醫(yī)學教材成人感染性心內(nèi)膜炎預防診斷和治療專家共識

成人感染性心內(nèi)膜炎預防診斷和治療專家共識成人感染性心內(nèi)膜炎預防診斷和治療專家共識感染性心內(nèi)膜（infectiveendocantitis,IE）的發(fā)生是一個復雜過程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用等。近十年隨著我國人口的老齡化，老年退行性心瓣膜病患增加，人工心瓣膜置換術(shù)、植入器械術(shù)以及各種血管內(nèi)檢查操作的增加，IE呈顯著增長趨勢。靜脈用藥等又導致右心IE患病率增加。IE患病率我國尚缺乏確切的流行病學數(shù)據(jù)，各國資料存在差異，歐洲為每年3/10萬~10/10萬，隨年齡升高，70~80歲老年人為每年14.5/10萬，男女之比≥2：1，主要病因由以年輕人風濕性瓣膜病轉(zhuǎn)為多種原因，最常見細菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓?。美國則以葡萄球菌感染增長率最高。我國從病例報告來看，鏈球菌和葡萄球菌感染居最前列。本病死亡率高、預后差。本共識系由中華醫(yī)學會心血管病學分會編寫，由心力衰竭學組負責實施。這是我國首部成人IE共識。學組確定的編寫目標是具有科學性和先進行，有中國特色，符合我國國情，適合我國臨床醫(yī)師應用。心力衰竭學組認真學習近幾年國內(nèi)外主要的IE指南，如歐洲心臟病學學會（ESC）指南、英國抗生素學會指南以及我國兒科學的IE診斷標準等，認真復習和分析了國內(nèi)外相關(guān)的研究資料，評估了各種診斷和治療方法的證據(jù)與推薦等級，經(jīng)討論和爭論逐漸形成共識。學組建立了包括感染病學、心血管病內(nèi)外科、影像學、臨床檢驗以及病理學等多學科專家組成的撰寫組，初稿形成后又在全國各地廣泛征求意見，并反復進行近2年的完善修改。該共識的推出必定有助于提高我國對成人IE的診治水平。本共識按照國際通用方式，標示了應用推薦級別和證據(jù)水平分級。推薦類別：Ⅰ類為已證實和（或）一致認為有益和有效；Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa類，尚不充分的為Ⅱb類；Ⅲ類為已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級：證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析為A級；證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究為B級；證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R為C級。感染性心內(nèi)膜炎的預防預防措施主要針對菌血癥和基礎(chǔ)心臟病兩個環(huán)節(jié)。菌血癥是IE發(fā)生的必要條件，器質(zhì)性心臟病患者為IE高危易感人群。預防和減少菌血癥發(fā)生：一般措施是強調(diào)口腔、牙齒和皮膚的衛(wèi)生，防治皮膚黏膜損傷后的繼發(fā)性感染。盡可能避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，如必須進行，要嚴格遵循無菌操作規(guī)范。預防性應用抗生素：對高危人群如各種心臟瓣膜病、先天性心臟病、梗阻性肥厚型心肌病，以及風濕免疫性疾病而長期服用糖皮質(zhì)激素治療者，以及注射毒品的吸毒者，在做有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作時需預防性應用抗生素。適用的人群和手術(shù)：（1）有人工瓣膜或人工材料進行瓣膜修復的患者；（2）曾患過IE的患者；（3）紫紺型先天性心臟病未經(jīng)手術(shù)修補或雖經(jīng)手術(shù)修補但仍有殘余缺損、分流或瘺管、先天性心臟病經(jīng)人工修補或人工材料修補6個月以內(nèi)者，以及經(jīng)外科手術(shù)和介入方法植入材料或器械后仍有殘余缺損者。適用的檢查和操作：口腔科操作菌血癥的發(fā)心房壁、房間隔或左心室，甚至更遠。病原體在血液中繁殖可引起菌血癥或敗血癥。細菌繁殖產(chǎn)生抗體，可引起免疫介導的疾病如小血管炎、局灶型或系統(tǒng)性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎等。贅生物脫落后形成的栓子，經(jīng)肺循環(huán)或體循環(huán)到達肺臟、腦、心臟、腎臟和脾臟等，引起相應器官的缺血或梗死，臨床表現(xiàn)與栓子的大小、是否含病原體、阻塞的血管口徑、器官的側(cè)支循環(huán)是否豐富等有關(guān)。小的栓子僅在尸檢時才發(fā)現(xiàn)。栓塞較大的血管可導致器官缺血或梗死。感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成膿腫；還可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染發(fā)生在腦動脈、腸系膜動脈、匹動脈、冠狀動脈或肺動脈。臨床表現(xiàn)差異很大：最常見表現(xiàn)是發(fā)熱，多伴寒戰(zhàn)、食欲減退和消瘦等，其次為心臟雜音，其他表現(xiàn)包括血管和免疫學異常，腦、肺或啤栓塞等。老年患者及免疫抑制狀態(tài)患者的臨床表現(xiàn)常不典型，發(fā)熱的發(fā)生率較低。IE的臨床表現(xiàn)：（一）新出現(xiàn)的反流性心臟雜音。（二）不明來源的栓塞。（三）不明原因的膿毒癥（特別是可導致IE的病原體）（四）發(fā)熱（高齡、抗生素治療后、免疫抑制狀態(tài)、病原體毒力若或不典型可無發(fā)熱）。發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應考慮IE：（1）心臟內(nèi)人工材料（如人工瓣膜、起搏器、置入式除顫器、外科修補片或?qū)Ч艿龋?；?）IE病史；（3）瓣膜性或先天性心臟病史；（4）其他IE易感因素(如免疫抑制狀態(tài)或靜脈藥癮者等)；（5）高?；颊呓谠邮軐е戮Y的操作；（6）慢性心力衰竭證據(jù)；（7）新出現(xiàn)的傳導障礙；（8）典型IE病原體血培養(yǎng)陽性或慢性Q熱血清學檢驗陽性（微生物學表現(xiàn)可早于心臟表現(xiàn)）；（9）血管或免疫學表現(xiàn)：栓塞、Roth斑、線狀出血、Janeway損害或Osler結(jié)節(jié)；（10）局部或非特異性神經(jīng)學癥狀和體征；（11）肺栓塞和（或）浸潤證據(jù)（右心IE）；（12）不明原因的外周膿腫（腎、脾、腦或脊柱）。臨床與實驗室診斷方法1.血培養(yǎng)：這是診斷IE的重要方法，也是藥敏試驗的基礎(chǔ)。血樣本應在抗生素治療開始前在嚴格無菌操作下采集，檢測流程圖見圖1.取3個獨立的血培養(yǎng)標本進行需氧及厭氧培養(yǎng)取3個獨立的血培養(yǎng)標本進行需氧及厭氧培養(yǎng)臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE再次評估患者考慮其他診斷聯(lián)系微生物實驗室考慮進一步檢查按血培養(yǎng)陰性的IE進行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進行針對性治療（如仍無法確定病原體且患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復查血培養(yǎng)）進行瓣膜和（或）栓子的病理學檢查、革蘭染色、培養(yǎng)并冰凍進行聚合酶鏈式反應（PCR）檢測藥物治療需要手術(shù)陽性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE抗生素治療再次評估患者考慮其他診斷至48h為陰性結(jié)果至48h為陰性結(jié)果否是是否否是圖1IE血培養(yǎng)微生物學診斷流程如血培養(yǎng)陰性，IE的發(fā)生率為2.5%~31%，因此常延誤診斷和治療，并對預后造成重大影響。最常見原因是血培養(yǎng)前應用抗生素，建議停用抗生素并復查血培養(yǎng)，另一類常見的原因是病原體為苛養(yǎng)微生物等非典型病原體，易見于人工瓣膜、留置靜脈導管、置入起搏器、腎功能衰竭或免疫抑制狀態(tài)的患者。血培養(yǎng)陰性時應調(diào)整檢測方法（表2）。表2血培養(yǎng)陰性IE的少見病原體檢測病原體診斷步驟布魯菌屬血培養(yǎng)；血清學檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測伯納特立克次體血清學檢測（逆相IIgG抗體滴度>1：800）；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測巴爾通體菌屬血培養(yǎng)；血清學檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測惠普爾養(yǎng)障體外科術(shù)中取出組織的組織學和PCR檢測酶漿菌屬血清學檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測軍團菌屬血培養(yǎng)；血清學檢測；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學及PCR檢測超聲心動圖：經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracicechocardiography,TTE）及經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography,TEE）對IE診斷的敏感性分別為40%~63%和90%~100%主要診斷依據(jù)為贅生物、膿腫及新出現(xiàn)的人工瓣膜瓣周瘺（表3）。超聲心動圖的檢查流程參見圖2.表3超聲心動圖對IE診斷的選擇超聲心動圖推薦級別證據(jù)水平診斷疑似IE患者，首選TTEⅠB高度疑似IE但TEE正常者，推薦TEEⅠBTTE或TEE首次檢查陰性，臨床高度疑似者，建議7~10d內(nèi)復查ⅠB對瓣周膿腫，贅生物大小評估，推薦TEE，可作為疑似IE者的重要檢查方法ⅡaCTTE圖像顯示清楚及IE低度風險，不推薦TEEⅢC治療隨訪疑有IE并發(fā)癥如新的雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱等，建議立即復查TTE或TEEⅠB定期隨訪TEE及TTE，以便及時發(fā)現(xiàn)無癥狀并發(fā)癥和評估贅生物；隨訪時間依據(jù)首次發(fā)現(xiàn)IE的嚴重情況決定術(shù)中檢查ⅡaB術(shù)中檢查所有需手術(shù)的IE患者，術(shù)中應用超聲心動圖ⅠC治療后的隨訪抗生素治療后應用TTE對心臟及瓣膜功能隨訪評價ⅠC注：TTE:經(jīng)胸超聲心動圖，TEE：經(jīng)食管超聲心動圖圖2超聲心動圖診斷IE的檢查流程如TEE結(jié)果陰性，但仍懷疑有IE，7~9d內(nèi)可再行TEE檢查如TEE結(jié)果陰性，但仍懷疑有IE，7~9d內(nèi)可再行TEE檢查TEE臨床懷疑IE患者TTE人工瓣膜或其他心臟手術(shù)TTE圖像不清者陽性結(jié)果TEE陰性結(jié)果臨床上仍懷疑有IE高度懷疑低度懷疑停止檢查組織學、免疫學及分子生物學技術(shù)：瓣膜或栓子的病理學檢查是診斷IE的金標準，還可指導藥物治療。電子顯微鏡檢查敏感性高，但耗時昂貴。直接免疫熒光及酶聯(lián)免疫吸附測定法也可檢測病原體，但有待進一步試驗確定其診斷意義。應對外科切除的瓣膜或贅生物進行組織勻漿并培養(yǎng)，以檢測細菌種類。組織培養(yǎng)陰性的患者，PCR技術(shù)可快速可靠檢測苛養(yǎng)及不可培養(yǎng)的IE病原體，原位PCR技術(shù)具有在組織切片上直接對病原菌定位、定性檢測的優(yōu)點，但組織固定后其敏感性可能會降低。此外PCR方法亦可用于檢測血液標本中的致病菌，其陽性結(jié)果作為IE的重要診斷標準，但在臨床價值上仍不能超越血培養(yǎng)。IE診斷標準及其局限性推薦使用改良的Duke診斷標準。主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性：①2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK族、金黃色葡萄球菌、無原發(fā)灶的社區(qū)獲得性腸球菌；②持續(xù)血培養(yǎng)陽性時檢測出IE致病微生物：間隔12h以上取樣時，至少2次血培養(yǎng)陽性；首末次取樣時間間隔至少1h，至少4次獨立培養(yǎng)中大多數(shù)為陽性或全部3次培養(yǎng)均為陽性；③單次血培養(yǎng)伯納特立克次體陽性或逆向IIgG抗體滴度>1：8。（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)：①心臟超聲表現(xiàn)：贅生物、膿腫或新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂；②新出現(xiàn)的瓣膜返流。次要標準：(1)易發(fā)因素：易于患病的心臟狀況、靜脈藥癮者。（2）發(fā)熱:體溫>38℃。（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗塞、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害。（4）免疫學表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性。（5）微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準或缺乏IE病原體感染的血清學證據(jù)。明確診斷需滿足下列3條之一：(1)符合2條主要標準；（2）符合1條主要標準和3條次要標準；（3）符合5條次要標準。疑似診斷需有下列2條之一：（1）符合1條主要標準和1條次要標準；（2）符合3條次要標準。感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療IE治愈的關(guān)鍵在于清除贅生物中的病原微生物。抗感染治療基本要求是：（1）應用殺菌劑。（2）聯(lián)合應用2種具有協(xié)同作用的抗菌藥物。（3）大劑量，需高于一般常用量，使感染部位達到有效濃度。（4）靜脈給藥。（5）長療程，一般為4~6周，人工瓣膜心內(nèi)膜炎（prostheticvalveendocarditis,PVE）需6~8周或更長，以降低復發(fā)率?？咕幬飸鶕?jù)藥代動力學給藥，大劑量應用青霉素等藥物時，宜分次靜脈滴注，避免高劑量給藥后可能引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應，如青霉素腦病等。部分患者需外科手術(shù)，移除已感染材料或膿腫引流，以清楚感染灶。經(jīng)驗治療方案在血培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定的患者。經(jīng)驗治療方案應根據(jù)感染嚴重程度，受累心瓣膜的類型、有無少見或耐藥菌感染危險因素等制訂，分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（nativevalveendocarditis,NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（prostheticvalveendocarditis,PVE）。治療應覆蓋IE最常見的病原體。經(jīng)驗治療推薦的治療方案見表4.表4IE的經(jīng)驗治療（等待血培養(yǎng)結(jié)果）病種及抗生素劑量及給藥途徑備注NVE,輕癥患者阿莫西林a2g、1次/4h靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結(jié)果或氨芐西林3g、1次/6h靜滴對腸球菌屬和許多HACEK微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素或青霉素1200~1800萬U/d、分4~6次靜滴如青霉素過敏，可選用頭孢曲松2.0g/d，靜滴，亦可采用方案2聯(lián)合慶大霉素a1mg/kg世紀體質(zhì)量靜滴在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素的作用存在爭論NVE,嚴重膿毒癥（無腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）萬古霉素a15~20mg/kg、1次/8~12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬古霉素過敏，改用達托霉素6mg/kg,1次/12h,靜滴聯(lián)合慶大霉素a1mg/kg、1次/8~12h靜滴如擔心腎毒性或急性腎損傷，改為環(huán)丙沙星NVE，嚴重膿毒癥，并有多重耐藥腸桿菌、銅綠假單胞菌感染危險因素萬古霉素a15~20mg/kg、1次/q8~12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬(包括甲氧西林耐藥菌株)、鏈球菌屬、腸球菌屬、HACEK、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌聯(lián)合美羅培南a1g、1次/8h靜滴PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性萬古霉素a萬古霉素1g、1次/12h在嚴重損傷患者中使用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素a和利福平a靜滴，慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴，利福平300~600mg、1次/12h口服或靜滴注：a根據(jù)腎功能調(diào)整劑量葡萄球菌心內(nèi)膜炎推薦治療方案見表5。治療方案宜根據(jù)病原菌是否屬甲氧西林耐藥株而定。由于青霉素耐藥葡萄球菌已達90%以上，故在獲知細菌藥敏前經(jīng)驗治療宜首選耐酶青霉素類，如苯唑西林或氯唑西林等聯(lián)合氨基糖苷類。表五葡萄球菌心內(nèi)膜炎的治療病種及抗生素劑量及給藥途徑療程（周）備注NVE，甲氧西林敏感氟氯西林2g、1次/4~6h靜滴4如體質(zhì)量>85kg,采用1次/4h方案NVE,甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素過敏萬古霉素1g、1次/12h靜滴4根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度15~20mg/L聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服4如肌酐清除率<30ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林、萬古霉素耐藥（MIC>2mg/L）、達托霉素（MIC≤1mg/L）或不能耐受萬古霉素者達托霉素6mg/kg、1次/24h靜滴4每周監(jiān)測磷酸肌酸激酶。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量聯(lián)合利福平或慶大霉素利福平300~600mg、1次/12h口服，或慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴4如肌酐清除率<30ml/min，采用小劑量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素氟氯西林2g、1次/4~6h靜滴，利福平300~600mg、1次/12h口服，慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴6如體質(zhì)量>85kg,氟氯西林采用1次/4h方案；如肌酐清除率<30ml/min，采用小劑量利福平PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素過敏萬古霉素1g、1次/12h靜滴6根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度15~20mg/L聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率<30ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/24h靜滴≥2如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC>2mg/L）達托霉素（MIC≤1mg/L）葡萄糖球菌或不能耐受萬古霉素達托霉素6mg/kg、1次/24h靜滴6如肌酐清除率<30ml/min，延長達托霉素給藥間隔至每48h聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率<30ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴≥2如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程注：MIC:最低抑菌濃度鏈球菌心內(nèi)膜炎推薦治療方案見表6.按照草綠色鏈球菌對青霉素的敏感程度，治療方案略有差異。青霉素對草綠色鏈球菌最低抑菌濃度（MIC）≤0.125mg/L者為敏感株，MIC>0.125mg/L而≤0.5mg/L者系相對耐藥株，MIC>0.5mg/L為耐藥株。耐藥株所致IE：無論NVE或PVE均按腸球菌心內(nèi)膜炎治療方案，予以萬古霉素或替考拉寧聯(lián)合慶大霉素。表6鏈球菌心內(nèi)膜炎的治療方案抗生素劑量及給藥途徑療程（周）備注敏感菌株1青霉素1.2g、1次/4h靜滴4~6首選窄譜治療方案，尤其是有限難梭菌感染風險或腎毒性高風險者2頭孢曲松2g、1次/d靜滴或肌肉注射4~6有艱難梭菌感染風險的患者，不建議使用；適用于門診治療3青霉素a1.2g、1次/4h靜滴2有心外感染病灶、有手術(shù)指征、腎毒性高風險，或有艱難梭菌感染風險的患者，不建議使用聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h24頭孢曲松頭孢曲松2g、1次/d靜滴或肌肉注射，慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴2有心外感染病灶、有手術(shù)指征、腎毒性高風險，或有艱難梭菌感染風險的患者，不建議使用聯(lián)合慶大霉素相對敏感菌株5青霉素a2.4g、1次/4h靜滴4~6首選治療方案，尤其是有艱難梭菌感染風險的患者聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h2營養(yǎng)不足和苛養(yǎng)顆粒鏈群的治療（營養(yǎng)變異鏈球菌）6青霉素a2.4g、1次/4h靜滴4~6首選治療方案，尤其是有艱難梭菌感染風險的患者聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h4~6耐藥菌株，青霉素過敏者7萬古霉素1g、1次/12h靜滴4~6根據(jù)當?shù)亟ㄗh給藥聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴≥28替考拉寧10mg/kg、1次/12h×3劑，繼續(xù)以10mg/kg、1次/d靜滴4~6腎毒性高?；颊呤走x聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴注：所有藥物劑量根據(jù)腎損傷調(diào)整；應檢測慶大霉素、萬古霉素和替考拉寧血藥濃度；a阿莫西林2g、1次/4~6h給藥可用于替代青霉素1.2~2.4g、1次/4h給藥腸球菌心內(nèi)膜炎推薦治療方案見表7。腸球菌屬細菌對多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥，一些有效藥物單用僅具抑菌作用，須聯(lián)合用藥，達到殺菌作用并減少復發(fā)機會。糞腸球菌可對氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低。需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎應選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類，如哌拉西林聯(lián)合慶大霉素或妥布霉素，或頭孢他啶聯(lián)合氨基糖苷類。革蘭陰性桿菌對抗菌藥的敏感性在菌株間差異甚大，宜根據(jù)細菌藥敏結(jié)果選擇用藥。療程至少6周，常需6~8周或更長。心內(nèi)膜炎也可由HACEK組細菌引起，早年此組細菌對氨芐西林敏感，近年來該細菌中產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株漸增多，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟等第三代頭孢菌素治療。對非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林、氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，療程應為4周，如為PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉素2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。表7腸球菌心內(nèi)膜炎的治療方案抗生素劑量/給藥途徑療程（周）備注1阿莫西林2g、1次/4h靜滴4~6用于阿莫西林敏感（MIC≤4mg/L），青霉素MIC≤4mg/L和慶大霉素敏感（≤128mg/L）菌株或青霉素2.4g、1次/4h靜滴4~6PVE療程6周聯(lián)合慶大霉素a1mg/kg、1次/12h靜滴4~62萬古霉素a1g、1次/12h靜滴4~6用于青霉素過敏的患者或阿莫西林或青霉素耐藥菌株，保證萬古霉素MIC≤4mg/L慶大霉素a1mg/kg理想體質(zhì)量、1次/12h靜滴4~6PVE療程6周3替考拉寧a10mg/kg、1次/24h靜滴4~6方案2的替換方案，參見方案2的評價慶大霉素a1mg/kg、1次/12h4~6保證替考拉寧MIC≤2mg/L4阿莫西林ab2g、1次/4h靜滴≥6用于阿莫西林敏感（MIC≤4mg/L），和高水平慶大霉素耐藥（≤128mg/L）菌株注：a根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，b如菌株敏感，可增加鏈霉素7.5mg/kg、1次/12h肌肉注射其他病原體所致IE1.Q熱（queryfever）:Q熱是由貝納柯斯體（Coxiellaburnetii）感染所致的一種人獸共患的自然疫源性疾病，又稱Q熱柯克斯體。以急性發(fā)熱、頭痛、肌痛、間質(zhì)性肺炎等為主要表現(xiàn)，少數(shù)呈慢性經(jīng)過，IE是慢性Q熱最主要的臨床表現(xiàn)形式?；颊叨啻嬖诩毎庖呷毕莼蚧A(chǔ)心瓣膜損害及人工瓣膜等。Q熱心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)常為陰性，可有瓣膜贅生物。對于治療過程中Ⅰ相抗體降低較緩慢的患者，建議提高藥物劑量。治療建議：（1）抗生素應用：多西環(huán)素100mg、1次/12h聯(lián)合氯喹200mg、1次/8h口服，至少18個月，能夠有效殺菌并預防復發(fā)，有人推薦治療≥3年?；蚨辔鳝h(huán)素100100mg、1次/12h和環(huán)丙沙星200mg、1次/12h口服至少3年。（2）貝納柯斯體抗體滴度檢測：治療期間應該每6個月1次，治療停止后每3個月1次，至少2年。（3）治愈標準：貝納柯斯體的1相IgG抗體滴度<1：800和Ⅰ相IgM和IgA抗體滴度<1：50，提示治愈。巴爾通體心內(nèi)膜炎（Bartonellaendocarditis）：巴爾通體是一種兼性細胞內(nèi)G-短小桿菌，是引起血培養(yǎng)陰性IE的另一種常見病原體。最常見的巴爾通體心內(nèi)膜炎是由5日熱巴爾通體引起，其次是漢塞巴爾通體。前者可引起戰(zhàn)壕熱和IE，通過體虱傳播。感染的高危因素包括缺乏家庭關(guān)懷、免疫力低下、吸毒、嗜酒等。后者較少引起IE。IE是慢性巴爾通體感染的一種常見表現(xiàn)。治療建議：聯(lián)合慶大霉素和一種β內(nèi)酰胺類抗生素或多西環(huán)素治療至少4周，通常6周以上。慶大霉素1mg/kg、1次/8h×4周，聯(lián)合阿莫西林2g、1次/4h或頭孢曲松2g、1次/d×6周，均靜脈滴注。若青霉素過敏則可使用多西環(huán)素100mg、1次/12h，口服6周。注意監(jiān)測慶大霉素濃度。真菌性心內(nèi)膜炎：相對少見（1%~6%），以念珠菌屬、曲霉屬多見，其他真菌包括組織包漿菌、隱球菌、芽生菌等。真菌性心內(nèi)膜炎的診斷相當困難，如臨床疑為IE，但連續(xù)血培養(yǎng)陰性，應考慮真菌性心內(nèi)膜炎可能。念珠菌心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率可高達83%~95%，其他如隱球菌、紅酵母等酵母菌血培養(yǎng)陽性率也較高。真菌心內(nèi)膜炎相對療程長，預后差，易復發(fā)。念珠菌心內(nèi)膜炎：初始治療選用棘白菌素類藥物，劑量適當增加可獲得更好療效，或選用兩性霉素B脂質(zhì)體，或兩性霉素B去氧膽酸鹽，還可聯(lián)合氟胞嘧啶，每日4次，提高療效。初始治療療程應6~10周左右，待病情穩(wěn)定、血培養(yǎng)陰性后，敏感菌株給予氟康唑每天400~800mg(6~12mg/kg)降階梯治療，并建議盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。曲霉菌心內(nèi)膜炎：初始治療首選伏立康唑，療程4周以上。治療中需監(jiān)測血藥濃度，保證達到足夠血藥濃度；不能耐受或伏立康唑耐藥者，可選用兩性霉素B脂質(zhì)體。病情穩(wěn)定后應長期口服伏立康唑維持治療，療程至少2年以上。瓣膜置換術(shù)對于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要。其他真菌性心內(nèi)膜炎：其他真菌也可導致真菌性心內(nèi)膜炎，藥物選擇可參照上述治療方案及體外藥物敏感試驗。感染性心內(nèi)膜炎的外科手術(shù)外科手術(shù)主要適用于左心瓣膜IE適應證與手術(shù)時機左心瓣膜IE累及二尖瓣約占50%~56%，累及主動脈瓣約占35%~49%，同時累及以上2個瓣膜的約占15%。大約一半的IE患者由于存在嚴重并發(fā)癥需手術(shù)治療?；钴S期（即患者仍在接受抗生素治療期間）早期手術(shù)指征是心力衰竭、感染無法控制以及預防栓塞事件（表8）。活躍期接受手術(shù)治療存在顯著的風險。年齡本身不是禁忌證。表8左心瓣膜心內(nèi)膜炎的手術(shù)適應證與時機外科推薦適應證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平心力衰竭瓣膜急性返流或梗阻導致頑固性肺水腫或心原性休克急診ⅠB瘺入心腔或心包導致頑固性肺水腫或休克急診ⅠB瓣膜急性重度返流或梗阻，持續(xù)心力衰竭或心臟超聲血液動力學惡化急診ⅠB瓣膜重度返流，無心力衰竭擇期ⅡaB不易控制的感染局灶性不易控制的感染（膿腫、假性動脈瘤、瘺道、贅生物增大）亞急診ⅠB持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽性>7~10d亞急診ⅠB真菌或多重耐藥菌感染亞急診/擇期ⅠB預防栓塞抗感染治療后贅生物仍增大，1次或以上栓塞事件亞急診ⅠB贅生物>10mm伴其他高危因素亞急診ⅠC孤立性贅生物>15mm亞急診ⅡbC注：急診手術(shù)：指24h內(nèi)的外科手術(shù)：亞急診手術(shù)：指數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)；擇期手術(shù)：指至少1~2周抗生素治療后的外科手術(shù)心力衰竭：心力衰竭是多數(shù)IE患者的手術(shù)適應證，并且是亞急診手術(shù)的首要適應證。嚴重的主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全、心內(nèi)瘺管或贅生物造成瓣膜梗阻，嚴重急性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全雖而無臨床心力衰竭表現(xiàn)，但超聲心動圖提示左心室舒張末期壓力升高、左心房壓力升高或中到重度肺動脈高壓，均有手術(shù)適應證。感染無法控制：包括持續(xù)性感染（>7d）、耐藥菌株所致感染及局部感染失控是第二類常見的手術(shù)原因。體循環(huán)栓塞的預備：大部分栓塞發(fā)生在入院前，很難避免?？股刂委煹牡?周是栓塞發(fā)生風險的最高時期，行外科手術(shù)治療來預防栓塞的發(fā)生獲益最大。雖然證據(jù)表明贅生物體積與栓塞的風險直接相關(guān)，但在決定是否盡早手術(shù)時需全面考慮如下因素：是否存在陳舊栓塞、IE的其他并發(fā)癥、贅生物大小及活動度、保守外科治療的可能性、抗生素治療的持續(xù)時間。應權(quán)衡外科手術(shù)治療的獲益與風險，并個體化評價患者的一般狀況及合并癥。手術(shù)病死率、致殘率及術(shù)后并發(fā)癥IE的手術(shù)病死率在5%~15%，國內(nèi)報道為4.1%?？股刂委?周以內(nèi)行手術(shù)治療的患者，院內(nèi)病死率為15%，再發(fā)感染的發(fā)生率為12%，術(shù)后瓣膜功能障礙發(fā)生率為7%。病變局限于瓣膜結(jié)構(gòu)，術(shù)后可完整清楚感染組織的患者，手術(shù)病死率與常規(guī)瓣膜手術(shù)接近。二尖瓣成形術(shù)死亡率低至2.3%，術(shù)后遠期再感染率僅為1.8%，明顯優(yōu)于二尖瓣置換。導致死亡的原因主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、難治性敗血癥、凝血障礙、卒中。術(shù)后急性并發(fā)癥常見的有：需應用補充凝血因子治療的凝血障礙、因出血或心包填塞導致的二次開胸、需要血液透析的急性腎衰竭、卒中、低心排綜合征、肺炎、因切除主動脈根部膿腫導致房室傳導阻滯行起搏器置入。術(shù)前心電圖顯示左束支傳導阻滯的，術(shù)后需要入埋藏起搏器。感染性心內(nèi)膜炎的其他并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥IE患者約20%~40%可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，大部分由贅生物脫落所致。臨床表現(xiàn)包括缺血性或出血卒中，短暫性腦供血不足，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇。金黃色葡萄球菌性IE易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對于無癥狀性腦栓塞或短暫性腦缺血發(fā)作術(shù)后病情惡化者少見，存在手術(shù)指征時應及時手術(shù)治療。缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，但最佳手術(shù)時機存在爭議。未昏迷患者排除腦出血后，心力衰竭、膿腫、不能控制的感染以及持續(xù)高栓塞風險均是手術(shù)指征。發(fā)生腦出血，預后極差，1個月后方可考慮心臟手術(shù)。顱內(nèi)動脈瘤若有增大或破裂跡象，應考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療。其他并發(fā)癥1.急性腎功能衰竭：發(fā)生率約30%，常見原因如下：（1）免疫復合物及血管炎性腎小球腎炎；（2）腎動脈梗死；（3）心臟術(shù)后、心力衰竭或嚴重敗血癥所致的血液動力學障礙；（4）抗生素毒性：常見有氨基糖苷類、萬古霉素類（尤其二者聯(lián)用時毒性增強），以及高劑量青霉素類抗生素；（5）影像學檢查時所用對比劑的腎毒性等。2.風濕性并發(fā)癥：有肌骨骼癥狀如關(guān)節(jié)痛、肌痛及后背痛可為IE的首發(fā)癥狀。外周性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率約為14%，脊柱炎發(fā)生率約3%~15%。研究證實，化膿性脊柱炎患者中約30.8%有IE。因此，IE患者出現(xiàn)后背疼痛時應及時行脊柱CT或MRI檢查。3.脾膿腫：左心IE脾梗死發(fā)生率約為40%，僅5%脾梗死患者會進展為脾膿腫。血培養(yǎng)最常見為草綠色鏈球菌或金黃色葡萄球菌（各約40%），亦可見腸球菌（15%），革蘭陰性需氧菌及真菌少見（<5%）。約30%IE患者有脾腫大，但不是診斷脾梗死或脾膿腫的可靠依據(jù)。長期持續(xù)或反復高熱，菌血癥提示脾膿腫，應盡早腹部CT。MRI或超聲檢查。腹部CT及MRI診斷脾膿腫的敏感性及特異性可達90%~95%。抗生素治療效果不佳的巨大脾膿腫或膿腫破裂，可考慮脾切除。外科手術(shù)風險較高者，可考慮經(jīng)皮膿腫引流術(shù)代替治療。心肌心包炎：心肌炎可導致心力衰竭。IE并發(fā)室性心律失常提示心肌受累，且預后較差。進行TEE可評價心肌是否受累。心包炎常與金黃色葡萄球菌感染所致的膿腫、心肌炎或菌血癥相關(guān)。當感染累及二尖瓣及三尖瓣環(huán)并繼續(xù)擴大時，可累及心包。化膿性心包炎亦可繼發(fā)于主動脈近端假性動脈瘤、心肌膿腫、心肌炎或冠狀動脈菌栓栓塞?；撔孕陌咨僖姡ǔＰ柰饪剖中g(shù)引流。假性動脈瘤破裂或瘺管形成后可與心包相同，常導致嚴重并發(fā)癥，死亡率高。入院和出院后的預后評估及轉(zhuǎn)歸隨訪入院后的預后評估IE院內(nèi)死亡率在9.6%~26%，盡快確認高位患者有助于更加密切檢測和更積極治療。影響預后的主要因素：患者的臨床基礎(chǔ)狀態(tài)、是否存在并發(fā)癥以及感染的微生物種類。臨床基礎(chǔ)狀態(tài)：既往存在心臟病、瓣膜置換術(shù)后、心腔存在置入性裝置、胰島素依賴糖尿病、腎臟疾病和肺部疾病、老年、自身免疫性疾患（系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、腫瘤（結(jié)腸癌等），常規(guī)抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱以及血培養(yǎng)陽性持續(xù)10d以上者預后差。并發(fā)癥;伴心力衰竭、心臟局部結(jié)構(gòu)損毀、腎功能衰竭、卒中、多器官栓塞、動脈瘤、菌血癥性休克、局部無法控制的感染（心肌或瓣周膿腫，假性動脈瘤）以及巨大的贅生物（>10mm）等，預后不良。微生物類型：金黃色葡萄球菌、霉菌、革蘭陰性桿菌、血培養(yǎng)不易發(fā)現(xiàn)的某些少見微生物（尿氣球菌）、人類免疫缺陷病毒（HIV）合并感染等往往病情嚴重，預后差。如果在上述3個方面各有1個以上危險因子，死亡或致殘的風險高達70%以上。例如，IE合并心力衰竭，瓣周膿腫，致病菌是金黃色葡萄球菌，死亡的風險最高，即使在感染已控制的情況下也需要手術(shù)挽救生命。出院后的轉(zhuǎn)歸隨訪患者出院后轉(zhuǎn)歸與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關(guān)，主要并發(fā)癥包括感染再發(fā)、心力衰竭、需外科換瓣手術(shù)以及死亡。感染再發(fā)：再發(fā)的概率為2.7%~22.5%，分為復發(fā)和再感染。“復發(fā)”是指導致IE的病原體和上次IE相同，而“再感染”是指IE的病原體和上次感染的病原體不同。再發(fā)患者在檢測到病原體和上次IE相同時，常難確定是上次IE的復發(fā)還是病原體的再感染，菌株分型技術(shù)有助于區(qū)分。當兩次感染病原體無法確定或分子技術(shù)不可行時，可以根據(jù)第2次發(fā)病時間來做區(qū)分，一般而言，復發(fā)間隔時間要短于在感染，初次感染后6個月內(nèi)再發(fā)的多為復發(fā)，6個月后再發(fā)的多為再感染，建議IE菌株保存至少1年。增加復發(fā)的相關(guān)因素包括：（1）抗感染治療不恰當(類型、劑量、療程)；（2）耐藥菌，如布魯菌、軍團菌、衣原體、支原體、結(jié)核分枝桿菌、巴爾通體、貝氏柯克斯體、真菌；（3）靜脈吸毒者多重微生物感染；（4）培養(yǎng)陰性行經(jīng)驗性抗感染治療；（5）感染沿瓣周進展；（6）PVE；（7）持續(xù)出現(xiàn)感染轉(zhuǎn)移灶（膿腫）；（8）常規(guī)抗感染方案抵抗；（9）瓣膜培養(yǎng)陽性。如復發(fā)是由療程不足或抗生素選擇不佳所致，應根據(jù)致病菌和藥敏試驗選擇抗生素，并需額外延長抗感染時間4~6周。再感染多見于靜脈吸毒者（尤在初次感染后1年內(nèi)）、PVE、持續(xù)血液透析患者及有IE多個危險因素者。再感染患者死亡率較高，常需要心瓣膜置換術(shù)。心力衰竭及需要心瓣膜手術(shù)：在感染得到控制的患者，如果因心瓣膜破壞導致心力衰竭進行性加重，手術(shù)指征和傳統(tǒng)瓣膜病相同。長期死亡率：出院后長期死亡率的主要決定因素包括年齡、合并癥和心力衰竭，尤其在未手術(shù)患者，以上因素對死亡率的影響甚于感染本身。晚期死亡患者中僅6.5%是由于感染再發(fā)。隨訪：應教育患者，了解IE的相關(guān)癥狀和體征。如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及其他感染征象時，要考慮到IE復發(fā)可能，需及時就診?？垢腥厩靶醒囵B(yǎng)。對高?；颊咝璨扇☆A防措施。為了監(jiān)測心力衰竭的發(fā)生，需要在抗感染完成后進行臨床心功能評估和經(jīng)胸超聲心動圖檢查，并定期隨訪，尤其在第1年隨訪期內(nèi)。一般建議抗感染結(jié)束后第1、3、6、12個月進行臨床評估、血液檢查（白細胞計數(shù)、C反應蛋白）及經(jīng)胸超聲心動圖檢查。特殊類型感染性心內(nèi)膜炎PVE這是發(fā)生在部分人工心臟瓣膜或再造成形的自體瓣膜上的一種心內(nèi)微生物感染性疾病，發(fā)生率為每年0.3%~1.2%，機械瓣和生物瓣的IE發(fā)生率相似。歐洲的資料顯示，PVE占所有IE患者的10%~30%。我國臨床研究資料顯示，PVE占所有IE患者的10%~30%.我國臨床研究資料顯示，PVE在確診IE患者中占2%~4%，今年達13.9%與NVE相比，PVE在致病微生物、病理改變、診斷和臨床轉(zhuǎn)歸等方面有所不同。致病微生物：國內(nèi)主要為凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和真菌。病理表現(xiàn)：早期PVE如在圍手術(shù)期感染的病例中，感染常累及縫線環(huán)和瓣環(huán)的連接處，形成瓣周膿腫、導致縫合處開裂、假性動脈瘤和瘺管等；晚期PVE如晚期生物瓣P(guān)VE中，感染經(jīng)常位于人工瓣的瓣葉，形成贅生物，導致瓣尖破裂和穿孔。診斷：臨床表現(xiàn)多不典型，贅生物檢出率較低。感染的基本表現(xiàn)和超聲心動圖所見機械瓣結(jié)構(gòu)和功能異常是確診PVE的重要依據(jù)，TEE對PVE更有診斷價值。預后：住院死亡率國外為20%~40%，我國為13.5%出現(xiàn)心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染是預后不良的最強預測因素。心臟置入電子裝置IE心臟置入電子裝置IE主要是由于裝置置入過程中致病菌直接污染引起，其次是致病菌沿電極導管逆行感染，也可能是其他感染病灶的血性傳播累及至心內(nèi)膜和電極頭端所致。致病微生物：金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見，但隨著廣譜抗生素的廣泛應用，靜脈藥癮、高齡及免疫力低下人群增加，革蘭陰性菌、多重耐藥菌、真菌感染亦有報道。感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內(nèi)、右心房、右心室、三尖瓣、電極導管尖端或腔靜脈系統(tǒng)。診斷：TTE尤其是TEE和血培養(yǎng)檢查是明確診斷的基石，肺CT和肺核素掃描有助于發(fā)現(xiàn)濃度性肺栓塞灶。抗菌素治療見抗生素節(jié)描述。心臟置入電子裝置系統(tǒng)的移除：（1）應盡可能移除整