臨床抗凝藥物實驗室檢測解讀

臨床抗凝藥物實驗室檢測解讀凝血過程血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血酶，最終使可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)為不可溶纖維蛋白的過程。凝血檢查項目臨床上常見的凝血檢查包括凝血酶原時間（PT）、患者凝血酶原時間與正常凝血酶原時間經(jīng)過矯正后的國際標準化比值（INR）、活化部分凝血酶時間測定（APTT）、全血活化凝固時間（ACT）、凝血酶時間測定（TT）、纖維蛋白原（FIB）、抗Xa活性測定。其中PT及INR反映外源性凝血系統(tǒng)，超過正常對照值3秒以上即為異常。APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，超過正常對照值10秒以上即為異常，ACT和APTT非常相似，ACT相當于全血版本的APTT，ACT主要反映內(nèi)源性+共同通路的凝血活性，也能反映外源性凝血通路活性；TT：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間，超過正常對照值3秒以上即為延長；FIB：主要反映纖維蛋白原的含量；抗Xa活性檢測的目的通過測定血漿中肝素-抗凝血酶Ⅲ（AT）復合物對Xa的抑制程度判斷肝素的抗凝效果，并非檢測體內(nèi)的Xa濃度，也不是肝素濃度，而是基于肝素催化AT抑制Xa因子的能力來檢測肝素抗凝效果，用于肝素藥物劑量的調(diào)整，防止用藥過量或不足。實驗方法（顯色底物法）：向待測血漿標本中加入足量Xa，標本中的肝素-AT復合物結合并抑制部分Xa活性，剩余Xa與發(fā)光底物特異性結合釋放出對硝基苯胺（PNA），通過測定這部分剩余Xa因子活性來計算藥物實際抗凝效果，PNA在405nm波長處有最大吸收峰，PNA的顯色深淺與肝素的濃度/活性成反比?？鼓幬锏谋O(jiān)測按照作用機制不同，抗凝藥物可分為4大類：維生素K拮抗劑、間接凝血酶抑制劑、直接凝血酶抑制劑及Xa因子抑制劑。1.維生素K拮抗劑華法林可通過抑制維生素K的環(huán)氧化物還原酶，從而使肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X障礙來發(fā)揮抗凝作用，常用PT/INR進行監(jiān)測。華法林的劑量-效應關系在不同個體中差異很大，且其治療窗較窄，出血風險高，必須密切監(jiān)測。使用華法林后，應使PT/INR達到2.0~3.0為宜。2.間接凝血酶抑制劑肝素類藥物包括普通肝素、低分子肝素及磺達肝癸鈉。肝素主要通過輔助AT，放大AT的抗凝活性，從而使AT抑制IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa的活性，同時肝素輔因子II也可以輔助作用于IIa和Xa因子。而AT是肝素抗凝過程的必需物質(zhì)，當AT活性降低時，肝素的抗凝活性明顯降低或失去活性，所有在肝素的治療監(jiān)測中，需要提前了解AT的水平。若活性<60%需及時補充血漿或抗凝血酶制劑，或更換其他種類的抗凝藥。APTT是監(jiān)測普通肝素抗凝效果的常用指標，其正常范圍因儀器、試劑的不同會有所不同，故需根據(jù)各實驗室的正常范圍為準。但APTT對低分子肝素及磺達肝癸鈉不敏感，不能監(jiān)測其療效。普通肝素抗凝達標通常以達到患者APTT基線值的1.5~2.5倍為宜。全血活化凝固時間（ACT）僅用于監(jiān)測高劑量肝素時的抗凝效果，且與APTT的相關性較差?？筙a因子活性測定已成為肝素類藥物監(jiān)測的有效手段，也是監(jiān)測低分子肝素及磺達肝癸鈉治療的金標準。一般情況下，使用治療劑量的普通肝素，可選擇抗Xa活性測定和APTT法監(jiān)測，目前APTT為首選方法，但抗Xa活性檢測效果更好；體外循環(huán)(透析等）使用大劑量肝素時，推薦ACT監(jiān)測，《2021版血液凈化標準操作規(guī)程》中建議從靜脈端管路采血檢測活化凝血時間（ACT）評估抗凝治療的有效性，控制ACT為正常值的1.5~2倍。體外肺膜氧合（ECMO）等使用小劑量肝素時，推薦抗Xa活性檢測和APTT監(jiān)測，但抗Xa活性檢測更為推薦；使用低分子肝素時，推薦抗Xa活性監(jiān)測。3.口服直接凝血酶抑制劑代表藥物為達比加群，口服直接凝血酶抑制劑推薦使用TT進行定性評估。TT對達比加群非常敏感，低劑量的達比加群也可使TT明顯延長。TT正?？膳懦咚降倪_比加群。APTT隨著達比加群濃度的增加以非線性方式延長，所以APTT延長也無法判斷「治療強度適中或治療過度」。金標準是定量檢測達比加群血漿濃度，方法包括LC-MS/MS法及蝮蛇毒發(fā)色試驗（ECA）等，持續(xù)應用達比加群時，檢測達比加群血藥濃度谷值時的DTT>200ng/mL，或ECT檢測高于正常上限3倍，或APTT檢測高于正常上限2倍時，提示出血風險增高。4.靜脈直接凝血酶抑制劑阿加曲班、比伐盧定為靜脈給藥途徑的直接凝血酶抑制劑，急性期使用阿加曲班或比伐盧定，需監(jiān)測APTT，基礎值的1.5~2.5倍，阿加曲班半衰期45min，主要在肝臟代謝，比伐盧定半衰期25min，主要在腎臟代謝，肝腎功能異常患者要關注藥物清除率。肝素給藥過敏或出現(xiàn)血小板減少癥（HIT）及肝素抵抗的患者可考慮選用阿加曲班、比伐盧定。5.直接Xa因子抑制劑代表藥物利伐沙班其選擇性地阻斷Xa因子的活性位點，且不需要輔因子（例如AT）以發(fā)揮活性，用于預防非瓣膜性房顫的卒中和血栓性疾病。影響因素少，抗凝效果不次于華法林，而出血風險低于華法林，直接Xa因子抑制劑推薦使用PT進行定性評估，PT可隨直接Xa抑制劑的血漿濃度升高而延長，但PT對較低濃度的直接Xa抑制劑不敏感，所以PT正常不能排除直接Xa抑制劑的存在。由于國際標準化比值（INR）及國際敏感指數(shù)（ISI）是基于機體對維生素K拮抗劑的敏感性，因此對接受直接Xa抑制劑治療的患者，不應用INR表示PT。對于已知采用直