肺栓塞指南.2021完整版

肺栓塞指南肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈

系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血

栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞存在高致

殘率、高致死率、高誤診率，且臨床譜很廣，從沒(méi)有或極輕微

的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出

現(xiàn)

。肺血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism,PTE):是

最常

見(jiàn)的急性肺栓塞類(lèi)型。由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺

動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理

特征和臨床表現(xiàn)。肺梗死(pulmonaryinfarction,Pl):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成

(deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、

血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血

栓

)

。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):

PTE和

DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱(chēng)為VTE.肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫

落所致。流行病學(xué)?靜脈血栓栓塞癥

(VTE)

年發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)人?我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目1997-2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)

院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。?急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓右心室后負(fù)荷右心室擴(kuò)張

右心室收縮功能不全心室間隔左移

—

→左心室順應(yīng)性—

→左心室前負(fù)荷每搏量心排血量低血壓/低灌注肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)右室壁張力右心室缺血冠狀血流肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mm

Hg以

上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40mm

Hg,

右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；

肺血管床面積減少>85%可導(dǎo)致猝死。肺栓塞的診斷臨床可能性評(píng)估(Wells

評(píng)分、Geneva評(píng)分)再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病

史.5心率≥100bpm.51過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE3臨

床

概

率三分類(lèi)法(簡(jiǎn)化版不推薦三分類(lèi)法)低0-1中2-6高≥7兩分類(lèi)法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2肺栓塞的診斷1.臨床可能性評(píng)估Wells評(píng)分Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512過(guò)去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史11咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲1臨

床

概

率三分類(lèi)法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類(lèi)法PE可能性小0-50-2PE可能肺栓塞的診斷Geneva評(píng)分疑診急性PE休克或低血壓a?是

否肺栓塞的診斷2.初始危險(xiǎn)分層排除新發(fā)心律失常、

血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg,

或收縮壓

下降≥40mmHg并持

續(xù)15分鐘以上非

高

危b高危b3.逐級(jí)選擇檢查手段伴休克或低血壓的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否

是超聲心動(dòng)圖右心室超負(fù)荷CT肺血管造影陰

性尋找其他引起血液動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定的原因沒(méi)有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因肺栓塞的診斷陽(yáng)

性PE特異性治療

直接再灌注可行CT肺血管造影

或患者穩(wěn)定否

是肺栓塞的診斷3.逐級(jí)選擇檢查手段不伴休克或低血壓的可疑PE評(píng)估PE的可能性(臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分)臨床概率為低/中或PE可能性小D二聚體陰性

陽(yáng)性CT肺動(dòng)脈造影臨床概率為高或PE可能CT肺動(dòng)脈造影陰性排除不治療或進(jìn)一步檢查陰性排除不治療陽(yáng)性確診治療陽(yáng)性確診治

療指南推薦的高危PE的診斷策略PE確診中危進(jìn)一步危險(xiǎn)分層雙陽(yáng)性

右心室形態(tài)與功能生物標(biāo)志物處理策略臨床疑診PE是

否休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略PE確診評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)

PESI或sPESI高

危

中高危

中低危

低

危PESI分級(jí)111-IV

或sPESI≥1抗凝；監(jiān)測(cè)；

補(bǔ)救性再灌注PES1分級(jí)1-1I或

sPESI=0直接再灌注

治療早期出院

家庭治療單陽(yáng)性或雙陰性住院；抗凝PESI分級(jí)方法：≤65分為I級(jí)，66-85分為Ⅱ級(jí)，86-105分

為Ⅲ級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。簡(jiǎn)化PESI(sPESI)

只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓<100mmHg和動(dòng)脈血氧飽

和度<90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分。sPES10分和≥1分提示

30天死亡率分別為1.0%和10.9%,據(jù)此將患者進(jìn)一步分為低

危和中危。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)分(若年齡>80歲)男性+10分腫瘤+30分分慢性心力衰竭+10分分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分分收縮壓<100mmHg+30分分呼吸頻率>30次/分+20分體溫<36℃+20分精神狀態(tài)改變+60分動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分分肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PES

I)

及其簡(jiǎn)化版本sPESI處理策略首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診PE進(jìn)行初

始危險(xiǎn)度分層，以識(shí)別早期死亡高危患者(1,B)。如患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高危患者，

立即進(jìn)入緊急診斷流程，給予血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持，起始抗凝

首選靜脈普通肝素。一旦確診PE,

迅速啟動(dòng)再灌注治療。直接再

灌注治療，尤其全身溶栓，是高危PE患者治療的最佳選擇(1,B)

。

有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行

外科血栓清除術(shù)(1,C)。

對(duì)全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，

也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療(lla,C)處理策略不伴休克或低血壓為非高?；颊?，除合并嚴(yán)重腎功能不全患者外，

皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。需應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)

(PESI),或其簡(jiǎn)化版本sPESI,以

區(qū)

分中危和低?；颊?IIb,B)。原始版PESI較為繁瑣，本指南建

議采用簡(jiǎn)化版sPESI。不推薦常規(guī)全身溶栓治療(Ⅲ,B)。對(duì)中?；颊?，需進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)(Ilb,B)

。超聲心動(dòng)圖或CT血

管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣

蛋白升高者為中高危，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)

血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室

功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。急性期治療1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原

因。1.1研究提示積極擴(kuò)容不僅無(wú)益，反而有可能因過(guò)度機(jī)械

牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊

(500mL),

有助于增加心輸出量。1.2在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使

用升壓藥。1.2.1去甲腎上腺素通過(guò)直接正性肌力作用能改善右心室

功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也

能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。急性期治療1.2.2多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的

PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過(guò)生理范圍的心臟指數(shù)可

導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從

而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多

巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休

克患者有益。1.3血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥

物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血

壓進(jìn)一步降低。1.3.1吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和

氣體交換。1.3.2左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，

有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)。急性期治療1.4

PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧

血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機(jī)械通氣時(shí)，需注意盡量

減少其不良的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正

壓會(huì)減少靜脈回流，惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心

衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量(約6

mL

/kg去脂體重),以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH20。急性期治療2.抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。2.1腸外抗凝劑對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑(1,C)。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即

刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素,發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)

的風(fēng)險(xiǎn)也低。急性期治療普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及

嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30mL/min),或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴(lài)抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果

抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。4-6h測(cè)定APTT1

次，并據(jù)此調(diào)整肝

素劑量，每次調(diào)整后3小時(shí)再次測(cè)定維持于正常值的1.5-2.5倍，穩(wěn)定后每日測(cè)

定APTT1次。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，警惕HIT,

若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%,或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L,

應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)2.1.1肝素抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響

療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。24h內(nèi)

—

→APTT急性期治療第3天、7-

10天、14天首先給予肝素負(fù)荷量2000-

5000IU

或80IU/kg靜脈注射APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80IU/kg,然后靜脈滴注劑量增加4

IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40IU/kg,然后靜脈滴注劑量增加2

IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無(wú)需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h急性期治療APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法急性期治療2.1.2低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給

藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗Xa因

子活性?？筙a因子活性的峰值應(yīng)在最近一次注射后4小時(shí)測(cè)

定，谷值則應(yīng)在下一次注射前測(cè)定，每日給藥2次的抗Xa因

子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0-2.0IU/mL。2.1.3磺達(dá)肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑，2.5mg皮下

注射，每天1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)，但由于其消除隨體重減輕而降

低，對(duì)體重<50kg

的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者(肌酐清除率<30mL/min),

因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者(肌酐清除率30-50mL/min)應(yīng)減量50%使用。急性期治療2.2口服抗凝藥盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予(1,B)。2.2.1華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過(guò)抑制依賴(lài)維生

素K凝血因子(Ⅱ、VII、IX、X)

的合成而發(fā)揮抗凝作用。初

始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。我國(guó)房顫抗栓臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，華法林維持劑量大約為

3mg。為了減少過(guò)度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷量，

推薦初始劑量為1～3

mg

,某些患者如老年、肝功能受損、

慢性心衰和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。為達(dá)

到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或

磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍(2.0~

3.0)并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。名稱(chēng)藥物類(lèi)別用法用量達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑50mg,每日2次利伐沙班直接X(jué)a因子抑制劑15mg,每日2次，3周，繼以20mg,每日1次阿哌沙班直接X(jué)a因子抑制劑10mg,每日2次，7天；繼以5mg,每天2次依度沙班直接X(jué)a因子抑制劑60mg每日1次急性期治療2.2.2非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥(Non-vitamin

K-dependent

new

oral

anticoagulants,

NOACs)用

于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加

群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。急性期治療目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療(1,B)。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(不需合用腸外抗凝

劑),但急性期治療的前3周(利伐沙班)或前7天(阿哌

沙班)需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸

外抗凝劑應(yīng)用(1,B)。

以上4種新型口服抗凝藥均不能用

于嚴(yán)重腎功能損害患者(ⅢI,A)。急性期治療3.溶栓治療3.1

溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過(guò)清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、V、I

及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維

蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善

肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)，對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑

(rt-PA)溶栓治療+

抗凝治療總有效率96.6%,顯效率42.7%,病死率3.4%,顯

著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組[42]。名稱(chēng)14ESC推薦用法中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南(2015)尿激酶負(fù)荷量4400

IU/kg,靜脈注射10

min,隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12~24

h;或者采用2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h20000

IU/kg/2h靜脈滴注Rt-PA100mg,2h內(nèi)靜脈給予；或

者按0.6

mg/kg給藥，靜脈

注射15min50～100

mg持續(xù)靜脈滴注

2h,體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg急性期治療急性期治療3.2禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)出血性卒中；(2)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；(4)近3周內(nèi)重大外傷、

手術(shù)或者頭部損傷；(5)1個(gè)月內(nèi)消化道出血；(6

)

已

知

的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。相對(duì)禁忌證：(1)6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemic

attack,TIA)發(fā)作；(2)口服抗凝藥應(yīng)用；(3)妊娠，或分娩后1周；(4)不能壓迫止血部位的血管

穿刺；(5)近期曾行心肺復(fù)蘇；(6)難于控制的高血壓

(收縮壓>180mm

Hg);(7)嚴(yán)重肝功能不全；(8)感染

性心內(nèi)膜炎；(9)活動(dòng)性潰瘍。值得注意的是，對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。急性期治療3.3溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換

氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比

較輕。PE

溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危

險(xiǎn)。因此，在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療，能夠

取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14

天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。3.4溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT,當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。急性期治療4.外科血栓清除術(shù)近來(lái)，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血

栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE,尤其對(duì)于

溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動(dòng)力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅

速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率

降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科

血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活

率

、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。急性期治療5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室

功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對(duì)于有