施工單位報(bào)審報(bào)驗(yàn)用表

（建筑工程管理施工單位

報(bào)審報(bào)驗(yàn)用表

B.0.1施工組織設(shè)計(jì)、（專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.1的要求填寫。

表B.0.1施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程工程施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案的編制和

審批，請予以審查。

附件：|施工組織設(shè)計(jì)

口專項(xiàng)施工方案

口施工方案

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

2015年07月08日

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案）:

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

注：本表T三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

B.0.2工程開工報(bào)審表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.2的要求填寫。

表B.0.2工程開工報(bào)審表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：中國石化青島液化天然氣有限責(zé)任公司（建設(shè)單位）

濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方承擔(dān)的山東LNG項(xiàng)目方內(nèi)辦公樓裝修工程工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備開工條

件，申請于2015年07月10日開工,請予以審批。

附件：證明文件資料

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

2015年07月08日

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審批意見：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

B.0.3工程復(fù)工報(bào)審表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.3的要求填寫。

表B.0.3工程復(fù)工報(bào)審表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

編號為《工程暫停令》所停工的部位（工序）已滿足復(fù)工條件，我方申請于

年一月一日復(fù)工，請予以審批。

附件：證明文件資料

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

年月日

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審批意見：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

A.0.8工程款或竣工結(jié)算款支付證書應(yīng)按本規(guī)范表A.0.8的要求填寫。

表A.0.8工程款支付證書

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：山東奧納建筑裝飾工程有限公司（施工單位）

根據(jù)施工合同約定，經(jīng)審核編號為工程款支付報(bào)審表，扣除有關(guān)款項(xiàng)后,同意支付工程

款共計(jì)（大寫）（小寫：）?

其中：

1.施工單位申報(bào)款為：

2.經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：

3.本期應(yīng)扣款為：

4.本期應(yīng)付款為：

附件：工程款支付報(bào)審表及附件

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

A.0.6旁站記錄應(yīng)按本規(guī)范表A.0.6的要求填寫。

表A.0.6旁站記錄

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

旁站的關(guān)鍵部位、

施工單位

關(guān)鍵工序

旁站開始時(shí)間年月日時(shí)分旁站結(jié)束時(shí)間年月日時(shí)分

旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工情況：

發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況：

旁站監(jiān)理人員（簽字）

年月日

注：本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)留存.

B.0.5施工控制測量成果報(bào)驗(yàn)表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.5的要求填寫。

表B.0.5施工控制測量成果報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程的施工控制測量，經(jīng)自檢合格，請予以查驗(yàn)。

附件：1.施工控制測量依據(jù)資料

2.施工控制測量成果表

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）

年月日

審查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

B.0.6工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表應(yīng)按規(guī)范表B.0.6的要求填寫。

表B.0.6工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

于年月一日進(jìn)場的擬用于工程部位的，經(jīng)我方檢驗(yàn)合格,

現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)上，請予以審查。

附件：1.工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備清單

2.質(zhì)量證明文件

3.自檢結(jié)果

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

年月日

審查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份.

B.0.7隱蔽工程、檢驗(yàn)批、分項(xiàng)工程報(bào)驗(yàn)表及施工試驗(yàn)室報(bào)審表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.7的要求

填寫。

表B.0.7報(bào)審、報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成工作，經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗(yàn)收。

附件：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

口檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□施工試驗(yàn)室證明資料

□其他

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理或項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）

年月日

審查或驗(yàn)收意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。

B.0.8分部工程報(bào)驗(yàn)表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.8的要求填寫。

表B.0.8分部工程報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已完成（分部工程），經(jīng)自檢合格，請予以驗(yàn)收。

附件：分部工程質(zhì)量資料

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）

年月日

驗(yàn)收意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

驗(yàn)收意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本衷一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

B.0.10單位工程竣工驗(yàn)收報(bào)審表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.10的要求填寫。

表B.0.10單位工程竣工驗(yàn)收報(bào)審表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已按施工合同要求完成工程，經(jīng)自檢合格，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)上，請予以

驗(yàn)收。

附件：1.工程質(zhì)量驗(yàn)收報(bào)告

2.工程功能檢驗(yàn)資料

施工單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

年月日

預(yù)驗(yàn)收意見：

經(jīng)預(yù)驗(yàn)收，該工程合格不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表T三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

B.0.11工程款和竣工結(jié)算款支付報(bào)審表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.11的要求填寫。

表B.0.11工程款支付報(bào)審表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)施工合同約定,我方已完成合同簽訂及施工人員進(jìn)場工作,建設(shè)單位應(yīng)在2015年

乙月20日前支付工程款共計(jì)（大寫）貳佰叁拾柒萬壹仟貳佰捌拾捌元肆角伍分（小寫:

237.128845萬元）,請予以審核。

附件：

口已完成工程量報(bào)表

口工程竣工結(jié)算證明材料

口相應(yīng)支持性證明文件

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

年月日

審查意見：

1.施工單位應(yīng)得款為：

2.本期應(yīng)扣款為：

3.本期應(yīng)付款為：

附件：相應(yīng)支持性材料

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審核意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審批意見：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位,施工單位各一份;工程竣工結(jié)算報(bào)審時(shí)本表一式四份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單

位各一份、施工單位二份.

B.0.12施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.12的要求填寫。

表B.0.12施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)施工合同約定，我方已完成山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程工程施工進(jìn)度計(jì)劃的編制和

批準(zhǔn)，請予以審查。

附件：|施工總進(jìn)度計(jì)劃

□階段性進(jìn)度計(jì)劃

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

2015年07月08日

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份.

B.0.13費(fèi)用索賠報(bào)審表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.13的要求填寫。

表B.0.13費(fèi)用索賠報(bào)審表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)施工合同條款，由于的原因，我方申請索賠金額（大

寫）,請予批準(zhǔn)。

索賠理由：_________________________________________________________________________

附件：□索賠金額計(jì)算

□證明材料

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

年月日

審核意見：

□不同意此項(xiàng)索賠。

匚同意此項(xiàng)索賠，索賠金額為（大寫）。

同意/不同意索賠的理由：__________________________________________________________

附件：□索賠審查報(bào)告

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審批意見：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

B.0.14工程臨時(shí)延期報(bào)審表和工程最終延期報(bào)審表應(yīng)按本規(guī)范表B.0.14的要求填寫。

表B.0.14工程臨時(shí)/最終延期報(bào)審表

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：濮陽中油工程管理有限公司（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)施工合同（條款），由于原因，我方申請工程

臨時(shí)/最終延期（日歷天），請予批準(zhǔn)。

附件：1.工程延期依據(jù)及工期計(jì)算

2.證明材料

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）

年月日

審核意見：

□同意工程臨時(shí)/最終延期（日歷天）。工程竣工日期從施工合同約定的年—月

日延遲到年—月—日。

□不同意延期，請按約定竣工日期組織施工。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審批意見：

建設(shè)單位（蓋章）

建設(shè)單位代表（簽字）

年月日

注：本表T三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各

C.0.1工作聯(lián)系單應(yīng)按本規(guī)范表C.0.1的要求填寫。

表C.0.1工作聯(lián)系單

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：____________________________________________________

發(fā)文單位

負(fù)責(zé)人（簽字）

年月日

C.0.2工程變更單應(yīng)按本規(guī)范表C0.2的要求填寫。

表C.0.2工程變更單

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：__________________________________________________

由于原因,茲提出

工程變更，請予以審批。

附件：

口變更內(nèi)容

□變更設(shè)計(jì)圖

□相關(guān)會議紀(jì)要

□其他

變更提出單位：

負(fù)責(zé)人：

年月日

工程fi增/減

費(fèi)用增/減

工期變化

施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）設(shè)計(jì)單位（蓋章）

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人（簽字）

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）建設(shè)單位（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）負(fù)責(zé)人（簽字）

注：本表一式四份,建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位、施工單位各一份。

C.0.3索賠意向通知書應(yīng)按本規(guī)范表C.0.3的要求填寫。

表C.0.3索賠意向通知書

工程名稱：山東LNG項(xiàng)目市內(nèi)辦公樓裝修工程編號:

致：___________________________

根據(jù)施工合同（條款）約定，由于發(fā)生了事件，且該

事件的發(fā)生非我方原因所致。為此,我方向（單位）提出索賠要求。

附件：索賠事件資料

提出單位（蓋章）

負(fù)責(zé)人（簽字）

年月日

施工進(jìn)度計(jì)劃分析

表A6編號:

工程名稱

序計(jì)劃開始時(shí)間計(jì)劃結(jié)束時(shí)間備注

分部分項(xiàng)工程單位數(shù)量

號實(shí)際開始時(shí)間實(shí)際結(jié)束時(shí)間

說明：

匯總?cè)藢徍巳颂顖?bào)日期年月日

本表由施工單位填報(bào)，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份

樓層放線記錄

表C3編號:

工程名稱日期年月日

放線部位

放線依據(jù)：

放線簡圖：

檢查結(jié)論：□同意□重新放樣

具體意見：

參加建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位

人員技術(shù)負(fù)責(zé)人測量負(fù)責(zé)人復(fù)測人施測人

簽字

本表由測量單位提供，施工單位保存。

隱蔽工程檢查記錄表

表D1-1編號：01

工程名稱隱蔽日期年月日

我方已完成_____（層）___________（_軸__線_或房間）_______________（高程）

_______（部位）的（）工程，經(jīng)我方檢驗(yàn),符合設(shè)計(jì)、規(guī)范要求，特申請進(jìn)行

隱蔽驗(yàn)收

依據(jù)：施工圖紙（施工圖紙編號_________________________________________________X

設(shè)計(jì)變更/洽商（______________________________________________）和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程。

材質(zhì):主要材料_____________________________________________

規(guī)格/型號_____________________________________________

申報(bào)人：

審核意見：

□同意隱蔽□修改后自行隱蔽□不同意，修改后重新報(bào)驗(yàn)

質(zhì)量問題：

參加建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位松滋市建筑工程總公司宜昌分公司

人員技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員工長

簽字

本表由施工單位填寫，城建檔案館、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份

預(yù)檢工程檢直記錄表

表D1-2編號:

工程名稱檢查日期

預(yù)檢項(xiàng)目預(yù)檢樓層

預(yù)檢部位高程

預(yù)檢內(nèi)容：

預(yù)檢內(nèi)容均已完成，請檢查。

依據(jù)：施工圖紙（施工圖紙編號_________________________________________________1

設(shè)計(jì)變更/洽商（______________________________________________）和有關(guān)規(guī)范、規(guī)程。

材質(zhì)：主要材料_____________________________________________

規(guī)格/型號_____________________________________________

特殊工藝：

檢查意見：

經(jīng)檢查：

符合GB5020-2002規(guī)定，可進(jìn)行下道工序施工。

□合格□不合格

質(zhì)量問題：

施工單位

技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員工長

施工通用記錄表

表DI-3編號：

工程名稱日期年月日

施工內(nèi)容：

施工依據(jù)與材質(zhì)：

審核意見：

質(zhì)量問題：

參加建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位

技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員工長

人員

中間檢杳交接記錄表

表D1-4編號：

工程名稱

交接部位交接日期年月日

交

接

簡

說

明

遺

留經(jīng)移交，接收和見證三方單位共同檢查：

問符合設(shè)計(jì)要求和(GB502-2002.GB502-2002)規(guī)定,驗(yàn)收合格，同意移交。

題

簽

字

欄

本表由交接單位和接受單位各保存一份。

混凝土施工記錄

表D24露：GC5

建蹴施I角立

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PO325

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材料水尼砂石水

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標(biāo)酶1V

福主:

:4.1cm

技檢責(zé)\1鰻ZK

刁妻瑜■角式醉晦

砌筑砂漿試塊強(qiáng)度統(tǒng)計(jì),評定記錄

表E2-4編號：

工程名稱強(qiáng)度等級

填報(bào)單位養(yǎng)護(hù)方法

統(tǒng)計(jì)期年月日至年月日結(jié)構(gòu)部位

試塊組數(shù)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)值平均值fk.m最小值

0.75fk

nfk(Mpa)(Mpa)(Mpa)

每組

強(qiáng)度值

Mpa

判定式fk.mzfk>0.75fk

結(jié)果

結(jié)論：

符合規(guī)范GB50203-2002第4.0.12條要求，評定為合格。

技術(shù)負(fù)責(zé)人審核計(jì)算制表

報(bào)告日期年月日

項(xiàng)目監(jiān)理工程師

監(jiān)理（建設(shè)）單位

（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）

年月日

本表由施工單位填寫，城建檔案館、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份

工程名稱：

SH/T3503-J108工程交工證書

工程編號合同號

實(shí)際開工日期年月日交工日期年月日

工程內(nèi)容：

工程接收意見：

工程質(zhì)量監(jiān)督意見：

工程質(zhì)量監(jiān)督站站長：（公章）年月日

建設(shè)單位監(jiān)理當(dāng)位施工承包單位設(shè)計(jì)單位

（公章）（公董）（公章）（公章）

項(xiàng)目經(jīng)理：項(xiàng)目總監(jiān)：項(xiàng)目經(jīng)理：總代表：

年月日年月日年月日年月日

工程名稱：

SH/T3503-J109交工技術(shù)文件移交證書

按《石油化工建設(shè)工程項(xiàng)目交工技

術(shù)文件規(guī)定》（SH/T3503-2007）向__________________________

_________________________________辦理工程建設(shè)交工技術(shù)文件移交手

續(xù)，共計(jì)__________卷__________冊。

建設(shè)單位監(jiān)理單位施工承包單位

項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）項(xiàng)目總監(jiān)：（公章）項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）

經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：

年月日年月日年月日

工程名稱：

主要設(shè)備說明書及

SH/T3503-J110單位工程名稱：

隨機(jī)資料交接清單

沿徵名稱用切格型晶格圾幺稱M<v加昌備注

荔方單傳代走（簽字）培的電付件走（簽字）

年月日年月日

主要設(shè)備及備品、工程名稱：

SH/T3503-J111

備件交接清單單位工程名稱：

備品及備件

序號設(shè)備名稱及規(guī)格型號臺數(shù)備注

名稱及規(guī)格

荔方單付代走f簽字）博的單待代雜（簽字）

年月日年月日

工程名稱：

SH3503-J113

未完工程項(xiàng)目明細(xì)表單元名稱：

序號未完工程項(xiàng)目內(nèi)容未完原因處理意見

建設(shè)單位監(jiān)理單位施工承包單位

（公章）（公章）（公章）

項(xiàng)目經(jīng)理：項(xiàng)目總監(jiān)：項(xiàng)目經(jīng)理：

年月日年月日年月日

工程名稱：

工程聯(lián)絡(luò)單一覽表

SH/T3503-J115單元名稱：

工程類別：

序號聯(lián)絡(luò)單號頁數(shù)聯(lián)絡(luò)單內(nèi)容要點(diǎn)

編制人審核人日期年月日

工程名稱：

設(shè)計(jì)變更一覽表

SH/T3503-J117單元名稱：

工程類別：

序號設(shè)計(jì)變更通知單號頁數(shù)變更要點(diǎn)

編制人審核人日期年月日

工程名稱：

SH/T3503-J118隱蔽工程記錄單元名稱：

工程類別：

隱蔽項(xiàng)目施工圖號

隱

蔽

項(xiàng)

目

內(nèi)

容

及

簡

圖

檢

查

結(jié)

果

建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位

專業(yè)工程師：專業(yè)工程師：質(zhì)量檢有員：

年月日年月日技術(shù)負(fù)責(zé)人：

班（組）長：

年月日

IOW?ESJTY-O3

癡

8里

fs器當(dāng)

Ui—

g

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s-W

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l-

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i皿

￥jzn

前

遂

—

-m

cn

單項(xiàng)工程質(zhì)量綜合評定表

TY-04

單位工程名稱工程編號

開、完工日期施工單位

項(xiàng)次項(xiàng)目評定情況核定情況

分部工程共令分明其中優(yōu)良個(gè),

1

質(zhì)量評定優(yōu)良率％；共個(gè)主要分部T中優(yōu)良個(gè)

質(zhì)量保證共核查________項(xiàng),其中符合要求的

2

資料核查_______項(xiàng)，經(jīng)鑒定符合要求的_______項(xiàng)

分項(xiàng)工程共抽查________個(gè)分項(xiàng)，其中符合原評

3

抽查結(jié)果定質(zhì)量等級的______個(gè)

4

評定等級：核定等級：核查等級：

質(zhì)量檢驗(yàn)部門負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：負(fù)責(zé)人：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：（公章）（公章）

（公章）年月日年月日

年月日

說明：施工單位評定工程質(zhì)量等級后，由監(jiān)理單修薦報(bào)質(zhì)量監(jiān)督部門核定。

分部工程質(zhì)量等級匯總表

TY-05

單位工程名稱工程編號

分項(xiàng)工程

序號分部工程名稱備注

合格優(yōu)良

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

酎優(yōu)良率%

施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：施工單位質(zhì)量檢驗(yàn)部門

（公章）技術(shù)負(fù)責(zé)人：

評

年月日（公章）

定

年月日

等

級

質(zhì)量保證資料核查表

TY-06

序號資料名稱份數(shù)自查情況核查情況

核直結(jié)果：

施工單位核查人：工程質(zhì)量監(jiān)督站核查人：

（公章）（公章）

年月日年月日

說明：由施工單位按工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)要求的保證項(xiàng)目內(nèi)容填寫。

材料代用單

TY-07

單位工程名稱工程編號

原設(shè)計(jì)材料擬代用材料

材質(zhì)圖、彳牛材質(zhì)圖、件備注

口々口々

口口匯單位口口亡1單位

規(guī)格號規(guī)格號

代用

原因

提出單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：設(shè)計(jì)代表：專業(yè)監(jiān)理工程師：建設(shè)單位代表：

（公章）（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日年月日

說明：由材料代用提出單位負(fù)責(zé)填寫。設(shè)計(jì)單位同意、建設(shè)、監(jiān)理認(rèn)可，轉(zhuǎn)施工單位執(zhí)行，

并編入交工技術(shù)文件。

工序交接記錄

TY-09

工程名稱工程編號

交接內(nèi)容:

交接意見:

交出單位代表：接收單位代表:監(jiān)理單位代表：建設(shè)單位代表：

年月日年月日年月日年月日

說明：若工程的上、下工序不為同一個(gè)施工合同的兩個(gè)施工單位施工，在上工序完工后,

向下工序交接時(shí)，應(yīng)填寫本記錄，并編入交工技術(shù)文件中。否則由施工單位自行保存?zhèn)渲薄?/p>

設(shè)備開箱檢查記錄

TY-10

單位工程名稱工程編號

設(shè)備名稱裝箱單號

型號規(guī)格出廠日期

制造廠家出廠編號

設(shè)1.包裝情況：

備2.設(shè)備外觀：

檢3.設(shè)備零部件：

查4.其他：

情

況

技1.裝箱單份張

術(shù)2.合格證份張

文3.說明書份張

件4.設(shè)備圖份張

檢5.其他

查

情

況

存

在

問

題

的

處

理

意

見

設(shè)備移交單位設(shè)備接收單位監(jiān)理單位代表：建設(shè)單位代表：器供中心代表：

經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日年月日年月日

負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人：

年月日年月日

說明：設(shè)備材料到工地后，由監(jiān)理單位組織，器供中心、建設(shè)單位、監(jiān)理、施工等進(jìn)行

槍杳、清點(diǎn)并填寫記錄C

設(shè)備/材料質(zhì)量工程名稱：

SH/T3503-J120

證明文件一覽表

證件自證件出復(fù)驗(yàn)報(bào)告物資規(guī)格制造領(lǐng)用領(lǐng)用

序號材質(zhì)單位總量

編號廠編號編號名稱型號廠家單位量

建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位

材料工程師：

專業(yè)工程師：專業(yè)監(jiān)理工程師：

制表：

年月日年月日

年月日

設(shè)備安裝記錄

TY-11

單位工程名稱工程編號

設(shè)備名稱規(guī)格型號設(shè)備編號

施工圖號安裝地點(diǎn)安裝日期

結(jié)論

備注

記錄入：班（組）人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日年月日年月日

說明為各種設(shè)備安裝的通用普通表格，由施工單位根據(jù)設(shè)備安裝要求說明及檢直結(jié)果填寫。

合格證匯總表

TY-13

單位工程名稱工程編號

機(jī)械或型號出廠日期合格證檢驗(yàn)設(shè)備進(jìn)

序號生產(chǎn)廠名

材料名稱或批號記錄入數(shù)量場日期

制表人:年月日審核人:年月日

說明:此表為合格證分類登記匯總的記錄，由施工單位收集、填寫并審核。

合格證粘貼表

TY-14

TH12418井-12-9計(jì)轉(zhuǎn)站集輸管道

單位工程名稱工程編號

建設(shè)工程

粘貼人：年月日審核人：年月日

說明：為便于保管，由施工單位將與實(shí)物有對應(yīng)關(guān)系的合格證分類粘貼在該表上組入卷

中，若為硬物合格證用鐵絲串在一起交建設(shè)單位。

機(jī)器、設(shè)備、儀表、工內(nèi)交接記錄

TY-15

單位工程名稱工程編號

輔機(jī)

位號機(jī)械名稱型號臺數(shù)備注

名稱臺數(shù)

移交單位制表人：接收單位經(jīng)辦人：

經(jīng)辦人：（公章）

（公章）年月日

年月日

說明：有關(guān)單位向建設(shè)單位移交非安裝機(jī)器、設(shè)備、儀表、工具時(shí)填寫的記錄。

設(shè)備安裝使用說明書交接記錄

TY-16

單位工程名稱工程編號

序號設(shè)備名稱及規(guī)格型號臺數(shù)實(shí)交份數(shù)備注

移交單位制表人：

接收單位經(jīng)辦人：

經(jīng)辦人：

（公章）

（公章）

年月日

年月日

說明：有關(guān)單位向建設(shè)單位移交有關(guān)質(zhì)量證明文件時(shí)填寫。

----------安裝試驗(yàn)記錄

TY-17

單位工程名稱分部分項(xiàng)工程名稱

施工班（組）長：監(jiān)理單位專業(yè)工程師：建設(shè)單位專業(yè)工程師：

質(zhì)檢員：年月日年月日

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日

說明：為設(shè)備安裝通用表，填寫內(nèi)容根據(jù)具體設(shè)備由專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制定。

水泥檢驗(yàn)報(bào)告

TJ-01

工程名稱報(bào)告編號

工程部位