二院外科甲狀腺疾病

一、解剖概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經甲狀旁腺第一頁，共四十七頁。掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術具有一定的手術風險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.第二頁,共四十七頁。甲狀軟骨下方,氣管兩側。上極平甲狀軟骨中點。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。甲狀腺位置第三頁,共四十七頁。借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內側的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動,臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。甲狀腺的固定第四頁,共四十七頁。甲狀腺的血管甲狀腺的動脈:甲狀腺上動脈—發(fā)自頸外動脈。甲狀腺下動脈—發(fā)自鎖骨下動脈。甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈:甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無名靜脈。

第五頁,共四十七頁。淋巴結分區(qū)分為七個區(qū)甲狀腺的淋巴液流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴第六頁,共四十七頁。甲狀腺上動脈與喉上神經喉上神經來自迷走神經,分內支、外支內支（感覺支）分布在喉粘膜上,手術損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行,支配環(huán)甲肌,使聲帶緊張,損傷后引起聲帶松弛,音調降低。第七頁,共四十七頁。預防喉上神經損傷緊貼甲狀腺上極結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。第八頁,共四十七頁。甲狀腺下動脈與喉返神經喉返神經來自迷走神經,左側鉤繞主動脈弓,右側鉤繞鎖骨下動脈,上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內。喉返神經與甲狀腺下動脈在甲狀腺側葉下極的后方有復雜的交叉關系。喉返神經支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌,一側損傷引起聲音嘶啞,雙側損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。第九頁,共四十七頁。如要結扎甲狀腺下動脈,要盡量離開腺體背面,靠近頸總動脈結扎其主干。預先解剖出喉返神經。預防喉返神經損傷第十頁,共四十七頁。甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。上下兩對,共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色,腺體扁平、卵圓形、質軟。分泌甲狀旁腺素（PTH）,調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐第十一頁,共四十七頁。預防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時,注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切,發(fā)現(xiàn)時設法移植到胸鎖乳突肌中。第十二頁,共四十七頁。甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生。促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解。促進人體的生長發(fā)育及組織分化。第十三頁,共四十七頁。甲狀腺檢查法---甲狀腺功能第十四頁,共四十七頁。甲狀腺檢查法---甲狀腺功能第十五頁,共四十七頁。甲狀腺檢查法---甲狀腺功能第十六頁,共四十七頁。甲狀腺檢查法---甲狀腺形態(tài)學

頸部查體超聲波檢查甲狀腺同位素掃描頸部X線

CT第十七頁,共四十七頁。第十八頁,共四十七頁。第十九頁,共四十七頁。第二十頁,共四十七頁。單純性甲狀腺腫(goiter)病因:碘缺乏生理需要增加青春期、妊辰期合成分泌障礙致甲狀腺腫物質

臨床表現(xiàn):通常無全身癥狀早期彌漫性增大逐漸，結節(jié)性增大，多個結節(jié)或單個結節(jié)壓迫癥狀:氣管壓迫移位，食管壓迫、喉返神經壓迫、靜脈回流受阻胸骨后甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫---惡變，繼發(fā)性甲亢第二十一頁,共四十七頁。預防:碘化食鹽碘油治療原則:非手術治療適應證:青春期和妊辰期甲狀腺種者彌漫性腫大者第二十二頁,共四十七頁。治療措施:含碘食物甲狀腺片40~80mg/日或LT450~100ug/日手術治療:手術指征:壓迫氣管、食管或喉返神經胸骨后甲狀腺腫巨大者繼發(fā)性甲亢惡變手術方法:甲狀腺次全切除第二十三頁,共四十七頁。第二十四頁,共四十七頁。甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治療分類原發(fā)性甲亢Graves’病,突眼性甲狀腺腫or毒性甲狀腺腫繼發(fā)性甲亢Plummer’s病高功能腺瘤手術指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀者復發(fā)者 妊娠早、中期合并甲亢第二十五頁,共四十七頁。手術禁忌青少年癥狀輕者年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術者術前準備充分的術前準備是減少手術并發(fā)癥的關鍵之一一般準備:頸部X線喉鏡檢查心臟檢查BMR測定第二十六頁,共四十七頁。藥物準備抗甲狀腺藥物加碘劑（1~2w）或加心得安碘劑復方碘化鉀復方碘化鈉溶液3滴tid逐日加1滴直至16滴2~3周碘劑加心得安心得安20-40-60mgq6h說明:不手術者不用碘劑手術以及注意事項麻醉:全麻氣管插管術式:甲狀腺次全切除術切除腺體的量:保留6~8克操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀腺，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經。

第二十七頁,共四十七頁。第二十八頁,共四十七頁。主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息臨床表現(xiàn):進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因:血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經損傷急救床邊，清除血腫，或氣管切開床邊備切開包和手套第二十九頁,共四十七頁。喉返神經損傷手術操作損傷一側損傷:聲音嘶啞兩側喉返神經損傷:失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開暫時性:3~6月內恢復永久性喉上神經損傷內支感覺支喝水嗆咳外支運動支音調降低第三十頁,共四十七頁。手足抽搐原因:甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關。血鈣<2.0mmol/L。癥狀:多在手術后1～2日出現(xiàn)。面部或手足的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chrostek征神經肌肉的應激性明顯增高，耳前叩擊面神經、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣Trousseau征:用力壓迫患者的上臂神經，即引起手的搐搦。第三十一頁,共四十七頁。手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬~10萬U/日甲狀旁腺移植

第三十二頁,共四十七頁。甲亢危象甲狀腺素過量釋放所導致的爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象臨床表現(xiàn)術后12～36小時內發(fā)生高熱,脈快而弱（每分鐘120次以上）,病人煩燥、譫妄,甚至昏迷,并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療,患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生,應及時予以搶救治療。

第三十三頁,共四十七頁。治療10％葡萄糖液靜脈滴注，以降低周圍組織對腎上腺素的反應用β受體阻滯劑氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑:常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌肉注射，6～8小時一次復方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫:一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。第三十四頁,共四十七頁。術后復發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；其他因素。對復發(fā)的甲亢，一般以非手術治療為主。甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。治療:長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。第三十五頁,共四十七頁。

甲狀腺炎

1.亞急性甲狀腺炎

病因:病毒感染。臨床表現(xiàn):上呼吸道感染后，甲狀腺脹痛不適。治療:強地松有明顯療效。（每次5毫克，每日4次，連用二周，以后逐漸減量。）注意:不使用抗生素。第三十六頁,共四十七頁。2.橋本甲狀腺炎本病多見于30—50歲中年女性，男女比例(1:4--9)占甲狀腺疾病的l／5主要表現(xiàn):為甲狀腺腫大臨床類型多種多樣診斷準確率低治療:對于無結節(jié)、彌漫性腫大者，采取保守治療。甲狀腺干制劑，效果不佳者可加用潑尼松對于合并結節(jié)，且不除外癌變者，應手術治療。第三十七頁,共四十七頁。甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結節(jié)。大部分病人無任何癥狀。診斷:主要根據病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。甲狀腺腺瘤與結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)在臨床上有時不易鑒別。以下兩點可供鑒別時參考:①甲狀腺腺瘤經多年仍保持單發(fā)，結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)經一段時間后，多變?yōu)槎鄠€結節(jié)。②術中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。第三十八頁,共四十七頁。甲狀腺癌(thyroidcancer)

占全身惡性腫瘤的1%，女性好發(fā)。有上升趨勢下列情況應懷疑癌的可能:A非流行地區(qū)14歲以下兒童甲狀腺結節(jié)。B成年男性甲狀腺單發(fā)結節(jié)。C既往有頸部X-Ray接觸史，甲狀腺出現(xiàn)結節(jié)者。D同位素掃描為冷結節(jié):10%為惡性。第三十九頁,共四十七頁。病理類型乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2種稱為分化型甲狀腺癌，其預后良好。臨床表現(xiàn)無痛性腫塊、增長迅速、結節(jié)堅硬。與周圍組織固定。頸部淋巴結腫大。侵犯頸部結構的癥狀:聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。第四十頁,共四十七頁。診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細針抽吸活檢FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷:慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）。第四十一頁,共四十七頁。預防早期治療或者密切監(jiān)測甲狀腺腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺“良性”腫物

健康體檢

科學知識普及

第四十二頁,共四十七頁。分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancerDTC)治療甲狀腺手術:手術范圍有爭議同側腺體切除+峽部切除+對側次全切除或甲狀腺全切除術<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結清掃:如有頸淋巴結腫大，清除患側頸淋巴結（改良性頸清掃術）第四十三頁,共四十七頁。分化型甲狀腺癌治療同位素治療:131I包括甲狀腺清掃和轉移癌治療TSH抑制治療（內分泌治療）:甲狀腺片120~160mg/日或LT4150~200ug/日，劑量控制TSH正常低限以下。第四十四頁,共四十七頁。髓樣癌治療惡性度高于分化性甲狀腺癌積極采用手術切除或同時進行頸淋巴結清掃未分化癌治療一般不用手術治療外照射治療化療第四十五頁,共四十七頁。預后10年生存率乳頭狀癌93%濾泡狀癌85%未分化癌平均3-6個