嘉定區(qū)家庭照護(hù)床位服務(wù)意向書（參考）

嘉定區(qū)家庭照護(hù)床位服務(wù)意向書（參考）??甲方（服務(wù)機(jī)構(gòu)）：??服務(wù)電話：??營業(yè)地址：

??乙方（老人）：

身份證號碼：??照護(hù)者：□家人

□保姆

□其它??現(xiàn)居住地址：??受托人姓名：??聯(lián)系電話：??按照《關(guān)于積極推動本市家庭照護(hù)床位規(guī)范發(fā)展的實施意見》（滬民規(guī)〔2023〕11號）的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，自愿簽訂如下協(xié)議：??乙方有意向申請接受甲方為其提供家庭照護(hù)床位服務(wù)，甲方根據(jù)乙方的申請，對乙方進(jìn)行綜合能力評估（附件），若甲方最終確定可以為乙方提供家庭照護(hù)床位服務(wù)，屆時雙方另行簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容及雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。??本意向書簽訂后，家庭照護(hù)床位服務(wù)開展前，若因乙方原因提出不需要家庭照護(hù)床位服務(wù)且已開展上門評估的，需要支付上門評估服務(wù)費100元/次，由鎮(zhèn)綜合為老服務(wù)中心收取，并向老年人開具合規(guī)票據(jù)。??甲方（蓋章）

乙方姓名：??代表簽字：

受托人簽字：??年

月

日

年

月

日??附件

嘉定區(qū)家庭照護(hù)床位服務(wù)綜合評估表（參考）姓名：性別：□男

□女出生日期：身份證號

居住地址

民族□漢族

□少數(shù)民族_____宗教信仰□無

□有_____文化程度□文盲及半文盲

□小學(xué)

□初中

□高中/技校/中專

□大學(xué)?？萍耙陨下殬I(yè)□商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

□農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

□生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員

□專業(yè)技術(shù)人員

□其他

婚姻狀況□未婚

□已婚

□離婚

□喪偶醫(yī)療費用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

□新型農(nóng)村合作醫(yī)療

□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險

□全公費

□全自費

□其他_____居住狀況□獨居

□與配偶/伴侶居住

□與子女居住

□與兄弟姐妹居住

□與其他親屬居住

□與非親屬關(guān)系的人居住

□其他_____經(jīng)濟(jì)來源□退休金

□子女補(bǔ)貼

□親友資助

□其他補(bǔ)貼_____居住面積________㎡居住環(huán)境□電梯

□無障礙通道

□衛(wèi)生間無障礙設(shè)施

□平房

□家庭無障礙扶手

□遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)

□護(hù)理床

□無線網(wǎng)絡(luò)姓名：性別：□男

□女聯(lián)系電話：身份證號：常住地址：與老年人關(guān)系：

□夫妻

□子女

□親屬

□其他_____照護(hù)者姓名：性別：□男

□女聯(lián)系電話：與老年人關(guān)系：

□夫妻

□子女

□親屬

□其他_____照護(hù)方式：

□24小時長期

□日間短期

□夜間短期

□小時

□其他_____健康調(diào)查認(rèn)知情況：

□認(rèn)知障礙程度（

）

￡失智

□精神分裂□偏執(zhí)性精神障礙

□其他_____

既往病史：

□高血壓

□冠心病

□慢性阻塞性肺疾病

□糖尿病

□潰瘍病

□腦卒中□高脂血癥

□惡性腫瘤

□結(jié)核病

□肝炎

□先天畸形□其他

現(xiàn)病史：

□高血壓

□冠心病

□慢性阻塞性肺疾病

□糖尿病

□潰瘍病

□腦卒中

□肝炎

□高脂血癥

□重性精神疾病

□老年認(rèn)知障礙

□惡性腫瘤

□結(jié)核病

□其他_____手術(shù)史：

□無

□有名稱：

時間：過敏史：□無

□有___________吸煙史：

□是

□否

□已戒飲酒史：□是

□否

環(huán)境適老化改造需求居家設(shè)施□護(hù)理床（電動）

□護(hù)理床（手動）

□地面防滑處理

□橡膠門檻墊

□一字扶手

□一字上翻扶手

￡U型落地上翻扶手

□L型扶手

□防撞條

□防撞角

□適老化桌椅

□適老化換鞋凳□電熱毛巾架

□升降晾衣架

□智能馬桶蓋

□馬桶增高架□可旋轉(zhuǎn)淋浴洗澡凳

□有靠背淋浴洗澡凳

□掛墻上翻淋浴洗澡凳

□浴缸洗澡凳□花灑龍頭套裝

□暖風(fēng)機(jī)

□LED照明燈

□感應(yīng)小夜燈康復(fù)輔具□防褥瘡床墊

□洗澡輪椅

□手動輪椅

□助行車

□上肢康復(fù)滑輪

□上下肢康復(fù)訓(xùn)練器（電動）

□助步器（帶輪子）□臥床護(hù)理褲

□折疊坐便椅

□折疊拐杖

□四腳拐杖

□臥床洗頭器

□介護(hù)湯碗

□介護(hù)碗（含飯碗、菜碗）

□介護(hù)杯子□介護(hù)筷子

□介護(hù)勺子

□接尿壺（男/女）

□便盆

□防滑拖鞋

□隔尿墊

□電子血壓計

□護(hù)腰智能化設(shè)備及服務(wù)需求設(shè)備□一鍵通緊急呼叫（固話）

￡一鍵通緊急呼叫（SOS告警器）

￡智能監(jiān)測7件套（一鍵通緊急呼叫設(shè)備、拉繩式報警器、無感智能監(jiān)測器、煙霧告警器、燃?xì)飧婢?、水浸告警器、門磁告警器）

平臺服務(wù)￡一鍵通緊急呼叫服務(wù)

￡一鍵通咨詢服務(wù)

上門服

務(wù)需

求（各服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身實際情況調(diào)整）個人照護(hù)服務(wù)□頭面部清潔、梳理

￡洗發(fā)

□指、趾甲護(hù)理

￡手、足部清潔

□溫水擦浴

￡沐浴

□協(xié)助進(jìn)食、水

□口腔清潔

□協(xié)助更衣

□整理床單位

□排泄護(hù)理

□失禁護(hù)理

□床上使用便器

□人工取便術(shù)

□晨間護(hù)理

□晚間護(hù)理

□會陰護(hù)理

□藥物管理

□協(xié)助翻身叩背排痰

□協(xié)助床上移動

□借助器具移動

□皮膚外用藥涂擦

□安全護(hù)理

□生活自理能力訓(xùn)練

□壓瘡預(yù)防護(hù)理

□留置尿管的護(hù)理

□人工肛門便袋護(hù)理居家照料服務(wù)□送餐上門

□居家燒飯菜

□代買菜

□洗碗

□營養(yǎng)餐搭配

□各類疾病關(guān)聯(lián)的飲食指導(dǎo)

□居室保潔

□物品清潔

□衣物洗滌

□陪同散步

□陪同外出

□陪同就診

□代為配藥

□代購物品

□代領(lǐng)物品

□代繳費用健康管理服務(wù)□健康監(jiān)測（血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率、血糖等）

□慢病管理（健康咨詢、藥物管理、用藥指導(dǎo)等）

□醫(yī)療照護(hù)（護(hù)士定期上門、醫(yī)生遠(yuǎn)程問診等）居家康復(fù)服務(wù)□家庭照護(hù)能力提升服務(wù)：包括家庭照護(hù)者實操培訓(xùn)、日常照護(hù)指導(dǎo)、心理關(guān)愛等□認(rèn)知障礙照護(hù)：包括認(rèn)知障礙篩查、認(rèn)知障礙后續(xù)評估、認(rèn)知障礙干預(yù)、腦健康訓(xùn)練等□神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)□術(shù)后康復(fù)□慢性頸肩腰腿疼痛康復(fù)等社工介入服務(wù)□談心交流、讀書讀報、精神慰藉□心理疏導(dǎo)□臨終關(guān)懷常用臨床護(hù)理服務(wù)□開塞露、直腸栓劑給藥

□鼻飼

□藥物喂服

□物理降溫

□生命體征監(jiān)測

□吸氧

□灌腸

□導(dǎo)尿（女性）

□壓瘡傷口換藥

□肌肉注射

□血糖監(jiān)測

□靜脈血標(biāo)本采集□經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)

□皮下注射

□造口護(hù)理

其他服務(wù)

總體印象日常生活活動進(jìn)食□可獨立進(jìn)食

□需部分幫助

□完全依賴他人

□有留置營養(yǎng)管洗澡□準(zhǔn)備好洗澡水后，可獨立洗澡

□需他人幫助修飾□可獨立完成洗漱等

□需他人幫助穿衣□可獨立完成

□需部分幫助

□需他人幫助

大便控制□可控制

□偶爾失控（每周<1次）完全失控小便控制□可控制

□偶爾失控（每天<1次，每周>1次）完全失控如廁□可獨立完成

□需部分幫助

□完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移□可獨立完成

□需部分幫助

□完全依賴他人上下樓梯□可獨立完成

□需部分幫助

□完全依賴他人平地行走□可獨立完成45米以上

□需要部分幫助