淺談中國急性肺栓塞診斷與治療指南課件

淺談中國急性肺栓塞診斷與治療指南(2015版)神經(jīng)外科前言·

急性肺血栓栓塞癥

(APTE)

已成為我國心血管常見、多發(fā)疾病，

其年發(fā)病率100—200/10萬人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點①。●肺栓塞

(PE)

可以沒有癥狀，有時偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某

些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死·PE

的發(fā)生風險與年齡增加有關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增

加約1倍?！穹嗡ㄈ?/p>

(PE)

:是以各種栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺

循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征?；靖拍顑?nèi)源性靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%)肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)外源性脂肪(3%)羊水(<1%)空氣(<1%)腫瘤(13%)基本概念肺栓塞基本概念·肺血栓栓塞癥(PTE):是指來源于

靜脈系統(tǒng)或右心血

栓堵塞肺動脈或其

分枝引起肺循環(huán)障

礙的臨床和病理生

理綜合征Bwprpkrtst

bcyrogal

o

bocy身體上部質(zhì)

王基本概念·深靜脈血栓形成(DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份

在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)·靜脈血栓栓塞癥

(VTE):

PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同

階段，統(tǒng)稱為VTE血栓的形成和栓塞·肺栓塞血栓的常見來源：髂外靜脈、股靜脈、深

股靜脈、胭靜脈、后脛

靜脈、腓腸肌靜脈叢；·肺栓塞栓子的少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢

或睪丸靜脈)、子宮靜脈、

盆腔靜脈叢、股外旋靜

脈(來自髖部)、大隱靜

脈、小隱靜脈。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素強易患因素(0R>10)·

下肢骨折；·3個月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動或心房

撲動入院；·髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；·嚴重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；·

既往VTE;脊髓損傷中等易患因素(OR

2—9)·膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾?。惠斞?/p>

；·

中心靜脈置管；化療；·充血性心力衰竭或呼吸衰竭；·

促紅細胞生成素劑；激素禁繞濾染或盛染染)其呼吸系統(tǒng)、

·

炎癥性腸道疾病；癌癥；·

口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；·淺靜脈血栓；遺傳性血栓形成傾向Predisposing

Factors

for

Pulmonary

EmbolismProlongod

bed

restPop

aiut靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素(0R<2)·

臥床休息大于3天；·糖尿病；高血壓；·久坐不動(如長時間乘車或

飛機旅行);年齡增長；●腹腔鏡手術(shù)；肥胖；·妊娠；靜脈曲張Predisposing

Factors

for

Pulmonary

EmbolismProlongod

bed

rest自然病程·PE50%-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；

10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)?！?%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或

損傷的實驗室證據(jù)；·90%死亡病例是未治療，只有10%死亡病例是被治療的·0.5%-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓③·未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個月內(nèi)復發(fā)病理生理·輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，

壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因血流動力學改變心室間相互作用右心功能不全呼吸衰竭病理生理·右心室后負荷壓力增高死亡RV收縮性

RV輸出量LV前負荷低CO

體循

環(huán)血壓

RV冠狀動脈

灌注

RV02供應(yīng)心源性休克RV

擴張RV

室壁張力神經(jīng)因子激活

心肌炎癥RV

氧耗量

RV

心肌缺血臨床表現(xiàn)·

(

一

)癥狀·1.呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。·

豎難得麋翻椅續(xù)時惶墓子奪小真著短誓賽酸菌難或受將嬰幾分鐘。反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難?！?呼吸困難特征是淺而速，R

40～50次/分?！?.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感?！ば毓呛髩浩刃酝礊榉蝿用}高壓、或右心室缺血所致。

·冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛?！?/p>

栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼

痛臨床表現(xiàn)·3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應(yīng)

與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。·4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，

每次數(shù)口到20-30

ml?！?.休克：10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，

心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者

可猝死?！?.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢

性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣等?！?/p>

巨大肺栓塞，常于手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：·*患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、

大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死

亡?！?原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。

·*并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液?！?如反復發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高

壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.

肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音

3.肺動脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺

不張)EmbolismofLesser

DegreeWithout

IntarctionMouttip

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dougvuntggnio1Ventaation/scannomat·

巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺

動脈2.胸片示右下肺動脈增寬，肺

動脈段突出3.ECG示

：S1Q3T3臨床表現(xiàn)·體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超

過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應(yīng)高度懷疑VTE,其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴

音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*血栓以股靜脈、髂靜脈和胭靜脈多

見

。下肢深靜脈血栓形成的臨床表

現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時明顯加重，

患肢腫漲，腓腸肌、腿部及腹股溝內(nèi)側(cè)可

有壓痛。Homan

氏征陽性(即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急

速背曲，可引起腓腸肌疼痛)。腓腸肌部位腫脹比對側(cè)超過3cm(測定部位

于脛骨粗隆下10

cm)輔助檢查·血氣動脈分析·D-D二聚體·心電圖·超聲心動圖●胸部X片檢查·CT肺動脈造影·●放射性核素肺通氣灌注掃描·

肺動脈造影(金標準)

·下肢深靜脈檢查確診手段·血氣動脈分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性·D-D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血

漿D二聚體的水平升高。血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除

急性PE,

而對確診PE無益?！ば碾妶D：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?！こ曅膭訄D：提供急性PE的直接征象和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓；間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)●胸片：胸片缺乏特異性，但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮?/p>

吸困難和胸痛?！T肺動脈造影：CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏

感性為83%,

特異性為78%～100%。其主要局限性是對亞段及以

遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CTPA結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的

亞段PE?！穹派湫院怂胤瓮夤嘧呙瑁旱湫驼飨笫桥c通氣顯像不匹配的肺

段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%,特異性為87%,且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義?！?/p>

造影：診斷PE的“金標準”,其敏感性為98%,特異性為·

下肢深靜脈檢查：CUS(加壓靜脈超聲)診斷DVT的敏感性為90%,

特異性為95%,

必備檢查。95%

98%。Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期1DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法(簡化版不推薦三分類法)低0-1中2-6高≥7兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2診斷·我們推薦對懷疑急性

PE的患者采取“三步

走”策略，首先進行

臨床可能性評估，再

進行初始危險分層，

然后逐級選擇檢查手

段以明確診斷?！?.臨床可能性評估表2

Wells評分Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512過去1個月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血1腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-10高≥11兩分類法PE可能性小0-50-PE可能表3

Geneva評分疑診急性PE休克或低血壓a?是

否高危b

非高危bPE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg,或收

縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.

基于住院或30天死亡率2

.

初始危險分層對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層(圖1)

以評估PE的早期死亡風險(包括住院死亡率或30天死亡率)否超聲心動圖右心室超負荷否

是沒有其他檢查手段

或患者不穩(wěn)定尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因是可行CT肺血管造影或患者穩(wěn)定陽性PE特異性治療直接再灌注CT肺血管造影陰性尋找其他引起血液動

力學不穩(wěn)定的原因伴休克或低血壓的可疑PE土是否可立即行CT肺血管造影臨床概率為低/中或PE可能性小D二聚體陰性

陽性CT肺動脈造影陰性排除

陽性確診不治療

治療臨床概率為高或PE可能CT肺動脈造影陰性排除

陽性確診不治療或進一步檢查

治療不伴休克或低血壓的可疑PE評估PE的可能性(臨床判斷或預測評分)治療指南推薦的高危

PE的診斷策略PE

確

診雙陽性

右心室形態(tài)與功能生物標志物中高?？鼓槐O(jiān)測；補救性再灌注否指南推薦的非高危

PE的診斷策略PE

確

診評估臨床風險

PESI

或

sPESI單陽性或雙陰性中低危

低危高危直接再灌注治療臨床疑診PE休克或低血壓PESI分級111-IV或

sPESI≥1PESI分級1-1I或

sPESI=0早期出院

家庭治療進一步危險分層住院；抗凝中危是PE治療一急性期治療·一般處理·

呼吸循環(huán)支持治療·抗凝治療·溶栓治療●肺動脈血栓摘除術(shù)·經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓

·靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶

栓失敗的高危PE

患者PE治療—一般處理·重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變

化·

防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力

·適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀·胸痛者予以止痛PE治療—一般處理·

呼吸支持·經(jīng)鼻導管、面罩吸氧·嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰·避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療—呼吸循環(huán)支持治療·循環(huán)支持---右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺

血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；·血壓下降者，使用去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右

心室功能，同時通過刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改

善右心室冠狀動脈灌注·

腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴

血管效應(yīng)，可能對PE伴休克患者有益?！U容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負

荷量控制在500ml內(nèi)PE治療一抗凝·

急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā)。·懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。

·高危患者溶栓后序貫抗凝治療。·

中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施PE治療一抗凝治療·常用的抗凝藥物·非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝葵鈉·

口服抗凝藥：華法林；利伐沙班、阿哌沙班，達比加群和依度

沙班·

阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。PE治療一抗凝治療時程·急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月?！?/p>

如果急性肺栓塞(0.5%—5%患者)發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動

脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療?！と绻毙苑嗡ㄈ委煶晒ΓY狀基本消失，無右心壓力負荷，影

像學檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。PE治療—溶栓·

機

制

：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過清除和滅活纖維蛋百原、凝血因子立、V、VⅢ

及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌·法：逆轉(zhuǎn)石心衰竭，增茄肺筆細血管血容量及降低病死率和復發(fā)歐美多項隨機臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力

學指標，提高患者早期生存率。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究也證實，對急性PE

患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(

rt-PA)溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%,

顯效率42.7%,

病死率3.4%,

顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。PE治療—溶栓治療時間窗●肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低?！E溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮

損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此，在急性PE起

病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對于那些

有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。相對禁忌證·6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA

·

口服抗凝藥·妊娠或分娩1周內(nèi)·不能壓迫的血管穿刺·創(chuàng)傷性心肺復蘇·難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)·嚴重肝功不全·感染性心內(nèi)膜炎·活動性消化性潰瘍絕對禁忌證·

任何時間出血性或不明原因的腦卒中·

6個月內(nèi)缺血性腦卒中·

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

·

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷·

近一月內(nèi)胃腸道出血·

已知的活動性出血PE治療一急性肺栓塞溶栓治療禁忌證對于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對禁忌癥PE治療—外科血栓清除術(shù)·

1924年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術(shù)。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學科綜合團隊再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE,

尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。·

系列結(jié)果表明，