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文檔簡(jiǎn)介
最全診斷學(xué)筆記
01、基本檢查法
第一節(jié)視診
一、基本概念
視診是以視覺(jué)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。
1、視診可評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)眼窩下陷、頰部
消瘦、皮膚松弛、消瘦,見(jiàn)于慢性消耗性疾病患者,如腫瘤、結(jié)核、甲
亢等疾病。
2、體型對(duì)診斷某些疾病有參考意義,如無(wú)力型者常見(jiàn)于結(jié)核病、胃十
二指潰瘍患者。超力型患者有患高血壓、冠心病的趨向。
3、特殊體位反應(yīng)某些疾病的表現(xiàn),如大量心包積液患者常端坐呼吸并
軀干向前傾斜以減輕心臟受壓的癥狀;腎或膽絞痛患者在床上輾轉(zhuǎn)不安
或翻滾;全腹膜炎患者取屈膝仰臥,使腹肌松弛以達(dá)到降低腹內(nèi)壓減輕
疼痛。
4、觀察步態(tài)、姿勢(shì),有無(wú)跛行等對(duì)脊柱、四肢、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病
的診斷可提供一些可靠的線索。
5、有時(shí)僅靠視診可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象,如重度哮喘的喘息狀態(tài),
充血性心衰的勞力性呼吸困難,嚴(yán)重感染的急性發(fā)熱病容,嚴(yán)重循環(huán)衰
竭的肢端發(fā)絹、發(fā)涼和出汗等。
第二節(jié)觸診
一、淺部觸診法
有序的檢查整個(gè)腹部,正常時(shí)腹肌柔軟,如果腹肌強(qiáng)直,是由于腹膜炎
癥,腹膜受激惹腹肌痙攣所致,當(dāng)腹肌高度緊張時(shí)可呈板狀腹,見(jiàn)于全
腹膜炎;局限性腹肌緊張可見(jiàn)于闌尾炎或膽囊炎等。
二、深部觸診法
深部觸診法
主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。
觸診方法
囑患者平臥、屈膝、張口平靜呼吸,醫(yī)生以一手或兩手重疊,由淺入深,
逐漸加壓以達(dá)深部。
1、深部滑行觸診法
該法常用于腹腔深部的包塊和胃腸病變的檢查。
2、雙手觸診法
用于肝、脾、腎及腹腔腫物的檢查。
3、深壓觸診法
以拇指或并攏的2~3個(gè)手指逐漸深壓以探測(cè)腹腔深部病變的部位,或
確定壓痛點(diǎn),如闌尾壓痛點(diǎn)及膽囊壓痛點(diǎn)等。檢查反跳痛時(shí),即在壓痛
點(diǎn)深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起,并詢問(wèn)患者是否疼痛加劇或觀察是否出
現(xiàn)痛苦表情。
4、沖擊觸診法
此法僅用大量腹水患者肝脾的觸診。
第三節(jié)叩診
一、叩診方法
根據(jù)叩診的手法與目的不同可分為間接與直接叩診法兩種,以間接叩診
法使用最廣。
輕叩法用于確定心、肝相對(duì)濁音界;中度叩診法用于確定心、肝的絕對(duì)
濁音界;
重叩診法用于距體表約7cm左右很深的病變部位。
2、直接叩診法
該法適用胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者,如胸膜增厚、粘連
或大量胸腔積液或腹水等。
二、叩診音
被叩擊的組織或臟器因致密度、彈性、含氣量以及與體表距離的不同,
叩診時(shí)可產(chǎn)生的聲音亦不同,臨床上可分為清音、過(guò)清音、鼓音、濁音
和實(shí)音
第五節(jié)嗅診
酸性汗味多見(jiàn)于發(fā)熱性疾病如風(fēng)濕熱及長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者;
痰液具惡臭往往見(jiàn)于肺膿腫或支氣管擴(kuò)張,
惡臭膿液多見(jiàn)于氣性壞疽或厭氧菌感染;
嘔吐屋酸臭提示幽門(mén)梗阻,呈糞臭提示腸梗阻。
大便腥臭多見(jiàn)于痢疾患者;
呼氣帶刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷中毒,爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒,
氨味見(jiàn)于尿毒癥患者,腥臭味見(jiàn)于肝昏迷。
02、一般檢查
生命征包括有體溫、脈搏、呼吸與血壓。
體溫的測(cè)量方法
口測(cè)法為36.3~37.2
肛測(cè)法為36.5-37.7
腋測(cè)法為36-37
發(fā)育與體型
成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括:
①頭的長(zhǎng)度為身高的1/7~1/8;
②胸圍為身高的1/2;
③雙上肢展開(kāi)后,左右指端的距離與身高基本一致;
④坐高等于下肢的長(zhǎng)度。
成年人的體型可分為以下3種。
1.無(wú)力型
2.正力型
3.超力型
營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)
營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān),好壞可作
為鑒定和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。
營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般較易評(píng)價(jià),通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育
情況進(jìn)行綜合判斷。最簡(jiǎn)便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實(shí)的程度,
其最適宜的部位在前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。
營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的分級(jí):
1.良好
粘膜紅潤(rùn)、皮膚光澤、彈性良好,皮下脂肪豐滿而有彈性,肌肉結(jié)實(shí),
指甲、毛發(fā)潤(rùn)澤,肋間隙及鎖骨上窩深淺適中,肩胛部和股部肌肉豐滿。
2.不良
皮膚粘膜干燥、彈性降低,皮下脂肪菲薄,肌肉松馳無(wú)力,指甲粗糙無(wú)
光澤、毛發(fā)稀疏肋間隙及鎖骨上窩凹陷,肩胛骨和骼骨嶙峋突出。
3.中等
介于上述兩者之間。
營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)度兩個(gè)方面。
1.營(yíng)養(yǎng)不良
由于攝食不足或(和)消耗增多引起。當(dāng)體重減輕至低于正常的10%
時(shí)稱為消瘦,極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。
2.營(yíng)養(yǎng)過(guò)度
體內(nèi)中性脂肪積聚過(guò)多,主要表現(xiàn)為體重增加,當(dāng)體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的
20%以上者稱為肥胖。
意識(shí)狀態(tài)
凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起程度不等的意識(shí)改變,稱為意識(shí)
障礙。根據(jù)意識(shí)障礙的程度可將其分為嗜睡、意識(shí)模糊、澹妄、昏睡以
及昏迷。
語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)
語(yǔ)調(diào)是指言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)。如喉部炎癥、結(jié)核和腫瘤引起的聲音嘶啞,
腦血管意外引起的發(fā)音困難,喉返神經(jīng)麻痹引起音調(diào)降低和語(yǔ)音共鳴。
語(yǔ)態(tài)是指言語(yǔ)過(guò)程的節(jié)奏。異常時(shí)表現(xiàn)為語(yǔ)言節(jié)奏紊亂,出現(xiàn)語(yǔ)言不暢,
快慢不均,音節(jié)不清,見(jiàn)于震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥等。
面容與表情
由于疾病的困擾,病人常有異常的面容和表情。某些疾病尚可出現(xiàn)特征
性的面容和表情,對(duì)疾病的診斷具有重要價(jià)值。
1.急性面容:多見(jiàn)于急性感染性疾病。
2.慢性面容:多見(jiàn)于慢性消耗性疾病。
3.貧血面容
4.肝病面容
5.腎病面容
6.甲狀腺功能亢進(jìn)面容
7.粘液性水腫面容:甲減病人。
8.二尖瓣面容;風(fēng)心二狹。
9.肢端肥大面容
10.傷寒面容
11.苦笑面容:破傷風(fēng)
12.滿月面容:Cushing及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
13.面具面容:震顫麻痹及腦炎。
體位
體位是指患者身體所處的狀態(tài)。常見(jiàn)的體位有以下幾種。
1.自主體位
身體活動(dòng)自如,不受限制。
2.被動(dòng)體位
患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。
3.強(qiáng)迫體位
患者為減輕痛苦,被迫采取某種特殊的體位。
步態(tài)
間歇跛行:見(jiàn)于高血壓和動(dòng)脈硬化患者。醉酒步態(tài)見(jiàn)于酒精、巴比妥中
毒和小腦疾病。
皮膚
顏色
1?蒼白
貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足。
2.發(fā)紅
毛細(xì)擴(kuò)張、血流加速、紅細(xì)胞增多。
3.發(fā)絹
皮膚呈青紫色,以口唇、耳廓、面頰及肢端容易見(jiàn)到。見(jiàn)于還原血紅蛋
白增多或異常血紅蛋白血癥。
4.黃染
皮膚呈黃色,主要見(jiàn)于黃疸,亦可見(jiàn)于攝入過(guò)多胡蘿卜素者(如過(guò)與黃
疸的區(qū)別是胡蘿卜素所致黃染部位多在手掌、足底、前額及鼻部位,無(wú)
鞏膜黃染;而含黃色素藥物所致黃染亦可有鞏膜黃染,但與黃疸的區(qū)別
在于鞏膜黃染是以角膜周圍最明顯。
5.色素沉著
生理情況下,身體的外露部分,以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛
門(mén)周圍等處皮膚色素較深。如這些部位的色素明顯加深,或其他部位出
現(xiàn)色素沉著,則提示為病理征象。
6.色素消失
臨床上常見(jiàn)的色素脫失有白痂、白瘢及白化癥。
濕度
觀察皮膚有無(wú)出汗或干燥。夜間睡后出汗為盜汗,多見(jiàn)于結(jié)核病。手腳
皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗,見(jiàn)于休克和虛脫患者。
彈性
皮膚的彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。檢
查皮膚彈性時(shí),常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位,以拇指和示指將皮膚提起,
松下后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常,如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。
皮疹
皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一,是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。
檢查皮疹時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)生順序、分布部
位、形態(tài)大小、顏色,壓之是否褪色,平坦或隆起,有無(wú)瘙癢及脫屑等。
臨床上常見(jiàn)的皮疹有以下幾種。
1.斑疹
表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅,一般不凸出皮面。斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形
紅斑。
2.玫瑰疹
為一種鮮紅色園形斑疹,直徑2~3mm,檢查時(shí)拉緊皮膚或以手指按壓
可使皮疹消退,松開(kāi)時(shí)又復(fù)出現(xiàn),多出現(xiàn)于胸腹部。傷寒、副傷寒的特
征。
3.丘疹
除局部顏色改變外,病灶凸出皮面。藥疹,麻疹、濕疹。
4.斑丘疹
在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤(pán)。猩紅熱、風(fēng)疹、藥疹。
5.尊麻疹
為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫,為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所
致。
脫屑
注意觀察皮膚有無(wú)脫屑,以及皮屑的類型等。米糠樣多見(jiàn)麻疹,片狀多
見(jiàn)猩紅熱,銀白色脫屑見(jiàn)于銀屑病。
皮下出血
皮下出血分為以下幾種,小于2mm稱為瘀點(diǎn),3~5mm稱為紫癱,大
于5mm稱為瘀斑,片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。皮疹受壓
時(shí)一般可褪色或消失,瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后不褪色,但小紅痣于觸診時(shí)
可感到稍高于皮面,且表面光滑。
皮下出血見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物
或藥物中毒等。
蜘蛛痣與肝掌
皮膚小動(dòng)脈未端分支性擴(kuò)張形成的血管痣,形似蜘蛛,稱為蜘蛛痣。
分布區(qū)域
上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi),如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等部位。
產(chǎn)生原因
一般認(rèn)為與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān),常見(jiàn)于急、慢性肝炎或
肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小魚(yú)際肌處常發(fā)紅,加壓后褪色,
稱為肝掌,發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣相同。
水腫
皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為水腫。凹陷性水腫指局
部受壓后可出現(xiàn)凹陷;非凹陷性水腫指局部組織雖然有明顯腫脹,但受
壓后并無(wú)明顯凹陷,如粘液性水腫和象皮腫(絲蟲(chóng)?。8鶕?jù)水腫的輕
重,可分為輕、中、重三度。
輕度
主要見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織,指壓后可見(jiàn)組織
輕度下陷,平復(fù)較快。
中度
全身組織均可見(jiàn)明顯水腫,指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的的組織下陷,
平復(fù)緩慢。
重度
全身組織嚴(yán)重水腫,身體低位皮膚緊張發(fā)亮,甚至有液體滲出。此外,
胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見(jiàn)積液,外陰部亦可見(jiàn)嚴(yán)重水腫。
皮下結(jié)節(jié)
檢查皮下結(jié)節(jié)時(shí),應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。
淋巴結(jié)
淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍。
檢查淺表淋巴結(jié)時(shí),其順序?yàn)椋憾?、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū),頜下
區(qū),亥頁(yè)下區(qū),頸后三角、頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝,
胭窩等。
頸部淋巴結(jié)
讓被檢查者頭稍低,并偏向檢查側(cè)。
頸深淋巴結(jié)
上群多收集鼻咽部淋巴液,下群收集咽喉、氣管、甲狀腺淋巴液。
鎖骨上窩淋巴結(jié)
左側(cè)多收集食管、胃等器官的淋巴液(Virchow淋巴結(jié),常為轉(zhuǎn)移標(biāo)志),
右側(cè)多收集氣管、胸膜、肺等器官的淋巴液?;颊咦换蚺P位,頭部稍
前屈,用雙手進(jìn)行觸診,左手觸右側(cè),右手觸左側(cè),由淺入深觸摸至鎖
骨后深部。
腋窩淋巴結(jié)
收集軀干上部、乳腺、胸壁等處的淋巴結(jié)。以右手檢查左側(cè),左手檢查
右側(cè),先檢查左側(cè),滑動(dòng)觸診,依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁,再
翻掌向外,同時(shí)》等病人外展上臂下垂,觸診腋窩夕M則壁。同法檢查右側(cè)。
滑車上淋巴結(jié)
左手扶托患者左腕部,屈肘90。,以小指抵在肱骨內(nèi)上牌上,右手的食、
中、無(wú)名指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行、橫行觸摸。同法檢
查右側(cè)。
腹股溝淋巴結(jié)
腹股溝淋巴結(jié)分為兩組,一組與腹股溝平行,一組與股動(dòng)脈平行,以右
手橫向、縱向觸摸左右兩側(cè)腹股溝部位的淋巴結(jié)。
淺表淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容
發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí),應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動(dòng)度,
局部皮膚有無(wú)紅腫、疤痕及屢管等。
淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義
局灶性淋巴結(jié)腫大
非特異性淋巴結(jié)炎
淋巴結(jié)結(jié)核
惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
全身性淋巴結(jié)腫大
可見(jiàn)于急、慢性淋巴結(jié)炎,傳染性單核細(xì)胞增多癥,淋巴瘤,各型急、
慢性白血病等。
03、頭頸部檢查
小顱
即小兒因門(mén)過(guò)早閉合,
方顱
為前額左右突出,頭頂平坦呈方形,
腦積水顱
為額、頂、顆及枕部突出膨大呈圓形,顏面相對(duì)較小。(落日現(xiàn)象:雙
目下視,鞏膜外露)
眼眉
外1/3過(guò)于稀疏見(jiàn)于黏液性水腫和垂體功能減退,過(guò)于稀疏或脫落注意
麻風(fēng)。
眼瞼下垂
單側(cè)見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫、白喉、腦炎、外傷引起的動(dòng)眼N
損傷。
眼球突起
雙側(cè)見(jiàn)于甲亢,+Stewell(瞬目減少)、Graefe(眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不
能下垂)、Mobius9(集合運(yùn)動(dòng)減弱)Joffory(上視無(wú)額紋)。
眼球下陷
雙側(cè)見(jiàn)于重度脫水,單側(cè)見(jiàn)于Honer綜合征和眶尖骨折。
角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色色素環(huán),外緣清晰,內(nèi)緣模糊,見(jiàn)于肝豆?fàn)?/p>
核變性。
檢查耳時(shí)要注意外耳,中耳和乳突,乳頭處有無(wú)紅腫,壓痛,因乳突化
膿性炎癥在嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)腦膿腫或腦膜炎。
上頜竇,額竇,篩竇,蝶竇的位置和的檢查方法
注意口腔粘膜,有無(wú)麻疹的Kopl汰斑(第二磨牙頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭
大小的白色斑點(diǎn)),口腔粘膜有無(wú)蘭黑色色素沉著,見(jiàn)于Addison病。
鼻咽,口咽和喉咽的位置及口咽檢直方法
頭部后仰,口張大,發(fā)啊音,醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交
界處迅速下壓,在照明配合下可清楚地看到軟腭,軟腭弓,扁桃體和咽
后壁,
扁桃體腫大分三度
不超過(guò)咽腭弓者為I度;
超過(guò)咽腭弓者為H度;
達(dá)到或過(guò)咽后壁中線者為印度。
注意口腔氣味,尤其是對(duì)于重癥病人,如糖尿病酮中毒時(shí),呼出爛蘋(píng)果
味,尿毒癥病人可發(fā)生尿味,肝壞死者可有肝臭味,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒口
腔中能聞到大蒜味。
頸部檢直
1、頸前三角和頸后三角的劃分
頸前三角為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域,頸后
三角為胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣
2、檢直病人頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)
頸部活動(dòng)包括直立,伸出和轉(zhuǎn)動(dòng)是否自如,有無(wú)頭部向T則偏斜(斜頸)。
讓病人作頸部自由活動(dòng),疼痛則見(jiàn)于炎癥、頸肌損傷、肥大性脊椎炎、
結(jié)核等。
3、頸部淋巴結(jié)
尤其是鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大,應(yīng)注意大小,硬度,活動(dòng)度,這是肺癌
和胃癌等腫瘤最易轉(zhuǎn)移的部位。還要注意頸前、頸后有無(wú)淋巴結(jié)腫大或
氣體的囊腫。
4、頸部血管
包括頸部靜脈的搏動(dòng)強(qiáng)弱,一般說(shuō)來(lái)在立位或坐位時(shí)頸靜脈未能見(jiàn)及,
若取30~45的平臥位靜脈充盈度超過(guò)正常水平,提示靜脈壓增高,見(jiàn)
于右心衰竭,心包積液,上腔靜脈阻塞綜合征。
在安靜時(shí)出現(xiàn)增強(qiáng)的頸動(dòng)脈搏動(dòng),可見(jiàn)于主動(dòng)瓣關(guān)閉不全,甲亢、高血
壓等。
對(duì)頸靜脈還要注意有無(wú)搏動(dòng),在三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈搏動(dòng),
應(yīng)注意頸動(dòng)脈搏動(dòng)和頸靜脈搏動(dòng)鑒別,頸靜脈搏動(dòng)一般只要輕壓其搏動(dòng)
便可消失。
5、甲狀腺分峽部和側(cè)葉
一般不能見(jiàn)及,檢查時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作,可見(jiàn)甲狀腺隨吞咽上下浮動(dòng),
還要觸震顫,在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)可能觸及震顫,且可聞及收縮期雜音。
04、胸部檢查
第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志
骨骼標(biāo)志
1、胸骨角
又稱Louis角。由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別
與左右第2肋軟骨連接,為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志;標(biāo)志支
氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界;相當(dāng)于第5胸椎的水平。
2、脊柱棘突
是后正中線的標(biāo)志,以第七頸椎棘突最為突出:其下為胸椎的起點(diǎn),常
以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。
3、肩胛下角
為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時(shí),肩胛下角平對(duì)第7或第8肋骨
水平,或相當(dāng)于第8胸椎的水平,故可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。
4、肋脊角
為第12肋骨和脊柱構(gòu)成的夾角,其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域。
5、腹上角
為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角,又稱胸骨下角,相當(dāng)于橫
膈的穹隆部。正常約700~1100,其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所
在區(qū)域。
體表劃線
前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、
肩胛線、后正中線
胸部常用的凹陷和分區(qū)
1、腋窩
為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。
2、胸骨上窩
為胸骨柄上方的凹陷部,正常氣管位于其后。
3、鎖骨上窩
為鎖骨上方的凹陷部,相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。
4、鎖骨下窩
為鎖骨下方的凹陷部,相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。下界為第3肋下緣。
5、肩胛上區(qū)
為肩胛岡以上的區(qū)域。
6、肩胛下區(qū)
為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。
7、肩胛間區(qū)
為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。
第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房
胸壁
1、靜脈
正常胸壁靜脈不易顯現(xiàn),當(dāng)上腔或下腔靜脈阻塞時(shí),可見(jiàn)胸壁靜脈充盈
或曲張。
2、皮下氣腫
胸部皮下組織有氣體積存時(shí)稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚,
可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感,聽(tīng)診可聞及類似捻發(fā)音。
3、胸壁壓痛
可見(jiàn)于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。
4、肋間隙
吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見(jiàn)于大量胸腔積液、張
力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫;亦可見(jiàn)于胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤、嬰兒和兒童心
臟明顯腫大者。
胸廓
正常胸廓
正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱,呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑為短,
兩者比例約為1:1.5。
異常胸廓
1、扁平胸
為胸廓呈扁平狀,其前后徑不及左右徑的一半。見(jiàn)于慢性消耗性疾病及
瘦長(zhǎng)體型者。
2、桶狀胸
為胸廓前后徑增加,等于或超過(guò)左右徑,見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫,老年或矮胖
體型者。
3、佝僂病胸
為佝僂病所郅的胸廓改變。多見(jiàn)于兒童,它包括佝僂病串珠,肋膈溝,
漏斗胸,雞胸。
4、胸廓一側(cè)變形
胸廓一側(cè)膨隆多見(jiàn)于大量胸腔積液,氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。一
側(cè)平坦或下陷常見(jiàn)于肺不張,肺纖維化。廣泛性胸膜增厚和拈連等。
5、胸廓局部隆起
多見(jiàn)于心臟明顯腫大,心包大量積液,主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤,肋
軟骨炎和肋骨骨折等。
6、脊柱畸形引起的胸廓變形
嚴(yán)重的脊柱前凸,后凸或側(cè)凸均能導(dǎo)致胸部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱,肋間隙增寬
或變窄。常見(jiàn)于脊柱結(jié)核等。
乳房
視診
包括對(duì)稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩等。
觸診
一般由外上象限開(kāi)始,左側(cè)沿順時(shí)針,右側(cè)沿逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行,最后觸
診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理征象。
乳房的常見(jiàn)病變
急性乳腺炎和乳腺腫瘤等。乳頭出血常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤,乳頭
分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色常見(jiàn)于慢性囊性乳腺炎。
第三節(jié)肺和胸膜檢直
肺和胸膜的檢查,一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽(tīng)四個(gè)部分。其中以聽(tīng)診最
為重要。
一、視診
內(nèi)容包括:呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。
1、呼吸運(yùn)動(dòng)
正常男性和兒童以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主。肺炎、嚴(yán)重肺
結(jié)核、胸膜炎等肺或胸膜疾病時(shí),可使胸式呼吸減弱,腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增
強(qiáng);而闌尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤
以及妊娠后期等情況時(shí),則腹式呼吸減弱,胸式呼吸相對(duì)加強(qiáng)。
三凹征
上呼吸道部分阻塞患者,因氣流不能順利進(jìn)入肺,故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收
縮,造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高,從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向
內(nèi)凹陷,稱為三凹征。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng),又稱為吸氣性呼吸困難,常見(jiàn)
于氣管阻塞,如氣管異物。下呼吸道阻塞患者,因氣流呼出不暢,呼氣
用力,引起肋間隙膨隆,呼氣時(shí)間延長(zhǎng),稱為呼氣性呼吸困難,常見(jiàn)于
支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。
2、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化
正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為16?18次/分呼吸與脈搏之比為1:
4,節(jié)律均勻整齊,深淺適宜。當(dāng)病理狀態(tài)下,可出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律
和深度的變化。如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及某些中毒時(shí)可表現(xiàn)為潮式
呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)和間停呼吸(Bi。ts呼
吸);嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)出現(xiàn)Kussmaul呼吸;胸部發(fā)生劇烈疼痛時(shí)
可出現(xiàn)抑制性呼吸;神經(jīng)衰弱,精神緊張或抑郁癥患者常有嘆息樣呼
吸。間停呼吸提小預(yù)后不良。
二、觸診
包括胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫和胸膜摩擦感
胸廓擴(kuò)張度
即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣取則胸廓擴(kuò)張度受限,見(jiàn)于大量胸腔積液、氣
胸、胸膜增厚和肺不張等。
語(yǔ)音震顫
其強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢,胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。
語(yǔ)音震顫減弱或消失,主要見(jiàn)于:
(1)肺泡含氣量過(guò)多,如肺氣腫;
(2)支氣管阻塞,如阻塞性肺不張;
(3)大量胸腔積液或氣胸;
(4)胸膜高度增厚粘連;
(5)胸壁皮下氣腫。
語(yǔ)音震顫增強(qiáng),主要見(jiàn)于:
(1)肺組織實(shí)變,如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等;
(2)接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔,如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。
胸膜摩擦感
指當(dāng)急性胸膜炎時(shí),因纖維蛋白沉著于兩層胸膜,使其表面變?yōu)榇植?
呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦,可由檢查者的手感覺(jué)到,稱為胸膜摩
擦感。
三、叩診
有間接叩診和直接叩診法兩種。
1、叩診音分類
有清音、鼓音、過(guò)清音、濁音和實(shí)音。
2、正常胸部叩診音
正常胸部叩診為清音,其音響強(qiáng)弱和高低與肺臟的含氣量的多少,胸
壁的厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。一般前胸上部較下部為濁;右肺
上部較左肺為濁;背部較前胸部位為濁;右腋下受肝臟的影響叩診稍濁;
而左腋前線下方有胃泡的存在,叩診呈鼓音,又稱為T(mén)raube\\\\\\\\'s
鼓音區(qū)。
3、肺界的叩診
肺上界:即肺尖的上界,又稱為峽,正常為肺上界變窄
Kronig5cmo
或叩診濁音,常見(jiàn)于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn),纖維性變和萎縮;增寬常
見(jiàn)于肺氣腫。
肺前界
正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。
肺下界
兩側(cè)肺下界大致相同,平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上,腋中線
第8肋間隙上,肩胛線第10肋間隙上。病理情況下,肺下界可降低或
上升。
肺下界的移動(dòng)范圍
即相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍,正常人為6~8cm。一般腋中線和腋
后線上的移動(dòng)度最大。
肺下界移動(dòng)度減弱見(jiàn)于:
(1)肺組織彈性消失,如肺氣腫;
(2)肺組織萎縮,如肺不張和肺纖維化等;
(3)肺組織炎癥和水腫。胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時(shí)
肺下界及其移動(dòng)度不能叩得。
4、胸部異常叩診音
正常胸部的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩
診音,提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改變。
四、聽(tīng)診
包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。
異常呼吸音
(1)異常肺泡呼吸音,包括肺泡呼吸音減弱或消失;肺泡呼吸音增強(qiáng);
呼氣音延長(zhǎng);斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。
(2)異常支氣管呼吸音,即如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸
音,則為異常的支氣管呼吸音,或稱管樣呼吸音,常由肺組織實(shí)變、肺
內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等因素引起。
(3)異常支氣管肺泡呼吸音,常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺
炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及。
啰音
按性質(zhì)不同可分為下列幾種:
(1)濕啰音,又稱水泡音,系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物
時(shí),形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音;或?yàn)樾≈夤鼙谝蚍置谖镳ぶ?/p>
閉,當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。其特點(diǎn)為:為呼吸音
外的附加音,斷續(xù)而短暫,一次連續(xù)多個(gè)出現(xiàn),于吸氣時(shí)或吸氣終末較
為明顯,部位恒定,性質(zhì)不易變,中小水泡音可同時(shí)存在,咳嗽后可減
輕或消失。按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性;按呼吸道腔徑大小和
腔內(nèi)滲出物多少可分為粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。
(2)干啰音,其特點(diǎn)為:持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),吸氣呼氣相均可聽(tīng)到,以呼氣
相明顯,性質(zhì)、強(qiáng)度及部位均易變,數(shù)量上在瞬間可有明顯增減??煞?/p>
為高調(diào)(哨笛音)和低調(diào)(鼾音)兩種。
語(yǔ)音共振
可分為以下幾種:支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音和耳語(yǔ)音。
胸膜摩擦音
最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁,常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸
膜腫瘤及尿毒癥等患者。
05、心血管檢查
-、視診、觸診、叩診心臟
基本概念
靴型心
左心室增大時(shí),心濁音界向左下擴(kuò)大,心腰加深,心界似靴型。常見(jiàn)于
主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病。
二尖瓣型心
當(dāng)左心房與肺動(dòng)脈段增大時(shí),胸骨左緣第2、3肋間濁音界增大,心腰
更為豐滿或膨出,心界型如梨。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄,故稱為二尖瓣型心。
視診
心前區(qū)隆起
胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋骨與肋間的局部隆起,為心臟增大,
尤其是右氧巴厚擠壓胸廓所致。常見(jiàn)于先心病法洛四聯(lián)癥,肺動(dòng)脈瓣狹
窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄;
心尖搏動(dòng)
正常心尖搏動(dòng)
位于第五肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm,直徑2.0~2.5cm。
心尖搏動(dòng)移位
心尖搏動(dòng)向左移位,甚至略向上,為右心室增大;心尖搏動(dòng)向左向下移
位,為左心室增大的表現(xiàn);當(dāng)左、右心室均增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左下移
位,但常伴心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。
負(fù)性心尖搏動(dòng)
心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷,稱負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于粘連性心包炎或心包
與周圍組織廣泛粘連;重度右氧巴大致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位,使左心室向后
移位也可引起負(fù)性心尖搏動(dòng)。
心前區(qū)異常搏動(dòng):
劍突下搏動(dòng)
可能是右心室收縮期搏動(dòng),也可能為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生。鑒別搏動(dòng)來(lái)自
右心室或腹主動(dòng)脈的方法有二種。一是深吸氣后搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng),
減弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng);二是用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方,
右心室搏動(dòng)沖擊手指末端,而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)則沖擊手指掌面。
心底部異常搏動(dòng)
胸骨左緣第2肋間收縮期搏動(dòng)多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓;胸骨
右緣第2肋間收縮期搏動(dòng)多見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。
胸骨左緣3、4肋間搏動(dòng)
多見(jiàn)于右心室搏出的壓力負(fù)荷增加所致的右心氧巴大。
觸診
心尖搏動(dòng)
用觸診確定心尖搏動(dòng)的位置比視診更為準(zhǔn)確。觸診感知的心尖搏動(dòng)沖擊
胸壁的時(shí)間即心室收縮期的開(kāi)始,有助于確定S1。心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)
為左室肥厚的體征。
?震顫
震顫是觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小的震動(dòng)感,與在貓喉部摸到的呼吸震
顫類似,又稱貓喘。為心血管器質(zhì)性病變的體征。一般情況下觸診有震
顫者,多數(shù)也可以聽(tīng)到雜音。臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性
病變。常見(jiàn)于某些先心病及狹窄性瓣膜病變。而瓣膜關(guān)閉不全時(shí)較少有
震顫,僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時(shí)可捫及震顫。
心包摩擦感
在心前區(qū)以胸骨左緣第4肋間為主,于收縮期與舒張期可觸及雙相的
粗糙摩擦感。收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。是由于急性心包炎
時(shí)心包纖維素滲出致表面粗糙,心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的
振動(dòng)傳至胸壁所致。
叩診
順序
先叩左界,后右界,由下而上,由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm
處開(kāi)始,逐個(gè)肋間向上,直至第2肋間;右界先叩出肝濁音界,然后于
其上一肋間由外向內(nèi),逐一向上叩診,直至第2肋間。
心濁音界改變及其意義
靴形心,梨形心,普大心,燒瓶狀心界。
心臟移位
大量胸水或氣胸使心濁音界移向健側(cè),肺不張與胸膜增厚使心濁音界移
向病側(cè),大量腹水使膈肌抬高,心臟橫位,心界向左增大。
心臟本身病變:
左室增大
心濁音界左下增大,心腰加深,似靴型。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓
性心臟病。
右室增大
輕度增大時(shí),相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變,顯著增大時(shí),心界向左擴(kuò)大。常
見(jiàn)于肺心病或單純二尖瓣狹窄。
雙室增大
心濁音界向兩側(cè)增大,且左界向左下增大,稱普大心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心
肌病。
左房增大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大
心腰豐滿或膨出,心界如梨型。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄,又稱為二尖瓣型心。
聽(tīng)診
心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)
二尖瓣區(qū)
位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn),又稱心尖區(qū)。鎖骨中線上第5肋間向內(nèi)0.5~lCMo
肺動(dòng)脈瓣區(qū)
在胸骨左緣第二肋間。
主動(dòng)脈瓣區(qū)
在胸骨右緣第二肋間。
主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)
在胸骨左緣第三肋間。
三尖瓣區(qū)
在胸骨下端左緣,即胸骨左緣第4、5肋間。
聽(tīng)診順序:
從心尖區(qū)開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣區(qū),再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診
區(qū)和三尖瓣區(qū)。
聽(tīng)診內(nèi)容
包括心率、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音。
心率
每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為60-100次/分。
(1)心動(dòng)過(guò)速
成人心率超過(guò)100次/分,嬰幼兒超過(guò)150次/分。
(2)心動(dòng)過(guò)緩
心率低于60次/分。
心律
心臟跳動(dòng)的節(jié)律。
(1)竇性心律不齊
指吸氣時(shí)心率增快,呼氣時(shí)減慢,一般無(wú)臨床意義。
(2)期前收縮
是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上,突然提前出現(xiàn)一次心跳,其后有一較長(zhǎng)間隙。
(3)心房顫動(dòng)
心律絕對(duì)不規(guī)則,第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率,稱脈搏短細(xì),常
見(jiàn)于二尖瓣狹窄,冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn),少數(shù)原因不明稱特發(fā)性。
心音
按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后,依次命名為第一心音(S1),第二心
音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。正常情況下只能
聽(tīng)至I」S1,S2;在青少年可聞及S3;S4多數(shù)屬病理情況。
(1)S1
即心室收縮的開(kāi)始,主要由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉(二前三后)瓣葉
突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。
(2)S2
標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始,主要由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半
月瓣(主前肺后)突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。
(3)S3
出現(xiàn)在心室快速充盈期之末,距第二心音后約0.12-0.18S,主要由于
心室快速充盈末血流沖擊室壁,心室肌纖維伸展延長(zhǎng),使房室瓣、腱索
和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn):音調(diào)低鈍而重濁,持續(xù)時(shí)間
短(約0.04S)而強(qiáng)度弱,在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位較清楚
(4)S4
出現(xiàn)在心室舒張末期,約在第一心音前0.1S(收縮期前),其產(chǎn)生與心
房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。病理情況下如聽(tīng)到,
則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯,低調(diào),沉濁而弱。
心音改變及其臨床意義
(1)心音強(qiáng)度的改變
除胸壁厚度、肺含氣量多少等心外因素,影響心音強(qiáng)度主要因素還有心
室收縮力、心排血量,瓣膜位置和瓣膜的活動(dòng)性及其與周圍組織的碰擊
(如人工瓣與瓣環(huán)或支架的碰撞)等。
S1增強(qiáng)
常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)和完全性房室傳導(dǎo)阻
滯。
S1減弱:常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長(zhǎng)、心肌炎、心肌病、
心肌梗塞和左心衰竭以及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
S1強(qiáng)弱不等
常見(jiàn)于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
S2增強(qiáng)
常見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰
竭。
S2減弱
常見(jiàn)于低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。
(2)心音性質(zhì)改變
心肌嚴(yán)重病變時(shí),第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱,第二心音
也弱,S1與S2極相似,可形成“單音律"。當(dāng)心率增快,收縮期與
舒張期時(shí)限幾乎相等,S1、S2均減弱時(shí),聽(tīng)診類似鐘擺聲,又稱"鐘
擺律"或"胎心律",提示病情嚴(yán)重,如大面積急性心肌梗塞和重癥心
肌炎等。
(3)心音分裂
S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng),導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為
兩個(gè)聲音既稱心音分裂。
S1分裂
當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí),s1的兩個(gè)成分相距0.03S以上時(shí),可
出現(xiàn)S1分裂。常見(jiàn)于心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二
尖瓣,如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,右心衰竭,先天性三尖瓣下移畸形、
二尖瓣狹窄或心房粘液瘤。
S2分裂
臨床較常見(jiàn),可有下列情況:
生理性分裂
青少年常見(jiàn),深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加,右心回心血流增加,右室排血
時(shí)間延長(zhǎng),左右心室舒張不同步,使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲,因而出現(xiàn)
S2分裂。
通常分裂
是臨床上最為常見(jiàn)的S2分裂,見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲,如完全
性右束支傳導(dǎo)阻滯,肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等,或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)
間提前如二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損等。
固定分裂
指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響,S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定,
見(jiàn)于先心病房間隔缺損。
反常分裂
又稱逆分裂,指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣,吸氣時(shí)分裂變窄,呼氣時(shí)
變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓。
額外心音
指在正常心音之外聽(tīng)到的附加心音,與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性,
大部分出現(xiàn)在S2之后即舒張期。
舒張期額外心音:
奔馬律
系在s2之后出現(xiàn)的響亮額外音,當(dāng)心率快時(shí)與原有的S1、S2組
成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲,故稱奔馬律,是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。
按其出現(xiàn)的時(shí)間早晚可分三種:
1)舒張?jiān)缙诒捡R律
最為常見(jiàn),是病理性的S3,又稱第三心音奔馬律,是由于心室舒張期
負(fù)荷過(guò)重,心肌張力減低與順應(yīng)性減退以致心室舒張時(shí),血液充盈引起
室壁振動(dòng)。聽(tīng)診部位,左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè),右室奔馬律則在
劍突下或胸骨右緣第5肋間。其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病如心力衰
竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全。
2)舒張晚期奔馬律
又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律,發(fā)生于S4出現(xiàn)的時(shí)間,實(shí)為增強(qiáng)
的S4,在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽(tīng)診最清楚,其發(fā)生與心房收縮有關(guān),多數(shù)是
由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退,以致心房為克服心室的充盈
阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音,多見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥
厚的心臟病,如高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病
等。
3)重疊型奔馬律
為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。兩音重疊的形成原因可能是P
一R間期延長(zhǎng)及明顯心動(dòng)過(guò)速。如兩種奔馬律同時(shí)出現(xiàn)而沒(méi)有重疊則聽(tīng)
診為4個(gè)心音,稱舒張期四音律,常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭。
開(kāi)瓣音
又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s,聽(tīng)診特點(diǎn)
為音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆、呈拍擊樣。見(jiàn)于二尖瓣狹窄時(shí),舒
張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí),彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然
停止所致瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。開(kāi)瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉
彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo),還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考
條件。
心包叩擊音
見(jiàn)于縮窄性心包炎者,在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額
外心音。為舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆瘯r(shí),由于心包增厚,阻礙心室舒張以
致心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音,在心尖
部和胸骨下段左緣最易聞及。
腫瘤撲落音
見(jiàn)于心房粘液瘤患者,在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間,在S2后
約0.08—0.12s,出現(xiàn)時(shí)間較開(kāi)瓣音晚,聲音類似,但音調(diào)較低,且隨
體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室,撞碰房、室壁和瓣膜,
瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。
(2)收縮期額外心音:
收縮早期噴射音
為高頻爆裂樣聲音,高調(diào)、短促而清脆,緊接于S1之后約0.05—0.07s,
在心底部聽(tīng)診最清楚。其產(chǎn)生機(jī)制為擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血
時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下,半月瓣瓣葉用力開(kāi)
啟或狹窄增厚的瓣葉在開(kāi)啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致。肺動(dòng)脈收縮期噴
射音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響,可見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中
度肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損和室間隔缺損等。主動(dòng)脈收縮期噴射音在
主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診最響,見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈
瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈縮窄等。
收縮中晚期喀喇音
為高調(diào)、短促、清脆如關(guān)門(mén)落鎖的Ka-Ta樣聲音。多數(shù)由于二尖瓣在收
縮中晚期脫入左房,引起"張帆"樣聲音。因瓣葉突然緊張或其腱索的
突然拉緊所致,臨床上稱為二尖瓣脫垂。出現(xiàn)在S1后0.08s者稱為收
縮中期喀喇音,0.08s以上者稱為收縮晚期喀喇音。收縮中、晚期喀喇
音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。
(3)醫(yī)源性額外音
主要由人工瓣膜音和人工起搏音兩種。
心臟雜音
是指在心音與額外心音之外,在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)
產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。
(1)雜音產(chǎn)生的機(jī)制
具體機(jī)制有血流加速、瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、
異常血流通道、心腔異物或異常結(jié)構(gòu)和大血管瘤樣擴(kuò)張。
雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn):
1)最響部位和傳導(dǎo)方向
雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。雜音的傳導(dǎo)方向都有一
定規(guī)律,如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo),主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音
向頸部傳導(dǎo)。
2)心動(dòng)周期中的時(shí)期
不同時(shí)期的雜音反映不同的病變??煞譃槭湛s期雜音、舒張期雜音、連
續(xù)性雜音、收縮期及舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)雜
音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期
雜音。一般舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音,而收縮期
雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。
3)麗
由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。一般而言,功能性雜
音較柔和,器質(zhì)性雜音較粗糙。臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì),推斷不同的
病變。
4)強(qiáng)度與形態(tài)
即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化。強(qiáng)度一般采用Levine6級(jí)分級(jí)
法,主要指收縮期雜音,對(duì)舒張期雜音的分級(jí)也可采用此標(biāo)準(zhǔn),亦可分
為輕、中、重三級(jí)。
常見(jiàn)的雜音形態(tài)有5種:
①遞增型雜音:如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音;
②遞減型雜音:如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期嘆氣樣雜音;
③遞增遞減型雜音:如主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音;
④連續(xù)型雜音:如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音;
⑤一貫型雜音:如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。
5)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響。
(3)雜音的臨床意義
根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無(wú)器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜
音。功能性雜音包括無(wú)害性雜音、生理性雜音以及有臨床病理意義的相
對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音;相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音局
部無(wú)器質(zhì)性病變,它與器質(zhì)性雜音又可合稱為病理性雜音。功能性雜音
多見(jiàn)于收縮期,
雜音出現(xiàn)的時(shí)期和部位
收縮期雜音
二尖瓣區(qū):
①功能性
見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。
②相對(duì)性
見(jiàn)于左心增大引起的二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全,如高血壓性心臟病、冠心
病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。
③器質(zhì)性
主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等,雜音為粗糙、
吹風(fēng)樣雜音。
主動(dòng)脈瓣區(qū)
①器質(zhì)性
見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為噴射性,響亮而粗糙,向頸部傳導(dǎo),常伴有
震顫,目A2減弱。
②相對(duì)性
見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張,如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。雜音柔和,常有A2
亢進(jìn)。
肺動(dòng)脈瓣區(qū)
①生理性
多見(jiàn)于青少年及兒童。
②相對(duì)性
見(jiàn)于肺多血或肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄。
③器質(zhì)性
見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄。
三尖瓣區(qū)
①相對(duì)性
多見(jiàn)于右心室擴(kuò)大的病人如二尖瓣狹窄伴右心衰竭、肺心病心衰。
②器質(zhì)性
極少見(jiàn)。
其它部位
常見(jiàn)的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音伴震顫,提示
室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病。
舒張期雜音
二尖瓣區(qū)
①器質(zhì)性
見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。
②相對(duì)性
主要見(jiàn)于較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,導(dǎo)致左室舒張容量負(fù)荷過(guò)高,使二
尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài),呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而產(chǎn)生雜音,稱AustinFlint
雜音。
主動(dòng)脈瓣區(qū)
可見(jiàn)于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音呈舒張?jiān)缙陂_(kāi)始的遞減型柔
和嘆氣樣的特點(diǎn),常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo),于前傾坐位、主動(dòng)脈瓣第
二聽(tīng)診區(qū)最清楚。
肺動(dòng)脈瓣區(qū)
多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和
常合并P2亢進(jìn),稱Graham雜音。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈
高壓。
三尖瓣區(qū)
見(jiàn)于三尖瓣狹窄,極少見(jiàn)。
連續(xù)性雜音
常見(jiàn)于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣,持續(xù)于整
個(gè)收縮與舒張期,其間不中斷。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè),常伴有震
顫。
心包摩擦音
指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,以致
在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、音調(diào)高、搔抓樣、很
近耳,與心搏一致。發(fā)生在收縮期與舒張期,屏氣時(shí)仍存在。見(jiàn)于各種
感染性心包炎,也可見(jiàn)于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥、系統(tǒng)性
紅斑狼瘡等。
第六節(jié)血管檢瓷
血管檢查包括脈搏、血壓、血管雜音和周圍血管征
脈搏
1)脈率
正常人脈率為60-100次/分,嬰幼兒、兒童較快,老年人較慢。心房
顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮時(shí),脈率可少于心率,稱脈搏短細(xì)。
2)脈律
正常人脈律規(guī)則,少數(shù)可出現(xiàn)竇性心律不齊。心房顫動(dòng)、期前收縮、房
室傳導(dǎo)阻滯時(shí),脈律不規(guī)則。
3)緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)
脈搏的緊張度與血壓高低有關(guān)。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)槎動(dòng)脈硬而缺乏彈性似條索
狀或結(jié)節(jié)狀,提示動(dòng)脈硬化。
4)強(qiáng)弱
脈搏增強(qiáng)且振幅大,稱洪脈。見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)
閉不全等。脈搏減弱而振幅低,稱細(xì)脈。見(jiàn)于心力衰竭、主動(dòng)脈瓣狹窄
與休克等。
5)脈波:
水沖波(waterhammerpulse)
脈搏驟起驟落,猶如潮水漲落。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢
進(jìn)、先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。
遲脈(pulsetardus)
升支上升緩慢,波幅低,波頂平寬,降支也慢。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。
重搏脈(dicroticpulse)
重搏波增大,使一次心搏引起的脈波似2次。見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病
及長(zhǎng)期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。
交替脈(pulsusalternans)
節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。常見(jiàn)于高血壓心臟病、急性心肌梗塞和主
動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
奇脈(paradoxicalpulse)
吸氣時(shí)脈搏減弱,甚至不能捫及,又稱"吸停脈",見(jiàn)于心包壓塞或心
包縮窄。
無(wú)脈(pulseless)
即脈搏消失。見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。
血壓
血壓標(biāo)準(zhǔn):
血壓水平的定義和分類(18歲以上成人)
血壓變動(dòng)的臨床意義
低血壓
凡血壓低于90/60-50mmHg時(shí)稱低血壓。見(jiàn)于休克、心肌梗塞、急
性心臟壓塞等。
雙側(cè)上肢血壓差別顯著
雙上肢血壓差別超過(guò)lOmmHg以上。見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)
脈畸形等。
上下肢血壓差異常
正常下肢血壓高于上肢血壓達(dá)20-40mmHg,如下肢血壓低于上肢見(jiàn)
于主動(dòng)脈縮窄,胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。
脈壓改變
當(dāng)脈壓>4OmmHg,為脈壓增大。見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn),主動(dòng)脈瓣關(guān)
閉不全等。若脈壓<3OmmHg,則為脈壓減小,見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄,
心包積液及嚴(yán)重衰竭病人。
動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)
三、血管雜管及周圍血管征
1.靜脈雜音
頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲屬無(wú)害性雜音,肝硬化門(mén)靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時(shí),
可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)聲。
2.動(dòng)脈雜音
甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)甲狀腺側(cè)葉可聞及連續(xù)性動(dòng)脈雜音;多發(fā)性大動(dòng)脈炎
的狹窄病變部位可聽(tīng)到收縮期雜音;腎動(dòng)脈狹窄時(shí)在上腹部或腰背部聞
及收縮期雜音;肺內(nèi)動(dòng)靜脈屢在胸部相應(yīng)部位有連續(xù)性雜音;冠狀動(dòng)靜
脈屢則在心前區(qū)出現(xiàn)表淺柔和的連續(xù)性雜音或雙期雜音。
3.周圍血管征
包括水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征,主要見(jiàn)
于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。
06、腹部檢查
視診
腹部外形
彌漫性全腹膨隆見(jiàn)于腹水、胃腸脹氣或巨大卵巢囊腫等;局部膨隆見(jiàn)于
腫塊或腫大的臟器等;腹部凹陷如舟狀者見(jiàn)于惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水;局限
性凹陷見(jiàn)于手術(shù)瘢痕收縮。
腹部呼吸運(yùn)動(dòng)
男性和小兒以腹式呼吸為主;腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱見(jiàn)于腹膜炎癥、腹水、
急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠,消失見(jiàn)于急性腹膜炎或膈麻痹。
腹壁靜脈
腹壁靜脈怒張見(jiàn)于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻,通過(guò)血流方向鑒別。下
腔阻塞時(shí),臍以下方向朝上,上腔阻塞時(shí),上腹壁或胸壁淺靜脈方向朝
下。
胃腸型和胃腸蠕動(dòng)波
幽門(mén)梗阻者上腹部可見(jiàn)胃型或胃蠕動(dòng)波;腸梗阻可見(jiàn)腸型或腸蠕動(dòng)波
上腹部搏動(dòng)
可見(jiàn)于正常較瘦者;病理情況見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤、右室肥大、肝血管瘤
腹壁其它情況
皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部和腹部體毛
聽(tīng)診
腸鳴音
正常人為4-5次/分鐘超過(guò)10次/分鐘為腸鳴音活躍,見(jiàn)于急性腸炎、
胃腸道出血;同時(shí)伴響亮、高亢、金屬音為腸鳴音亢進(jìn),見(jiàn)于機(jī)械性腸
梗阻;腸鳴音少于正常為腸鳴音減弱,老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊
亂、胃腸動(dòng)力低下,梗阻持續(xù)存在亦可導(dǎo)致;持續(xù)聽(tīng)診3-5分鐘未聽(tīng)到
腸鳴音,且刺激腹部仍無(wú)腸鳴音,為腸鳴音消失;故要求聽(tīng)診至少3-5
分鐘,見(jiàn)于急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻。
血管雜音
腹主動(dòng)脈瘤可聽(tīng)到收縮期雜音;腎動(dòng)脈狹窄可于臍左右處聽(tīng)到收縮期吹
風(fēng)樣雜音;肝癌腫塊壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈,可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音;
腹壁怒張靜脈可聽(tīng)到連續(xù)的靜脈嗡鳴音。
摩擦音
脾梗塞,肝脾周圍炎,可在深吸氣時(shí)于各相應(yīng)部位聽(tīng)到摩擦音
搔彈音
可協(xié)助測(cè)定肝下緣、微量腹水及擴(kuò)張的胃界
叩診
肝叩診
(1)肝上界叩診
由右鎖骨中線各肋間從上至下叩診,叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。
正常人位于第肋間,正常肝濁音區(qū)(右鎖骨中線)為當(dāng)觸
59-llcmo
及肝下緣時(shí),應(yīng)叩肝上界明確肝臟是否真正腫大。
(2)肝下界叩診
肝下界與結(jié)腸、胃等空腔臟器重疊,叩診準(zhǔn)確性差。
(3)肝區(qū)叩擊痛
可見(jiàn)于肝膿腫、肝炎
胃泡鼓音區(qū)叩診
位于左前胸下部,呈半圓形的鼓音區(qū),為胃內(nèi)含氣所致;此區(qū)縮小或消
失見(jiàn)于脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大及急性胃擴(kuò)張或
溺水患者
脾叩診
正常在左腋中線9-11肋間為脾濁音區(qū),前緣不超過(guò)腋前線,寬度為
4-7cm
腎叩診
正常無(wú)腎叩擊痛,當(dāng)腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí),
可有不同程度叩擊痛。
膀胱叩診
一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方,了解膀胱充盈度。
移動(dòng)性濁音叩診
根據(jù)游離腹水隨體位轉(zhuǎn)換而發(fā)生濁音區(qū)的改變,用來(lái)檢查有無(wú)腹水的存
在,一般在1000ml以上才能扣出。
觸診
(1)腹壁緊張度
正常腹壁柔軟,緊張度增加見(jiàn)于腹膜炎、血腹、大量腹水;
(2)壓痛及反跳痛
正常人無(wú)壓痛及反跳痛,當(dāng)腹腔臟器炎癥未累及壁層腹膜時(shí)僅有壓痛,
若累及壁層腹膜即可引起反跳痛,腹膜炎三聯(lián)征包括腹肌緊張度增加、
壓痛及反跳痛。
(3)肝臟
正常人肋下不能捫及,少數(shù)人可觸及肝下緣,但不超過(guò)肋下1cm,劍
突下小于3cm,質(zhì)軟光滑無(wú)壓痛。肝大可見(jiàn)于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫、
肝淤血等。應(yīng)注意肝大小、質(zhì)地、壓痛、表面形態(tài)、邊緣、搏動(dòng)及摩擦
感;
(4)膽囊
正常人不能觸及,如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高
的包塊,隨呼吸上下移動(dòng),即為腫大的膽囊,見(jiàn)于膽囊炎(Murphy征
陽(yáng)性)、癌及結(jié)石。壺腹癌引起的膽囊腫大無(wú)壓痛,稱為Courvoisier
征陽(yáng)性。
(5)脾臟
脾腫大的測(cè)量法,臨床將脾腫大分為輕、中、高三度。輕度腫大時(shí),脾
下界在左肋下2cm以內(nèi);中度腫大時(shí),超過(guò)2cm至臍水平以上;超過(guò)
臍水平線或前正中線為高度腫大;
(6)腎臟
采用雙手觸診法,小兒或消瘦者可觸及右腎下極。腎、輸尿管壓痛點(diǎn):
季肋點(diǎn)一腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處,相當(dāng)于腎盂位置;上輸尿管點(diǎn)一臍
水平線上腹直肌外緣;中輸尿管點(diǎn)一器前上棘水平腹直肌外緣,相當(dāng)于
輸尿管第二狹窄處;肋脊點(diǎn)一背部第12肋骨與脊柱的夾角的頂點(diǎn);肋
腰點(diǎn)—背部第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。腎及尿路炎癥或結(jié)石病
變時(shí),上述各點(diǎn)可有壓痛。
(7)腹部包塊:
a.正常腹部可觸及的包塊
腹直肌肌腹及腱劃;腰椎椎體及吸骨岬;乙狀結(jié)腸糞塊;橫結(jié)腸;盲腸;
b.異常包塊
捫及除上述外的異常包塊,需注意包塊位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、
搏動(dòng)、移動(dòng)度及與腹壁、皮膚的關(guān)系
(8)液波震顫
有大量腹水,超過(guò)3000-4000ml,才能查出
(9)振水音
胃內(nèi)有多量液體和氣體存留時(shí)可出現(xiàn),正常人在餐后或飲食大量液體時(shí)
可有上腹振水音,病理狀態(tài)見(jiàn)于幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張。
腹部包塊
腹部包塊的常見(jiàn)原因:
(1)實(shí)質(zhì)臟器的病理性腫大:如各種原因所致的肝、脾、腎、胰及淋
巴結(jié)腫大;
(2)空腔臟器的擴(kuò)大;
(3)炎癥性腫塊;
(4)良惡性腫瘤;
(5)寄生蟲(chóng)
腹部各區(qū)常見(jiàn)的包塊:
(1)上腹部常見(jiàn)的包塊
胃癌、胰腺癌及囊腫、肝左葉癌;
(2)左上腹部常見(jiàn)包塊
主要是腫大的脾、腎和橫結(jié)腸脾曲及胰腺尾部的癌腫;
(3)右上腹部常見(jiàn)包塊
肝、膽囊、右腎腫大及結(jié)腸肝曲的癌腫;
(4)臍部常見(jiàn)的包塊
有結(jié)核性腹膜炎所致的粘連性包塊,腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤,橫結(jié)腸
包塊及蛔蟲(chóng)團(tuán)等;
(5)左下腹常見(jiàn)包塊
乙狀結(jié)腸癌腫,血吸蟲(chóng)病,左側(cè)卵巢或輸卵管包塊;
(6)右下腹常見(jiàn)包塊
盲腸、闌尾的炎性病變、膿腫、腫瘤及右側(cè)卵巢或輸卵管包塊;
(7)下腹部常見(jiàn)包塊
膨脹的膀胱及膀胱腫瘤,妊娠子宮及子宮腫瘤
腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀和體征
1.胃、十二指腸潰瘍:
(1)上腹痛的特點(diǎn)
部位、性質(zhì)、節(jié)律和季節(jié)性及伴隨癥狀;
(2)體征;
(3)并發(fā)癥
出血、穿孔、幽門(mén)梗阻和癌變P169
2.急性腹膜炎:
(1)分類
彌漫性與局限性,繼發(fā)性和原發(fā)性,無(wú)菌性和感染性;
(2)癥狀與體征
突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛,惡心、嘔吐及發(fā)熱等毒血癥癥狀,嚴(yán)重時(shí)
有休克,體查發(fā)現(xiàn)患者呈急性危重病容,表情痛苦,被迫采取仰臥位,
兩下肢屈曲,呼吸頻速表淺,腹式呼吸明顯減弱或消失,腹壁運(yùn)動(dòng)受限,
有積液時(shí),腹部膨隆。皮膚彈性減退,脈搏頻速而無(wú)力,腹肌緊張,腹
壁壓痛和反跳痛。有胃腸穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失,有積液時(shí)可叩出
移動(dòng)性濁音。腸鳴音減弱或消失。
3.肝硬化
癥狀與體征—消化道及全身癥狀,無(wú)特異性,體查發(fā)現(xiàn)患者面色灰暗,
缺少光澤,皮膚、鞏膜多有黃疸,面、頸、上胸部可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張或
蜘蛛痣及肝掌,男性患者可見(jiàn)乳房發(fā)育,腹部膨隆,呈蛙腹,可見(jiàn)腹壁
靜脈曲張,臍疝。脾肋下可捫及,液波震顫陽(yáng)性。腹水移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。
臍周或劍突下有時(shí)可聽(tīng)到靜脈營(yíng)營(yíng)音。
4.急性闌尾炎
癥狀一早期為上腹痛或臍周痛,數(shù)小時(shí)后,出現(xiàn)定位清楚的右下腹痛;
體征一右下腹McBurney點(diǎn)(闌尾點(diǎn))有顯著而固定的壓痛和反跳痛
5.腸梗阻
癥狀—腹部劇烈的陣發(fā)性絞痛,嘔吐。高位梗阻嘔吐早。低位梗阻嘔吐
出現(xiàn)晚,可出現(xiàn)糞臭味,可出現(xiàn)腹脹,排氣排便停止;體征—痛苦表情,
脫水貌,呼吸急促,脈快,甚至休克,腹膨隆,腹壁緊張,有壓痛。絞
窄性腸梗阻有反跳痛。機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍、
亢進(jìn),伴金屬音;麻痹性腸梗阻無(wú)腸型,腸鳴音減弱或消失。
07、脊柱與四肢
(-)生理彎曲度
立位
側(cè)面觀察:四個(gè)彎曲,似"S"生理彎曲。
背后觀察
無(wú)側(cè)彎。
(二)病理性變形:
1.脊柱后凸
脊柱過(guò)度后彎稱為脊柱后凸,也稱為駝背.
脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。
常見(jiàn)原因:
佝僂病
多在小兒或兒童期發(fā)病,坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲,仰臥位時(shí)
彎曲可消失。
結(jié)核病
多在青少年時(shí)期發(fā)病,病變常在胸椎下段。椎體破壞、壓縮,棘突明顯
向后突出,形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核,如肺
結(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。
強(qiáng)直性脊柱炎
多見(jiàn)于10~40歲人群,高峰20~30歲,男:女5:1,常發(fā)生在胸段
上半部,脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸,常有脊柱強(qiáng)直性固定,仰臥位
時(shí)亦不能伸直。100%伴有既能關(guān)節(jié)病變。
其他
如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸,可發(fā)生于任何年齡組,青少年胸段
下部及腰椎呈均勻性后凸,見(jiàn)于發(fā)育期姿勢(shì)不良或脊椎骨軟骨炎。
2.脊柱前凸
脊柱過(guò)度向前凸出性彎曲。多發(fā)生在腰椎部位,病人腹部明顯向前突出,
臂部明顯向后突出,多由于晚期妊娠,大量腹水,腹腔巨大腫瘤,髓關(guān)
節(jié)結(jié)核及先天性毓關(guān)節(jié)后脫位。
3.脊柱側(cè)凸
脊柱離開(kāi)后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。
姿勢(shì)性側(cè)凸的原因:
A.兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)經(jīng)常不端正。
B.一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。
C.椎間盤(pán)突出癥。
D.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。
器質(zhì)性側(cè)凸
脊柱器質(zhì)性側(cè)凸
特點(diǎn)
改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。
病因
佝僂病、慢性胸膜增厚,胸膜粘連,肩部或胸廓的畸形。
脊柱的活動(dòng)度:
(-)正?;顒?dòng)度
正常人脊柱有一定活動(dòng)度,頸、腰椎活動(dòng)范圍最大,胸椎段活動(dòng)范圍較
小。
(二)活動(dòng)受限
脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限常見(jiàn)于:
1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。
2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。
3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞(結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn))。
4頸椎、腰椎外傷,骨折、或關(guān)節(jié)脫位。
5腰椎間盤(pán)突出。
脊柱壓痛與叩擊痛
(—)壓痛(tenderness)
骨性標(biāo)志
第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。
脊柱壓痛(+)
提示脊椎結(jié)核、椎間盤(pán)、脊椎夕M分或骨折。
椎旁肌肉壓痛(+)
腰肌纖維炎、勞損。
(二)叩擊痛:
叩擊痛(+)
脊椎結(jié)核,脊椎骨折及椎間盤(pán)突出。叩擊痛的部位多示病變所在。
第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)
四肢及關(guān)節(jié)的檢查常運(yùn)用視診與觸診,兩者相互配合,觀察四肢及其關(guān)
節(jié)的形態(tài),肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。
—.四肢
(-)形態(tài)異常
1.匙狀甲
又稱反甲,其特點(diǎn)為指甲中央凹陷,邊緣翹起,指甲變薄、表面粗糙、
干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙。多
見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病,偶見(jiàn)于甲癬及風(fēng)濕熱。
2.杵狀指(趾)
手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為末端指
(趾)節(jié)明顯增寬增厚,指(趾)甲從根部到末端呈拱形隆起,使指(趾)端背
面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°
機(jī)理
肢體末端慢性缺氯,代謝障礙,中毒性損傷。
常見(jiàn)病
呼吸系統(tǒng)疾病
支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸。(舉例)
某些心血管疾病
發(fā)絹性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。
營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病
吸收不良綜合癥,Crohn病,潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。
鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。
3肢端肥大癥
在青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn),如垂體前
葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長(zhǎng)激素分泌增多,因骨甑
已愈合、軀體不能變得異常高大,而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生,
肥大,使肢體末端異常粗大,稱為肢端肥大癥。
4.足內(nèi)、外翻
正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí),足掌可向內(nèi)翻、外翻達(dá)35。。
若足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形,稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固
定性外翻、外展,稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見(jiàn)于先天性畸形及
脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。
5.骨折與關(guān)節(jié)脫位
骨折可使肢體縮短或變形,局部可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或
聽(tīng)到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,如伸屈、
內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。
6.肌肉萎縮
某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小,松馳無(wú)力,為肌肉萎縮現(xiàn)象。
常見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥,偏癱,周圍神經(jīng)損傷,雙下肢的部分或全部
肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)
行性肌萎縮。
7.下肢靜脈曲張
多見(jiàn)于小腿,主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜脈)血液回流受阻所致。
特點(diǎn)
靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感,局部
皮膚暗紫、色素沉著,甚者潰瘍經(jīng)久不愈。
常見(jiàn)
從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。
8.水腫
全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯,常為壓陷性水腫。
雙下肢非壓陷水腫:甲低。
單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻如血栓性靜脈炎,淋巴液回流受阻
如絲蟲(chóng)病。
關(guān)節(jié)
關(guān)節(jié)是骨骼的間接連接。
關(guān)節(jié)常由關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔組成,關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量
滑液,
病變時(shí):紅、腫、熱、痛,關(guān)節(jié)明顯膨大變形、功能障礙,觸之有波
動(dòng)感,提示關(guān)節(jié)腔積液,膝關(guān)節(jié)腔積液時(shí)檢查浮雕試驗(yàn)陽(yáng)性。
一)形態(tài)異常
腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常
①腱鞘滑膜炎
腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核。
②腱鞘囊腫
腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè),為園形無(wú)痛性隆起,觸之堅(jiān)韌,推之可沿肌腱的垂
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