醫(yī)學(xué)教材《常見先天性心臟病經(jīng)皮介入治療指南(2021版)》要點(diǎn)

《常見先天性心臟病經(jīng)皮介入治療指南（2021版）》要點(diǎn)先天性心臟?。–HD）發(fā)病率為0.7%～0.9%，我國現(xiàn)存CHD患者約400萬，每年新出生CHD患兒約16萬，造成嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近30余年來，隨著介入技術(shù)與器械的不斷發(fā)展，我國CHD介入診療工作取得了巨大成績，CHD經(jīng)皮介入治療的規(guī)模居世界首位，心內(nèi)科、心外科、兒科、放射科和超聲科等多學(xué)科均參與了CHD經(jīng)皮介入治療工作。第一部分指南編寫方法第二部分經(jīng)皮房間隔缺損介入封堵術(shù)房間隔缺損（ASD）是指在胚胎發(fā)育過程中，房間隔的發(fā)生、吸收和融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左、右心房之間存在血流交通的一種心臟畸形。大多數(shù)ASD患者兒童期一般無癥狀，多數(shù)患者到了青春期后因心臟雜音或心電圖等表現(xiàn)異常而通過超聲心動圖確診。外科手術(shù)與經(jīng)皮封堵術(shù)治療繼發(fā)孔型ASD均有優(yōu)良的遠(yuǎn)期效果，但經(jīng)皮封堵術(shù)對左、右心室功能的負(fù)面影響較小，住院時間短，感染率低，并發(fā)癥少，總費(fèi)用低。一、經(jīng)皮ASD介入封堵治療建議根據(jù)我國的實(shí)際情況，在綜合國內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識的基礎(chǔ)上，本指南修訂我國ASD經(jīng)皮介入封堵治療建議總結(jié)見表3。表3經(jīng)皮ASD介入封堵治療建議年齡≥2歲且體重≥10kg的繼發(fā)孔型ASD患者（推薦C）（推薦等級證據(jù)級別）有右心室容量超負(fù)荷證據(jù)且無肺動脈高壓或左心疾病的繼發(fā)孔型ASD患者，無論有無癥狀，推薦關(guān)閉ASD（推薦B）在缺損適合封堵的情況下（ASD邊緣距冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈開口距離≥5mm；距離房室瓣距離≥7mm），首選經(jīng)皮ASD介入封堵術(shù)（推薦B）合并其他心臟畸形，但可行經(jīng)皮介入治療的患者。例如：ASD合并肺動脈瓣狹窄或動脈導(dǎo)管未閉等（推薦C）年齡10mm、大型PFO（>4mm）、長隧道型PFO（長度≥8mm），發(fā)泡試驗(yàn)顯示中-大量右向左分流（推薦B）CS或TIA合并PFO，具有1個或多個臨床高危因素：下肢深靜脈血栓、反復(fù)肺栓塞、呼吸睡眠暫停等，發(fā)泡試驗(yàn)顯示中-大量右向左分流（推薦B）PFO伴發(fā)泡試驗(yàn)顯示中-大量右向左分流，具有長期（1年以上）先兆性偏頭痛病史，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療無效或效果不佳，患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈(建議B)PFO伴發(fā)泡試驗(yàn)顯示中-大量右向左分流，具有體循環(huán)其他部位矛盾性栓塞臨床癥狀及影像學(xué)證據(jù)，排除其他來源栓塞可能(建議B)合并PFO的特殊職業(yè)從業(yè)者（如潛水員、空乘人員、飛行員等）(建議C)可以找到明確原因的腦栓塞，如心源性腦栓塞、動脈夾層、動脈粥樣硬化等（不推薦C）中度及以上肺動脈高壓或PFO為特殊通道（不推薦C）無任何臨床癥狀的PFO且不伴中-大量右向左分流者（發(fā)泡試驗(yàn)）（不推薦C）PFO合并急性腦卒中2周以內(nèi)（不推薦C）二、介入操作流程（一）設(shè)備器材（二）術(shù)前準(zhǔn)備（三）操作步驟1.放射線引導(dǎo)經(jīng)皮PFO封堵術(shù)：2.單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮PFO封堵術(shù)：三、術(shù)后處理1.術(shù)后穿刺血管處理和抗生素使用：2.術(shù)后抗血小板處理：3.術(shù)后隨訪：四、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥處理和防范1.心臟穿孔/心包壓塞：2.空氣栓塞：3.心律失常/房顫：4.殘余分流：5.其他相關(guān)并發(fā)癥：第四部分經(jīng)皮動脈導(dǎo)管未閉（PDA）介入封堵術(shù)一、經(jīng)皮PDA介入封堵治療建議根據(jù)我國的實(shí)際情況，在綜合國內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識的基礎(chǔ)上，本指南修訂我國經(jīng)皮PDA介入封堵治療建議如表5。表5經(jīng)皮PDA介入封堵治療建議體重≥4kg，有左心室容量超負(fù)荷證據(jù)且解剖條件適合介入的PDA患者，無論有無癥狀，推薦首選介入封堵PDA（推薦B）心腔大小正常的左向右分流的小型PDA，如果通過標(biāo)準(zhǔn)的聽診技術(shù)可聞及雜音，建議介入封堵PDA(建議C)“沉默型”PDA伴有少量左向右分流（包括外科術(shù)后或者介入術(shù)后殘余分流）(不建議C)PDA合并重度肺動脈高壓，動脈導(dǎo)管水平出現(xiàn)以左向右分流為主的雙向分流，急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)陽性或試驗(yàn)性封堵后肺動脈收縮壓降低20%或降低30mmHg以上，且無主動脈壓力下降和全身不良反應(yīng)(不建議C)依賴于動脈導(dǎo)管的開放維持有效肺循環(huán)或體循環(huán)的先天心臟畸形(不推薦C)合并嚴(yán)重肺動脈高壓，動脈導(dǎo)管水平出現(xiàn)雙向分流或者右向左分流，急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)陰性或經(jīng)靶向藥物治療無改善患者(不推薦C)二、介入操作流程（一）設(shè)備器材：（二）術(shù)前準(zhǔn)備（三）操作步驟1.放射線引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈PDA封堵術(shù)：2.放射線引導(dǎo)下經(jīng)股動脈PDA封堵術(shù)（適用于細(xì)小管型PDA）：3.單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)股動脈PDA封堵術(shù)：4.單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈PDA封堵術(shù)：三、術(shù)后處理1.穿刺血管處理：2.抗生素使用：3.術(shù)后隨訪：四、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥處理和防范1.一般介入并發(fā)癥：2.封堵器脫落：3.殘余分流：4.左肺動脈狹窄：5.降主動脈狹窄：6.溶血：7.三尖瓣損傷：8.血小板減少：9.一過性高血壓：10.血栓栓塞：第五部分經(jīng)皮室間隔缺損介入封堵術(shù)室間隔缺損（VSD）是指心臟室間隔的先天或獲得性缺損造成左右心室間的異常交通。先天性VSD是由于胚胎發(fā)育期室間隔發(fā)育不全造成，它是最常見的CHD，占活產(chǎn)嬰兒的3.0‰～3.5‰，占全部CHD的20%～30%。VSD可單獨(dú)存在，也可以是復(fù)雜心內(nèi)畸形的組成部分之一。根據(jù)VSD所處位置，一般將其分為膜周部（約80%）、肌部（5%～20%）、雙動脈瓣下（約5%）和流入道缺損（約5%），其中膜周部和肌部VSD可通過介入方法治療。一、經(jīng)皮VSD介入封堵治療建議根據(jù)我國的實(shí)際情況，在綜合國內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識的基礎(chǔ)上，本指南修訂我國經(jīng)皮VSD介入封堵治療建議如表6。表6經(jīng)皮VSD介入封堵治療建議年齡≥3歲且體重≥10kg的膜周部VSD（推薦C）膜周部VSD直徑3～14mm，有臨床癥狀或有左心超負(fù)荷表現(xiàn)，QpQs>1.5（推薦B）在解剖條件合適的情況下（VSD上緣距主動脈瓣距離≥2mm，VSD后緣距三尖瓣距離≥2mm，無主動脈瓣反流及主動脈右冠瓣脫垂），推薦經(jīng)皮VSD封堵術(shù)（推薦B）肌部VSD，年齡≥3歲，有臨床癥狀或有左心超負(fù)荷表現(xiàn)，QpQs>1.5（推薦C）VSD外科修補(bǔ)術(shù)后殘余分流且符合上述介入標(biāo)準(zhǔn)（推薦C）創(chuàng)傷性VSD或心肌梗死后室間隔穿孔且符合上述介入標(biāo)準(zhǔn)(建議C)年齡2～3歲，有臨床癥狀或有左心超負(fù)荷表現(xiàn)的膜周部VSD且符合上述介入標(biāo)準(zhǔn)。如患者體重2.0(建議C)缺損解剖位置不良，封堵器影響瓣膜功能（不推薦C）重度肺動脈高壓伴雙向分流，艾森曼格綜合征（不推薦C）二、介入操作流程（一）設(shè)備器材：（二）術(shù)前準(zhǔn)備（三）操作步驟1.放射線引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)：2.單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)股動脈VSD封堵術(shù)：3.單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈VSD封堵術(shù)：三、術(shù)后處理1.穿刺血管處理：2.抗生素使用：3.術(shù)后抗血小板治療：4.術(shù)后隨訪：四、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥處理和防范1.一般介入并發(fā)癥：2.封堵器移位和脫落：3.外周血管損傷：4.三尖瓣反流：5.主動脈瓣反流：6.房室傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)阻滯：7.殘余分流：8.溶血：第六部分經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(shù)肺動脈瓣狹窄（PVS）是一類常見的先天性心臟畸形，約占活產(chǎn)嬰兒的0.5‰，占所有CHD的8%～10%，且其發(fā)生率呈穩(wěn)定上升的趨勢，亞洲人群的發(fā)生率高于歐美國家，常和肺動脈瓣上及瓣下狹窄合并出現(xiàn)。一、經(jīng)皮PVS介入治療建議根據(jù)我國的實(shí)際情況，在綜合國內(nèi)外相關(guān)研究、指南和專家共識的基礎(chǔ)上，本指南修訂我國經(jīng)皮PVS介入治療建議如表8。表8經(jīng)皮PVS介入治療建議超聲或心導(dǎo)管測量肺動脈瓣跨瓣峰值壓差≥40mmHg或合并右心功能不全表現(xiàn)的PVS（推薦A）依賴動脈導(dǎo)管開放的重癥新生兒PVS（推薦A）符合上述球囊成形術(shù)指征的瓣膜發(fā)育不良型PVS(建議C)室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖，如果解剖合適且排除右心室依賴性冠狀動脈循環(huán)，可進(jìn)行瓣膜打孔球囊成形術(shù)(建議C)嬰幼兒復(fù)雜CHD伴PVS，暫不能進(jìn)行根治術(shù)時，可采用球囊成形術(shù)進(jìn)行姑息治療(建議C)室間隔完整的肺動脈瓣閉鎖或極重度PVS，合并右心室依賴性冠狀動脈循環(huán)（不推薦C）合并明顯瓣上狹窄，無肺動脈干狹窄后擴(kuò)張；單純肺動脈瓣下漏斗部狹窄，即使瓣膜正常者（不推薦C）二、介入操作流程（一）設(shè)備器材：（二）術(shù)前準(zhǔn)備：（三）操作步驟：1.放射線引導(dǎo)經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(shù)：2.單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成形術(shù)：三、術(shù)后處理1.穿刺血管處理：2.術(shù)后隨訪：四、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥處理和防范1.一般介入并發(fā)癥：2.肺動脈瓣環(huán)撕裂及心臟破裂：3.右心室撕裂、出血：4.右心室流出道痙攣：5.一過性反應(yīng)：6.呼吸暫停：7.心律失常：8.術(shù)后肺動脈瓣再狹窄：9.三尖瓣腱索斷裂：10.肺動脈瓣反流：第七部分總結(jié)與展望自20世紀(jì)80年代初我國引進(jìn)CHD介入治療技術(shù)以來，隨著介入器材的不斷改進(jìn)、介入術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累及介入技術(shù)的逐步提高，CHD介入治療已成為大的醫(yī)療中心常規(guī)治療方法。但是，CHD介入治療是一項(xiàng)復(fù)雜而精細(xì)的技術(shù)，我國地域遼闊，各地醫(yī)療條件及水平不同，CHD介入治療發(fā)展也不平衡，嚴(yán)格、正