《肺栓塞指南》課件

急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂

肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE):

是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類型。由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的

的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能

障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。概念深靜脈血栓(

deepvenousthrombosis,DVT):

是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，

脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。PTE

常為DVT的

合并癥。靜脈血栓栓塞癥

(venousthromboembolism,VTE):DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE,

為同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的

臨床表現(xiàn)。概念temporary

title肺

栓

塞

的

機(jī)

制A.檢于

位下

程

配e

移附望

心靜脈血栓栓塞癥

(VTE)

年發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)人我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目1997-2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)

院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。流行病學(xué)強(qiáng)易患因素(相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10,S):重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素(OR2-9,M):

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫

疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口

服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢

性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素

(OR小于2,W):妊娠、臥床大于3天、久

坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行)、老齡、靜脈曲張。易患因素臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者

是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無(wú)癥狀胸

痛

：急性肺栓塞的常見(jiàn)癥狀。多為遠(yuǎn)段肺栓塞引起的胸膜刺激所致

39%中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室

缺血所致

15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，小的

外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，呈鮮

紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見(jiàn)，有時(shí)是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀6%臨床癥狀血?dú)夥治觯簾o(wú)特異性。低

氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2:

陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，主要在于

排除肺栓塞，而對(duì)確診無(wú)益。>心電圖：無(wú)特異性。V1-4

、Ⅱ

、Ⅲ

、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T

波倒置；V1

呈QR

型，SIQIIITIII,不完全或完全性右束支

傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)速(占40%),房性心律失常尤其

心房顫動(dòng)也較多見(jiàn)。輔助檢查·

超聲心動(dòng)圖：·直接征象：肺動(dòng)脈近段或右心腔血栓·

間接征象：右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動(dòng)幅

度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、

室間隔左移、肺動(dòng)脈干增寬等。輔助檢查胸片CT肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描磁共振肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查診斷·

對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.臨床可能性評(píng)估(常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)

分和修正的Geneva評(píng)分)2.

初始危險(xiǎn)分層3.

逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷項(xiàng)目原始版(分)簡(jiǎn)化版(分)既往肺栓塞或DVT病史1.5

1心率≥100次/min1.5

1過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.5

1咯血1

1腫瘤活動(dòng)期1DVT臨床表現(xiàn)3

1其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞3

1注：臨床可能性根據(jù)各項(xiàng)得分總和推算；三分類法(簡(jiǎn)化版不推薦三分類法)中總分0~1分為低度可能，2-6分為中度可能，≥7為

高度可能；二分類法中，對(duì)于原始版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而言0~4分為可能性

小、≥5分為可能，對(duì)于簡(jiǎn)化版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而言0～1分為可能性小、≥

2分為可能；DVT為深靜脈血栓形成表

1

急性肺栓塞臨床可能性評(píng)估的Wells

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目原始版(分)簡(jiǎn)化版(分)既往肺栓塞或DVT病史1.51心率≥100次/min1.51過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血1

1腫瘤活動(dòng)期1DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞31注：臨床可能性根據(jù)各項(xiàng)得分總和推算；三分類法(簡(jiǎn)化版不推薦三分類法)中總分0~1分為低度可能，2-6分為中度可能，≥7為

高度可能；二分類法中，對(duì)于原始版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而言0~4分為可能性

小、≥5分為可能，對(duì)于簡(jiǎn)化版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而言0～1分為可能性小、≥

2分為可能；DVT為深靜脈血栓形成表

1

急性肺栓塞臨床可能性評(píng)估的Wells

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)·

對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.

臨床可能性評(píng)估2.

初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞；如無(wú)休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3.

逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷是行CT肺動(dòng)脈造影陽(yáng)性

陰性虛線箭頭所示路徑證據(jù)欠充分圖1

可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖行超聲心動(dòng)圖檢查是否存在右心室超負(fù)荷否

是否沒(méi)有其他檢查手

段或患者不穩(wěn)定伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞尋找其他引起血液動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定的原因?qū)ふ移渌鹧?/p>

動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因是否可耐受CT肺動(dòng)

脈造影或患者穩(wěn)定急性肺栓塞特異性

治療直接再灌注是否可立即行CT肺動(dòng)脈造影是否CT肺動(dòng)脈造影陰性陽(yáng)性排除診斷

確診急性肺栓塞陰性

陽(yáng)性排除診斷

確診急性肺栓塞不治療治療

不治療或進(jìn)一步檢查

治療D-二聚體檢查陽(yáng)性CT肺動(dòng)脈造影評(píng)估急性肺栓塞的可能性

(臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分)圖

2

可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖臨床概率為低、中或

急性肺栓塞可能性小不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞臨床概率為高或急

性肺栓塞可能性大陰性迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex,PESI),或其簡(jiǎn)化版本(sPESI)。原始版PESI較繁瑣，本共識(shí)建議采用簡(jiǎn)化版，即sPESI治療項(xiàng)目原

始

版

本

(

分

)簡(jiǎn)

化

版

本(

分

)年齡以

年

齡

為

分

數(shù)1

(

若

年

齡

>

8

0歲

)男性10腫瘤301慢

性

心

力

衰

端101慢

性

肺

部

疾

病10脈搏≥110次/min201收

縮

壓

<

1

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0

mm

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g301呼

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改

變60動(dòng)

脈

血

氧

飽

和

度

<

9

0

%201注：原始版本評(píng)分中，總分≤65分為1

級(jí)，66~85分為Ⅱ級(jí)，86～105分為田級(jí)，106～125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)；危險(xiǎn)度分

層：原始版本評(píng)分I~Ⅱ級(jí)或簡(jiǎn)化版本評(píng)分0分為低危，原始版本評(píng)

分Ⅲ~IV級(jí)或簡(jiǎn)化版本評(píng)分≥1分為中危，原始版本評(píng)分V

級(jí)為高

危；簡(jiǎn)化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病評(píng)為1分；1

mmHg

=0.133

kPa表

3

肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)

及其簡(jiǎn)化版本

(sPESI)

的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步危險(xiǎn)分層右心室形態(tài)與功能雙陽(yáng)性

血肌鈣蛋白

單陽(yáng)性或雙陰性高危

中高危

中低危本共識(shí)推薦的非高危急

性肺栓塞的診斷策略確診評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)PESI或sPESI中危

低

危PESI分級(jí)Ⅲ~IV

PESI分級(jí)I~或