥50%

或骨質(zhì)疏松：完成骨移植后，使用延長桿，如果仍屈曲超過5度，增加股骨遠(yuǎn)端截骨量（多切2mm）。

Whentheareaofbonedefectismorethan50%orosteoporosis:Screwfixationafterbonegraft+extensionrod

+2mmmoreOsteotomy

注意骨水泥不要在太稀時放置避免滲入間隙影響愈合

馬建兵等對于骨缺損深度達(dá)10～15mm、面積達(dá)25%～50%的脛骨平臺結(jié)構(gòu)性骨缺損患者，采用支撐螺釘附加骨水泥結(jié)合髓內(nèi)延長桿修復(fù)骨缺損重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的方法操作簡單，節(jié)省手術(shù)時間，使用方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，術(shù)后功能康復(fù)快，臨床療效滿意。234、脛骨平臺嚴(yán)重骨缺損，深度大于10mm，缺損面積≥40%：

Severetibialplateaubonedefect,depthmorethan10mm,areamorethan50%

完成骨移植后，使用鋼板支撐或金屬網(wǎng)，并使用延長桿

Supportbyscrewandplatefixationorusingmetalnetafterbonegraft+extensionrod

[7]KharbandaY,SharmaM.Autograftreconstructionsforbonedefectsinprimarytotalkneereplacementinseverevarusknees[J].IndianJOrthop,2014,48(3):313-318.脛骨平臺骨缺損(bonedefectoftibialplateau)延長桿與醫(yī)保費(fèi)用控制矛盾245、脛骨平臺嚴(yán)重骨缺損，深度大于40mm：

Extreme

tibialplateaubonedefect,depthmorethan40mm

鉸鏈假體(或加墊片、加強(qiáng)塊)或定制假體

Hingeprosthesis

orCustomprosthesis

[8]MalcolmTL,BedermanSS,SchwarzkopfR.OutcomesofVarusValgusConstrainedVersusRotating-HingeImplantsinTotalKneeArthroplasty[J].Orthopedics,2016,39(1):e140-148.脛骨平臺骨缺損(bonedefectoftibialplateau)25

金屬墊塊存在微動，對宿主骨具有腐蝕破壞作用。另外，金屬墊塊和骨的彈性模量存在差異，會引起應(yīng)力遮擋，長期可導(dǎo)致骨量丟失。對于大于4.0cm的骨缺損，雖然定制或鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體能夠替補(bǔ)骨缺損、重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；

由于術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨缺損的程度較術(shù)前影像學(xué)評估嚴(yán)重，往往使這種定制假體與術(shù)中實(shí)際情況不一定完全吻合，增加了手術(shù)難度，甚至不能使用，而且限制性較高，影響假體遠(yuǎn)期在位率。

26縮小脛骨平臺截骨技術(shù)27

既往觀點(diǎn)認(rèn)為縮小脛骨平臺截骨技術(shù)只應(yīng)用于重度膝內(nèi)翻畸形患者，而Dixon等將其應(yīng)用于膝內(nèi)翻＞15°的患者中，TKA術(shù)后隨訪42個月后膝內(nèi)翻畸形矯正至外翻4°，且膝關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，無一例失敗。Mullaji等的研究結(jié)果顯示，當(dāng)脛骨平臺截骨7.5mm時可矯正3.5°膝內(nèi)翻，而且膝內(nèi)翻矯正度與截骨量呈顯著正相關(guān)，尤其是對于那些膝內(nèi)翻畸形＜15°的患者。Ahn等比較了TKA術(shù)中縮小脛骨平臺截骨與單純內(nèi)側(cè)軟組織松解在矯正膝內(nèi)翻畸形中的效果，結(jié)果顯示縮小脛骨平臺截骨技術(shù)可以有效地縮短手術(shù)時間。DixonMC，ParschD，BrownRR，etal.Thecorrectionofseverevarusdeformityintotalkneearthroplastybytibialcomponentdownsizingandresectionofuncappedproximalmedialbone[J].JArthroplasty，2004，19(1)：19-22.MullajiAB，ShettyGM.CorrectionofvarusdeformityduringTKAwithreductionosteotomy[J].ClinOrthopRelatRes，2014，472(1)：126-132.AhnJH，BackYW.Comparativestudyoftwotechniquesforligamentbalancingintotalkneearthroplastyforseverevarusknee：medialsofttissuereleasevs.bonyresectionofproximalmedialtibia[J].KneeSurgRelatRes，2013，25(1)：13-18.

縮小脛骨平臺截骨技術(shù)28From:

TKA術(shù)中采用縮小脛骨平臺截骨技術(shù)需選用比患者實(shí)際的脛骨平臺小的假體進(jìn)行置換，會使患者正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，比如使關(guān)節(jié)重心外移、關(guān)節(jié)承重面積縮小等。因此脛骨平臺截骨的量肯定是有限制的，盡管目前對于該數(shù)值并不清楚。TKA術(shù)中進(jìn)行縮小脛骨平臺截骨后，脛骨假體內(nèi)側(cè)下方直接為松質(zhì)骨而缺少皮質(zhì)骨的支撐，有可能存在假體下沉的風(fēng)險。NikiY，HaratoK，NagaiK，etal.Effectsofreductionosteotomyongapbalancingduringtotalkneearthroplastyforseverevarusdeformity[J].JArthroplasty，2015，30(12)：2116-2120.縮小脛骨平臺截骨技術(shù)29

內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損及外移，使內(nèi)側(cè)缺少支撐，骨吸收，遠(yuǎn)期效果不好。30脛骨縮小外移技術(shù)風(fēng)險！TheJournalofArthroplasty，2016.12肥胖病人,兼骨質(zhì)疏松，即使是小的缺損也主張用延長桿。31病例1女性，莫某，66歲，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，右膝為甚”入院。Female,Mo,66yearsold,morethan1yearofpaininbothknees,therightonewassevere癥見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，夜間及晨起為甚，伸直明顯受限，下蹲困難。Symptoms:painandstiffnessinbothknees.SevereAtnightandearlymorning,itwashardtostraightenupandsquat.查體：雙下肢內(nèi)翻畸形、腫脹，膚溫正常，活動度：右膝：25-95度，左膝10-100度。雙膝髕骨活動度差。Physicalexamination:varusdeformityofthebothlowerextremitiesandswollen.temperatureofskinwasnormal.Degreesofmotion，Therightkneewas25-95degreesandtheleftkneewas10-100degrees.Thepatellarmobilitywaspoorinbothknees.

ESR:16mm/h，CRP：13.4IU/ml，RF：29IU/ml

診斷：雙膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Diagnosis:Rheumatoidarthritisofbothknees32術(shù)前DR片

先行股骨遠(yuǎn)端截骨，再外翻髕骨，術(shù)中膝關(guān)節(jié)脫位困難，行脛骨近端截骨及后關(guān)節(jié)囊松解后，Spacer測量伸直間隙十分狹窄，直接行股骨遠(yuǎn)端四合一截骨，再徹底清除股骨后方骨贅后，伸直間隙及屈曲間隙即平衡。Afterdistalfemoralosteotomyandpatellavalgus,kneejointdislocationwashard.Thanproximaltibialosteotomyandposteriorarticularcapsulerelease.Spacermeasurementsshowedthattheextensionspacewasverynarrow.Sothefour-in-onedistalfemoralosteotomywasperformeddirectlyandtheosteophytesintheposteriorfemurwerecompletelyremoved,theextensionandflexionspaceswerebalanced.33Usingtibialintramedullaryextensionrod.Fixationbyscrewandplateafterbonegraft.34

脛骨髓外定位，按假體厚度行標(biāo)準(zhǔn)截骨后，仍有15mm非包容性骨缺損，刮除骨缺損處硬化骨后，于脛骨平臺內(nèi)側(cè)植入髁間截骨后的骨塊，克氏針固定，內(nèi)側(cè)鋼板螺釘支撐，小延長桿20MM，骨水泥固定。AftertibialExtramedullarylocalization,accordingtothethicknessoftheprosthesis,standardosteotomywasperformed.Therewerestill10mmnoninclusivenessbonedefects.Afterscrapingthescleroticbone.Intercondylarosteotomywasimplantedintothemedialtibialplateau.FixedbyKirschnerpinsandsupportedbythemedialplateandscrew,andfinallyfilledwithandcompressedbycement.35

術(shù)后1周，局部皮膚少許皮疹，散在術(shù)口外周。皮膚科會診：過敏性皮炎？予鹵米松、爐甘石洗劑外用，并口服抗過敏藥物，決定延遲拆線后，紅斑好轉(zhuǎn)，術(shù)后10天出院。這個病人如果使用脛骨平臺外移縮小技術(shù)，延長桿加長少許，是否手術(shù)更好更快？36總有一些小插曲

術(shù)后15天，術(shù)口周圍出現(xiàn)片狀紅斑加重、斑塊，邊界清楚，伴瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不敢拆線。37門診復(fù)診！

術(shù)口17天，周圍出現(xiàn)紅斑加重，糜爛、滲液伴瘙癢。感染？！

淺表感染？深部？Superficialinfection?Deep?

收入院，立刻取局部傷口拭子培養(yǎng)，三代頭孢類抗生素靜滴預(yù)防感染，皮膚科會診后考慮濕疹并感染，建議改羅氏芬靜滴、硼酸溶液濕敷，氧化鋅油外擦。但是，局部皮損加重。38皮膚科會診意見處理后考慮接觸性過敏性皮炎Contactdermatitis！停用外用藥及抗生素，改鹽水沖洗后，凡士林紗塊覆蓋，冰敷干爽，結(jié)痂，“無為而治”

細(xì)問病史，患者既往碘過敏史，出院后當(dāng)?shù)負(fù)Q藥采用碘伏類消毒，還是過敏性皮炎？此時檢驗(yàn)結(jié)果：ESR:8mm/h，CRP：7.4IU/ml，PCT：0.08IU/ml，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未回，查體關(guān)節(jié)無明顯熱感及波動感。

果斷?？股丶巴庥盟?，鹽水沖洗局部趕緊后，改凡士林紗塊覆蓋。局部冰塊冷敷，病房間降溫至23度，保持不出汗；抗過敏治療，最終紅斑減少，破潰處結(jié)痂，無明顯瘙癢。39

最終，患者內(nèi)翻畸形、屈曲畸形糾正，術(shù)后當(dāng)天屈膝90度，后因皮膚問題耽擱功能鍛煉，現(xiàn)仍較前功能改善，積極康復(fù)中，患者步行器部分負(fù)重行走。

Ultimately,varusdeformityandflexiondeformitywerecorrected,flexionofkneecanbe90degreesonthedayafteroperation,andfunctionalexercisewasdelayedduetoskinproblems,whichwasstillbetterthanthepreviousfunction.Inactiverehabilitation,thepatientwalkedwithpartialweight-bearing.402度之內(nèi)的內(nèi)翻可以接受嗎？可以，不能再大。411.內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，軟組織不平衡，PieCrusting?2.內(nèi)側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔言趺崔k？42病例2女性，梁某，45歲，因“雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛20年，右膝為甚”入院。Female,Liang,45yearsold,20yearsofpaininbothknees,therightonewassevere癥見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，夜間及晨起為甚，伸直明顯受限，下蹲困難。Symptoms:painandstiffnessinbothknees.SevereAtnightandearlymorning,itwashardtostraightenupandsquat.查體：雙下肢內(nèi)翻畸形、腫脹，膚溫正常，活動度：右膝：伸曲30-90度，左膝伸曲20-95度。雙膝髕骨活動度差。Physicalexamination:varusdeformityofthebothlowerextremitiesandswollen.temperatureofskinwasnormal.Degreesofmotion，Therightkneewas30-90degreesandtheleftkneewas20-95degrees.Thepatellarmobilitywaspoorinbothknees.ESR:55mm/h，CRP：20.8IU/ml，RF：59IU/ml

診斷：1.雙膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.右側(cè)膝關(guān)節(jié)固定性脫位并畸形1.Rheumatoidarthritisofbothknees2.Fixeddislocationandvarusdeformityofrightknee43術(shù)前

先行股骨遠(yuǎn)端截骨，再外翻髕骨，術(shù)中脫位困難，行脛骨遠(yuǎn)端截骨及后關(guān)