淺談中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南課件

淺談中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南(2015版)神經(jīng)外科前言·

急性肺血栓栓塞癥

(APTE)

已成為我國(guó)心血管常見、多發(fā)疾病，

其年發(fā)病率100—200/10萬人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn)①?！穹嗡ㄈ?/p>

(PE)

可以沒有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某

些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死·PE

的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加有關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增

加約1倍?！穹嗡ㄈ?/p>

(PE)

:是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺

循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征?；靖拍顑?nèi)源性靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%)肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)外源性脂肪(3%)羊水(<1%)空氣(<1%)腫瘤(13%)基本概念肺栓塞基本概念·肺血栓栓塞癥(PTE):是指來源于

靜脈系統(tǒng)或右心血

栓堵塞肺動(dòng)脈或其

分枝引起肺循環(huán)障

礙的臨床和病理生

理綜合征Bwprpkrtst

bcyrogal

o

bocy身體上部質(zhì)

王基本概念·深靜脈血栓形成(DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份

在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)·靜脈血栓栓塞癥

(VTE):

PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同

階段，統(tǒng)稱為VTE血栓的形成和栓塞·肺栓塞血栓的常見來源：髂外靜脈、股靜脈、深

股靜脈、胭靜脈、后脛

靜脈、腓腸肌靜脈叢；·肺栓塞栓子的少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢

或睪丸靜脈)、子宮靜脈、

盆腔靜脈叢、股外旋靜

脈(來自髖部)、大隱靜

脈、小隱靜脈。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素強(qiáng)易患因素(0R>10)·

下肢骨折；·3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動(dòng)或心房

撲動(dòng)入院；·髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；·嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；·

既往VTE;脊髓損傷中等易患因素(OR

2—9)·膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾??；輸血

；·

中心靜脈置管；化療；·充血性心力衰竭或呼吸衰竭；·

促紅細(xì)胞生成素劑；激素禁繞濾染或盛染染)其呼吸系統(tǒng)、

·

炎癥性腸道疾??；癌癥；·

口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；·淺靜脈血栓；遺傳性血栓形成傾向Predisposing

Factors

for

Pulmonary

EmbolismProlongod

bed

restPop

aiut靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素(0R<2)·

臥床休息大于3天；·糖尿??；高血壓；·久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或

飛機(jī)旅行);年齡增長(zhǎng)；●腹腔鏡手術(shù)；肥胖；·妊娠；靜脈曲張Predisposing

Factors

for

Pulmonary

EmbolismProlongod

bed

rest自然病程·PE50%-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；

10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)?！?%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或

損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；·90%死亡病例是未治療，只有10%死亡病例是被治療的·0.5%-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓③·未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)病理生理·輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，

壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因血流動(dòng)力學(xué)改變心室間相互作用右心功能不全呼吸衰竭病理生理·右心室后負(fù)荷壓力增高死亡RV收縮性

RV輸出量LV前負(fù)荷低CO

體循

環(huán)血壓

RV冠狀動(dòng)脈

灌注

RV02供應(yīng)心源性休克RV

擴(kuò)張RV

室壁張力神經(jīng)因子激活

心肌炎癥RV

氧耗量

RV

心肌缺血臨床表現(xiàn)·

(

一

)癥狀·1.呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。·

豎難得麋翻椅續(xù)時(shí)惶墓子奪小真著短誓賽酸菌難或受將嬰幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難。·*呼吸困難特征是淺而速，R

40～50次/分?！?.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感?！ば毓呛髩浩刃酝礊榉蝿?dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。

·冠狀動(dòng)脈供血不足，也常可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛?！?/p>

栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼

痛臨床表現(xiàn)·3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)

與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。·4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，

每次數(shù)口到20-30

ml。·5.休克：10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，

心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者

可猝死?！?.其它：室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢

性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣等?！?/p>

巨大肺栓塞，常于手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：·*患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、

大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死

亡?！?原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。

·*并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液?！?如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高

壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.

肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音

3.肺動(dòng)脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺

不張)EmbolismofLesser

DegreeWithout

IntarctionMouttip

small

ambolot

hun

gsSuddan

onset

ot

dyspnevidfum

isAngiogram;smallembohX-tay

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imz

dougvuntggnio1Ventaation/scannomat·

巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺

動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺

動(dòng)脈段突出3.ECG示

：S1Q3T3臨床表現(xiàn)·體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超

過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應(yīng)高度懷疑VTE,其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴

音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*血栓以股靜脈、髂靜脈和胭靜脈多

見

。下肢深靜脈血栓形成的臨床表

現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，

患肢腫漲，腓腸肌、腿部及腹股溝內(nèi)側(cè)可

有壓痛。Homan

氏征陽(yáng)性(即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急

速背曲，可引起腓腸肌疼痛)。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過3cm(測(cè)定部位

于脛骨粗隆下10

cm)輔助檢查·血?dú)鈩?dòng)脈分析·D-D二聚體·心電圖·超聲心動(dòng)圖●胸部X片檢查·CT肺動(dòng)脈造影·●放射性核素肺通氣灌注掃描·

肺動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))

·下肢深靜脈檢查確診手段·血?dú)鈩?dòng)脈分析：血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性·D-D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血

漿D二聚體的水平升高。血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除

急性PE,

而對(duì)確診PE無益?！ば碾妶D：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?！こ曅膭?dòng)圖：提供急性PE的直接征象和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)●胸片：胸片缺乏特異性，但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮?/p>

吸困難和胸痛?！T肺動(dòng)脈造影：CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏

感性為83%,

特異性為78%～100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以

遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CTPA結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的

亞段PE。●放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺

段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%,特異性為87%,且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義?！?/p>

造影：診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其敏感性為98%,特異性為·

下肢深靜脈檢查：CUS(加壓靜脈超聲)診斷DVT的敏感性為90%,

特異性為95%,

必備檢查。95%

98%。Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期1DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法(簡(jiǎn)化版不推薦三分類法)低0-1中2-6高≥7兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2診斷·我們推薦對(duì)懷疑急性

PE的患者采取“三步

走”策略，首先進(jìn)行

臨床可能性評(píng)估，再

進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，

然后逐級(jí)選擇檢查手

段以明確診斷?！?.臨床可能性評(píng)估表2

Wells評(píng)分Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512過去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血1腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-10高≥11兩分類法PE可能性小0-50-PE可能表3

Geneva評(píng)分疑診急性PE休克或低血壓a?是

否高危b

非高危bPE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg,或收

縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.

基于住院或30天死亡率2

.

初始危險(xiǎn)分層對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層(圖1)

以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)(包括住院死亡率或30天死亡率)否超聲心動(dòng)圖右心室超負(fù)荷否

是沒有其他檢查手段

或患者不穩(wěn)定尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因是可行CT肺血管造影或患者穩(wěn)定陽(yáng)性PE特異性治療直接再灌注CT肺血管造影陰性尋找其他引起血液動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定的原因伴休克或低血壓的可疑PE土是否可立即行CT肺血管造影臨床概率為低/中或PE可能性小D二聚體陰性

陽(yáng)性CT肺動(dòng)脈造影陰性排除

陽(yáng)性確診不治療

治療臨床概率為高或PE可能CT肺動(dòng)脈造影陰性排除

陽(yáng)性確診不治療或進(jìn)一步檢查

治療不伴休克或低血壓的可疑PE評(píng)估PE的可能性(臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分)治療指南推薦的高危

PE的診斷策略PE

確

診雙陽(yáng)性

右心室形態(tài)與功能生物標(biāo)志物中高?？鼓?；監(jiān)測(cè)；補(bǔ)救性再灌注否指南推薦的非高危

PE的診斷策略PE

確

診評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)

PESI

或

sPESI單陽(yáng)性或雙陰性中低危

低危高危直接再灌注治療臨床疑診PE休克或低血壓PESI分級(jí)111-IV或

sPESI≥1PESI分級(jí)1-1I或

sPESI=0早期出院

家庭治療進(jìn)一步危險(xiǎn)分層住院；抗凝中危是PE治療一急性期治療·一般處理·

呼吸循環(huán)支持治療·抗凝治療·溶栓治療●肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)·經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓

·靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶

栓失敗的高危PE

患者PE治療—一般處理·重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖?/p>

化·

防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力

·適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀·胸痛者予以止痛PE治療—一般處理·

呼吸支持·經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧·嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰·避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療—呼吸循環(huán)支持治療·循環(huán)支持---右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺

血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；·血壓下降者，使用去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右

心室功能，同時(shí)通過刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改

善右心室冠狀動(dòng)脈灌注·

腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無體循環(huán)擴(kuò)

血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益?！U(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)

荷量控制在500ml內(nèi)PE治療一抗凝·

急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)?！岩杉毙苑嗡ㄈ幕颊叩却M(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。

·高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委??！?/p>

中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧㏄E治療一抗凝治療·常用的抗凝藥物·非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉·

口服抗凝藥：華法林；利伐沙班、阿哌沙班，達(dá)比加群和依度

沙班·

阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。PE治療一抗凝治療時(shí)程·急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月?！?/p>

如果急性肺栓塞(0.5%—5%患者)發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)

脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療?！と绻毙苑嗡ㄈ委煶晒?，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影

像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。PE治療—溶栓·

機(jī)

制

：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過清除和滅活纖維蛋百原、凝血因子立、V、VⅢ

及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌·法：逆轉(zhuǎn)石心衰竭，增茄肺筆細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力

學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)，對(duì)急性PE

患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(

rt-PA)溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%,

顯效率42.7%,

病死率3.4%,

顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。PE治療—溶栓治療時(shí)間窗●肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低?！E溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮

損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此，在急性PE起

病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些

有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。相對(duì)禁忌證·6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA

·

口服抗凝藥·妊娠或分娩1周內(nèi)·不能壓迫的血管穿刺·創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇·難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)·嚴(yán)重肝功不全·感染性心內(nèi)膜炎·活動(dòng)性消化性潰瘍絕對(duì)禁忌證·

任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中·

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中·

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

·

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷·

近一月內(nèi)胃腸道出血·

已知的活動(dòng)性出血PE治療一急性肺栓塞溶栓治療禁忌證對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥PE治療—外科血栓清除術(shù)·

1924年成功實(shí)施了第一例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE,

尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者?！?/p>

系列結(jié)果表明，