妙齡少女煩惱

妙齡少女的煩惱棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院陳巖病史楊XX，女，24歲。因發(fā)熱3月余，于2016年1月1日入院。入院3月前，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7℃。多于上午10:00起熱，服用布洛芬體溫可降至正常。后不服退熱藥持續(xù)數(shù)小時亦可自行降至正常，伴左側(cè)小腿脛前腫痛。偶有髖關(guān)節(jié)疼痛，偶有鼻塞，伴畏寒，有夜間多汗，體重減輕2kg。既往史：（-）；個人史：未婚未孕；家族史：（-）查體：心肺腹（-），未聞血管雜音，左脛前下1/3處可見3*3皮下結(jié)節(jié)，有觸痛，局部皮溫不高。雙髖關(guān)節(jié)無紅腫，無活動受限，4字試驗等（-）。無關(guān)節(jié)紅腫。院外輔助檢查：有輕度貧血（103g/l）、一過性血小板減少，C-反應(yīng)蛋白19.037mg/l；抗O（-）、類風(fēng)濕因子（-）、變形菌（-）、傷寒抗體（-）、尿常規(guī)（-）、大便常規(guī)（-）。發(fā)熱原因？FUO的病因感染性疾病細(xì)菌：傷寒、布魯菌病、感染性心內(nèi)膜炎、深部膿腫、結(jié)核病(診斷性抗結(jié)核治療4-6周)病毒：EBV、CMV、HIV真菌：念珠菌、隱球菌和曲霉菌其他：支原體、衣原體、梅毒等FUO的病因腫瘤血液系統(tǒng)：淋巴瘤（50%-70%↑）、白血病實體腫瘤：腎癌、結(jié)腸癌、肝癌、肺癌FUO的病因風(fēng)濕性疾病成人Sill?。?00%（高熱，弛張熱型）SLE：70-80%系統(tǒng)性血管炎SS：20%PM/DM：10%SSc：<5%FUO的病因藥物熱偽裝熱院內(nèi)輔助檢查血常規(guī)：WBC3.34×10^9/，HGB92g/l，PLT257×10^9/l，嗜酸性粒細(xì)胞比率0%血生化：肌酶譜（-）、肝功：AST45u/l、LD353u/l，腎功（-）、血脂（-）、電解質(zhì)（-）腫瘤：CA-125（-）、CA-199（-）、CA-153（-）、癌胚抗原（-）、甲胎蛋白（-）、細(xì)胞角蛋白19片段211（-）、鐵蛋白207.9ng/ml。炎性指標(biāo)：CRP23.6mg/l，血沉66mm/h免疫學(xué)指標(biāo)：ANCA：pANCA（+）、PR3（+）；HLA-B27（+）；抗CCP抗體（-）；ANA（-）、抗ds-DNA（-）；RF54.4u/ml。其他：甲功三項（-）大便常規(guī)+潛血（-），尿常規(guī)BLD+++（月經(jīng)期）、尿沉渣（-）院內(nèi)輔助檢查影像學(xué)脛腓骨MR：雙側(cè)脛骨髓腔內(nèi)多發(fā)異常信號，炎性病變？骨髓水腫？CT

肺HRCT：左側(cè)肺上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，考慮炎性病變，雙肺少許炎癥；副鼻竇冠狀位CT：鼻中隔偏曲，雙側(cè)下鼻甲黏膜增厚。X線左脛腓骨正側(cè)位：左踝軟組織腫脹，左脛骨中斷局部骨質(zhì)密度減低；顱骨X線片（-）；雙髖及骶髂關(guān)節(jié)X線片（-）。肝膽胰脾腎B超：脾大（直徑15.6cm）；心臟彩超（-）。ANCA血管炎？ANCA相關(guān)性血管炎1.肉芽腫性多血管炎(GPA)

c-anca+、PR3+（80-90%）2.顯微鏡下多血管炎(MPA)p-anca+、MPO+（80-90%）3.Churg-Strauss綜合癥：變應(yīng)性肉芽腫性血管炎：(EGPA)

p-anca+、MPO+（40-50%）anca+anca—ANCA血管炎的臨床表現(xiàn)非特異性癥狀發(fā)熱、體重下降、乏力多臟器受累，臨床共同表現(xiàn)皮膚：蕁麻疹、皮下結(jié)節(jié)、高出皮膚的紫癜肌肉骨骼：肌痛、關(guān)節(jié)痛腎臟：蛋白尿、血尿、腎功能不全、壞死性腎小球腎炎呼吸道：呼吸困難、咯血、肺浸潤肺間質(zhì)病變、肺出血神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)病變（單神經(jīng)炎）累及器官和血管不同，臨床表現(xiàn)各異，不同疾病靶抗原不同－鑒別征象GPA：ENT受累，眼部受累，肉芽腫病變，cANCA-PR3（80-90%）MPA：無ENT受累，無肉芽腫，pANCA-MPO（70%）CSS（EGPA）：哮喘，外周血嗜酸細(xì)胞大于10%，有肉芽腫病變心肌病變相對更常見，ANCA陽性率低pANCA-MPO（40-50%）診斷依據(jù)（一）：臨床表現(xiàn)病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)GPA：壞死、肉芽腫形成以及血管炎。病變部位血管管壁或血管周圍、血管外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤，伴有細(xì)胞侵潤形成的肉芽腫。MPA病理特征：小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎。CSS：組織及血管壁大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、血管周圍肉芽腫形成，節(jié)段性纖維素樣壞死性血管炎。診斷依據(jù)（二）：ANCApAMCA-抗MPO抗體、cANCA-抗PR3抗體。聯(lián)合應(yīng)用特異性可達(dá)到99%。對AAV診斷的特異性（72.5%）敏感（98.4%）滴度與病情正相關(guān)GPA？MPA？假陽性？ANCA臨床檢測方法：IIF及ELISH檢測均有漏檢可能，也存在假陽性情況，提倡兩種方法聯(lián)合使用。而且需嚴(yán)格排除ANA干擾。pANCA靶抗原：髓過氧化物酶（MPO）、乳鐵蛋白、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、溶菌酶等；cANCA靶抗原：蛋白酶3（PR3）、殺菌性/通透性增強抗（BPI；CAP57）、其他未知的抗原。上級醫(yī)院就診北京協(xié)和醫(yī)院輔助檢查血常規(guī)：WBC5.80×10^9/，HGB107g/l，PLT266×10^9/l，嗜酸性粒細(xì)胞比率0%，中性粒細(xì)胞比例40.5%。血生化：肝功：ALT46u/lAST73u/lGGT49u/lALP120u/lHLD396u/l，腎功（-）、血電解質(zhì)（-）IgG21.29↑g/L，IgA3.63g/L、IgM1.44g/l；C31.678g/LC40.35g/L

ANCA-IgG(+)C1:10，PR355RU/ml(＜20)ANA1:160（+）H，抗ds-DNA（-），抗SM（-），抗SSA（-），抗SSB（-），抗AMA-M2（-）。hs-CRP32.2mg/l、ESR48mm/h尿常規(guī)（-）T-SPOT（-）上級醫(yī)院就診確診

ANCA相關(guān)性血管炎治療方案誘導(dǎo)緩解CTX0.2ivqodPred50mgqd青年女性--應(yīng)用CTX3月改MMF治療、隨訪CTX0.2ivqodPred50mgqdCTX0.1qdPred開始減量MMF0.75bidPred30mgqdMMF0.5bidPred7.5mgqd2016-1-14hs-CRP

32.2mg/l，ESR48mm/h，WBC5.80×10^9/l，HGB107g/l，PLT266×10^9/l；肝功：ALT46u/l、AST73u/l、GGT49u/l、ALP120u/l、LD396u/lIgG21.29↑g/Lhs-CRP0.6mg/lESR11mm/hWBC3.97×10^9/lHGB93g/l，hs-CRP0.1mg/lESR9mm/hWBC3.71×10^9/lHGB106g/lANCA(-)hs-CRP0.31mg/lESR8mm/hWBC5.25×10^9/lHGB128g/l，PLT245×10^9/l肝功：ALT9u/l、AST18u/l、GGT15u/l、ALP55u/l、LD170u/l；IgG11.68g/L，2016-02-162016-04-092017-04-12癥狀改善病情平穩(wěn)2016-01脛腓骨MR：雙側(cè)脛骨髓腔內(nèi)多發(fā)異常信號，炎性病變？骨髓水腫？肺HRCT：左側(cè)肺上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，考慮炎性病變，雙肺少許炎癥；2016-04雙脛腓骨MR：右側(cè)脛骨下段異常信號，考慮局限性骨髓水腫肺HRCT：未見明顯異常影像學(xué)改變2016-04-052016-01-04GPA?ANCA相關(guān)性血管炎沒有明確的分類標(biāo)準(zhǔn)2017年肉芽腫性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)以上9項評分總和≥5分的患者可以分類診斷為GPA1990年ACR的WG分類標(biāo)準(zhǔn)1.鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2。胸部X線片異常胸部X片：結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3尿沉渣異常鏡下血尿或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4.病理性肉芽腫性炎性改變動脈壁或動脈周圍，或血管外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤形成肉芽腫性炎性改變cANCA/抗PR3抗體陽性結(jié)締組織病在FUO病因中占重要地位，且以成人Still病及血管炎為常見。有文獻(xiàn)報道，因為相關(guān)抗體檢測手段的廣泛開展，血管炎在FOU中所占比例是逐漸增高的，且多見于中老年男性。在感染性發(fā)熱比例較高的呼吸科，ANCA相關(guān)性血管炎在確診疾病的比例：2.03%，在非感染性發(fā)熱比例較高的風(fēng)濕免疫科，在確診疾病中系統(tǒng)性血管炎的比例也僅在3.55%。未見有骨髓肉芽腫病變報道。汪棟林，桂淑玉.綜合性醫(yī)院呼吸科443例發(fā)熱患者臨床診斷分析[J].臨床肺科雜志，2016，21(2):234-238鄒芬芳，高紅梅，張健鵬.以不明原因發(fā)熱為表現(xiàn)的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎23例[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，27(10):1032-1034李芳，王曉蕾，武術(shù)朋等