醫(yī)學(xué)教材 鼻咽癌放療患者醫(yī)療護(hù)理查房講義

鼻咽癌放療患者醫(yī)療護(hù)理查房目錄患者的基本情況患者存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理診斷患者的相關(guān)護(hù)理措施患者放射性皮炎的護(hù)理患者基本情況基本情況【個(gè)人基本資料】：姓名：李**年齡：54歲性別：男職業(yè)：無(wú)婚姻：已婚病史報(bào)告者：患者本人入院日期：2012-11-22病史紀(jì)錄時(shí)間：2012-11-22基本情況【主訴】：確診鼻咽癌4月余【現(xiàn)病史】：患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)耳鳴，癥狀漸加重，3月前出現(xiàn)右頸部腫物，2012-8-5與廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，行鼻咽部鏡檢提示非角化未分化型癌。MRI提示，右側(cè)咽隱窩可見(jiàn)一橢圓形軟組織腫塊影，最大層面約54mm×59mm，咽后壁及頂壁見(jiàn)黏膜不規(guī)則增厚。右側(cè)頸部II、III區(qū)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者約7mm×12mm。2012-8-13開(kāi)始行第一次誘導(dǎo)化療，2012-9-6行第二周期誘導(dǎo)化療，2012-10-10行第一周期同步放化療，放療面頸部聯(lián)合野+頸部切線野。2012-10-31行第二周期同步放化療?，F(xiàn)于2012-11-22入院，為進(jìn)一步治療，現(xiàn)患者仍訴耳鳴，無(wú)發(fā)熱、胸痛、骨痛。精神尚可，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。基本情況【既往史】：無(wú)慢支肺氣腫病史、無(wú)結(jié)核病史、無(wú)其他傳染病史、無(wú)過(guò)敏史【入院查體】：T：36.9。CP：88次/分R：20次/分BP：108/68mmHgWt：50KgH：166cm

患者營(yíng)養(yǎng)中等，神清，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚黏膜完好，無(wú)黃染、皮疹、皮下出血、水腫。【診斷】：鼻咽非角化未分化癌T4N1M0病程記錄2012-11-23病情分析：患者精神可、睡眠可、胃納可，二便正常。無(wú)訴頭暈頭痛、面麻、鼻塞流涕。查體：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，聽(tīng)力視力檢查正常，面頸部皮膚有色素沉著，口腔粘膜充血發(fā)紅，外附白膜未見(jiàn)融合，未見(jiàn)潰瘍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率90次/分，四肢肌力正常。病程記錄2012-11-24病情分析：患者訴咽喉疼痛，面頸部皮膚有色素沉著，口腔粘膜充血發(fā)紅，外附白膜未見(jiàn)融合，可見(jiàn)少量潰破。2012年11月23日全血常規(guī)：血小板分布寬度8.7fl；血紅蛋白濃度89g/L；單核細(xì)胞比值0.015；平均血小板體積8.9fl；白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.31×109/L；紅細(xì)胞壓積0.262；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.66×1012/L；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.73×109/L。2012年11月23日電解質(zhì)、肝功酶類、肝功蛋白、膽紅素、腎功能五項(xiàng)：鎂0.67mmol/L；白蛋白29.5g/L；尿素氮2.55mmol/L病程記錄2012-11-27病情分析：患者精神可、睡眠可、胃納可，二便正常。無(wú)訴頭暈頭痛、面麻、鼻塞流涕。查體：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，聽(tīng)力視力檢查正常，面頸部皮膚有III放射性損傷，充血發(fā)紅明顯，有滲液，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率90次/分，四肢肌力正常。患者存在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理診斷護(hù)理問(wèn)題/診斷【主要護(hù)理診斷】1、護(hù)理問(wèn)題：患者訴咽喉疼痛

護(hù)理診斷：疼痛與放療治療有關(guān)

2、護(hù)理問(wèn)題：口腔粘膜充血發(fā)紅，外附白膜未見(jiàn)融合，可見(jiàn)少量潰破

護(hù)理診斷：

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與口腔潰瘍影響食欲有關(guān)3、護(hù)理問(wèn)題：面頸部皮膚有III放射性損傷，充血發(fā)紅明顯，有滲液

護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與放射治療有關(guān)護(hù)理問(wèn)題/診斷【次要護(hù)理診斷】1、知識(shí)缺乏缺乏放療后皮膚、口腔護(hù)理、功能鍛煉及飲食方面的知識(shí)2、焦慮與食欲差、進(jìn)食困難，擔(dān)心疾病愈后及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)3、潛在并發(fā)癥張口困難患者的相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施1、咽痛

主要遵醫(yī)囑加強(qiáng)霧化吸入治療：0.9%NS4ml+開(kāi)順30mg+地塞米松2mg2、口腔粘膜改變（1）保持口腔清潔，勤漱口，多飲水：早晚使用軟毛牙刷、含氟牙膏刷牙，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物增加時(shí)要增加漱口次數(shù)，選擇合適的漱口液，每次含漱至少要有1分鐘，以清除松動(dòng)的牙垢；同時(shí)多喝水，預(yù)防唾液腺分泌少時(shí)引起口干。（2）潰瘍局部可噴金因肽，促進(jìn)粘膜恢復(fù)，并做張口牙齒運(yùn)動(dòng)，使口腔粘膜皺壁處充分進(jìn)行氣體交換，破壞厭氧菌的生長(zhǎng)環(huán)境，防止口腔繼發(fā)感染。（3）飲食宜清淡、易消化的溫涼半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，減少刺激加重口腔粘膜損傷。護(hù)理措施3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

鼓勵(lì)進(jìn)食：雖然進(jìn)食困難，沒(méi)有食欲，也要鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，告知只有自己進(jìn)食才能增強(qiáng)免疫力，鼓勵(lì)多飲水，多喝果汁、牛奶等。主食應(yīng)以半流質(zhì)或軟爛食物為好，如面條、蛋羹、肉湯、魚(yú)湯、肉粥等。飲食口味要清淡甘潤(rùn)，又不宜飲生冷，以免生寒傷胃，可口含話梅、羅漢果、橄欖等，可刺激唾液分泌，減少干燥癥狀。護(hù)理措施4、知識(shí)缺乏

加強(qiáng)健康教育如漱口的重要性、漱口的方法等并督促執(zhí)行。加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的疑問(wèn)并給予解答及指導(dǎo)。5、焦慮

加強(qiáng)心理護(hù)理，同情、關(guān)愛(ài)患者，多到床邊與患者交流溝通，換位思考，體會(huì)患者的辛苦，給予力所能及的幫助。護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：張口困難

加強(qiáng)功能鍛煉（1）茶漱

每次進(jìn)食后可用溫茶水（35～40。C）漱口，注意要充分含漱（1～3min），鼓吸結(jié)合（鼓腮、吸允），消除齒縫間食物殘?jiān)_(dá)到爽口潔齒的目的。（2）叩齒

上下齒輕輕叩達(dá)（或咬牙），每日2～3次，每次100下左右，最后用舌舔牙周3～5圈結(jié)束，可堅(jiān)固牙齒，鍛煉咀嚼肌。護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：張口困難

加強(qiáng)功能鍛煉（3）咽津

經(jīng)常做吞咽動(dòng)作，使津液下咽，以減輕口舌干燥，運(yùn)動(dòng)舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化發(fā)生吞咽困難。（4）鼓腮

閉住口唇向外吹氣，是腮部鼓起，每日2～3次，每次不少于20下，這時(shí)用手的內(nèi)面輕輕按摩腮部和顳頜關(guān)節(jié)，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉組織纖維化。護(hù)理措施6、潛在并發(fā)癥：張口困難

加強(qiáng)功能鍛煉（5）彈舌

微微張開(kāi)口，讓舌頭在口腔里彈動(dòng)，能使舌頭在口腔里運(yùn)動(dòng)，防止舌頭、口腔粘膜、咀嚼肌發(fā)生退化現(xiàn)象，每日2次，每次不少于20下。（6）張口運(yùn)動(dòng)

每日進(jìn)行張口訓(xùn)練，可用多層紗布做成牙墊，每次咬牙墊30min，每日2次，以增加口弓或切牙間的距離，防止張口困難?；颊叻派湫云ぱ鬃o(hù)理概念【放射性皮炎】：是腫瘤放射治療過(guò)程中或結(jié)束時(shí)較為常見(jiàn)的副反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】：照射野局部皮膚放療后會(huì)因毛細(xì)血管擴(kuò)張出現(xiàn)紅斑、進(jìn)而出現(xiàn)色素沉著，小血管內(nèi)微血栓形成導(dǎo)致局部缺氧及繼發(fā)細(xì)胞損傷、死亡，出現(xiàn)脫皮、脫發(fā)、潰瘍、出血、壞死，或因液體潴留而出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍。概念【放射性皮炎分度】：

0度：無(wú)變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少II度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫III度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫IV度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死【健康教育】1、放療期間，要保持局部皮膚清潔干燥，有汗應(yīng)擦干，因水分電離會(huì)加重皮膚損傷2、囑患者照射部位勿與粗糙物接觸，不穿化纖內(nèi)衣及硬領(lǐng)衣服，穿棉質(zhì)無(wú)領(lǐng)柔軟上衣；照射野皮膚不宜用肥皂、粗毛巾熱水擦洗；外出時(shí)避免陽(yáng)光直曬；避免涂擦刺激性或含重金屬的藥物，如碘酊。3、放射野皮膚放療前后可用1%的冰片滑石粉撒于患處。放療時(shí)輕輕拭去滑石粉防止影響反射線。4、禁止熱敷及做紅外線理療護(hù)理護(hù)理【飲食護(hù)理】1、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食2、忌食酸化食物，以免增加皮膚敏感性3、禁止服用含雌激素的保健品4、鼓勵(lì)患者少量多次飲水，以增加排尿量促進(jìn)放療后產(chǎn)生的毒素排出體外【放射性皮炎發(fā)生后護(hù)理】1、I度、II度皮膚反應(yīng)的患者不需要停止放療治療，放療結(jié)束后2周，癥狀可自行消失，對(duì)于皮膚瘙癢者，囑患者用溫水軟毛巾擦拭局部皮膚，不能用手抓或撕脫皮屑，可給予無(wú)刺激性軟膏外涂2、III度和IV度患者應(yīng)立即終止放療護(hù)理【本例患者皮炎（IV度）處理】（2012–11-27至2012-11-）傷口情況：1、用生理鹽水清潔創(chuàng)面，方向?yàn)橛蓛?nèi)向外清潔2、使用聚維酮碘外敷于創(chuàng)面，覆蓋紗塊以是藥物能長(zhǎng)時(shí)間停留在創(chuàng)面上3、次數(shù)2次/天護(hù)理【本例患者皮炎（IV度）處理】（2012–11-至2012-12-）傷口情況：1、用生理鹽水清潔創(chuàng)面，方向?yàn)橛蓛?nèi)向外清潔2、使用金因肽均勻噴灑在創(chuàng)面，1小時(shí)吸收，促進(jìn)傷口收斂3、使用聚維酮