卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)2024解讀

卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國(guó)專家共識(shí)

2024解讀心內(nèi)2024年4月01>

PFO

相關(guān)研究的發(fā)展簡(jiǎn)史02

>

PFO

的解剖學(xué)特征03>

PFO的影像學(xué)診斷04>

卵圓孔未閉相關(guān)疾病

05>

隨訪流程及藥物治療101PFO

相關(guān)研究的發(fā)展簡(jiǎn)史4

其他疾病與卵孔未關(guān)閉相關(guān)

·越來(lái)越多的證據(jù)表明不明原因卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、斜臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征(platypnea-orthodeoxiasyndrome,POS)

、

睡眠呼吸暫停綜合征、冠狀動(dòng)脈正常的心肌梗死及神經(jīng)

減壓病等臨床綜合征與卵圓孔未閉相關(guān)?！?/p>

1877年尸檢中發(fā)現(xiàn)反常栓塞，首次提出卵圓孔未閉與卒中相關(guān)?！?/p>

1985年應(yīng)用超聲心動(dòng)圖首次發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉處有騎跨血栓，1994年在卵圓孔未閉左、右心房?jī)蓚?cè)檢測(cè)到血凝塊，為反常栓塞提供了直接證據(jù)，奠定了針對(duì)卵圓孔未閉治療的理論基礎(chǔ)。發(fā)展簡(jiǎn)史

目首次提出卵圓孔未關(guān)閉與卒中相關(guān)

PFO

的解剖學(xué)特征·

卵圓孔未閉為心臟房間隔中部裂隙，房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔不融合的距離為卵圓孔未閉大小，重疊部分為卵圓孔未

閉長(zhǎng)度?！じ鶕?jù)卵圓孔未閉解剖學(xué)特征，將卵圓孔未閉分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜

型

，復(fù)雜型卵圓孔未閉與腦血管事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)密切相

關(guān)，更具臨床意義?！?/p>

卵圓孔未閉合并房間隔膨出瘤(ASA)

與胚胎殘余結(jié)構(gòu)，如

Eustachian瓣(下腔靜脈瓣)和Chiari網(wǎng)(希阿里網(wǎng))等，

將增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。·

當(dāng)長(zhǎng)期或短暫右心房壓力升高超過(guò)左心房壓力時(shí)，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開(kāi)，卵圓孔未閉開(kāi)放，出現(xiàn)右向左分流(RLS)?！?/p>

卵圓孔未閉原發(fā)隔為纖維樣組織，薄且易擺動(dòng)，繼發(fā)隔為肌性組織，較厚。右向左分流(RLS)PFO的原發(fā)與繼發(fā)卵圓孔未閉分型合并房間隔膨出瘤PFO定義PFO的解剖學(xué)特點(diǎn)分類解剖學(xué)特征簡(jiǎn)單型解剖形態(tài)正常，且無(wú)任何一項(xiàng)復(fù)雜型的特征復(fù)雜型長(zhǎng)隧道型(≥8mm)左心房側(cè)多處出口合并房間隔膨出瘤復(fù)合病變，如合并房間隔缺損繼發(fā)隔過(guò)厚(≥10mm)Eustachian脊(歐式脊)合并過(guò)長(zhǎng)的Eustachian瓣(下腔靜脈瓣)或Chiari網(wǎng)(希阿里網(wǎng))主動(dòng)脈根部擴(kuò)張引起解剖異常卵圓孔未閉的分類PFO

的影像學(xué)診斷■PFO的影像學(xué)診斷包括心臟解剖學(xué)和功能學(xué)評(píng)估兩方

面，常用檢查方法包括對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲(cTCD)、

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、

經(jīng)食管超聲心

動(dòng)圖(TEE)

和右心聲學(xué)造影，臨床可根據(jù)患者具體情

況選擇。■在特殊病例的介入診療中，選擇性心血管造影、心腔

內(nèi)超聲心動(dòng)圖(ICE)等可提供更清晰的影像學(xué)資料。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)目檢測(cè)右向左分流·對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲即經(jīng)顱多普勒超聲-聲學(xué)造影，又名經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)，主要用于檢測(cè)右向左分流。篩查卵圓孔未閉及判斷右向左分流等級(jí)

—·靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下注射激活生理鹽水，監(jiān)測(cè)腦血流時(shí)，若存在右向左分流，經(jīng)顳窗監(jiān)

測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈或單側(cè)大腦中動(dòng)脈可觀察到微氣泡，臨床常用于篩查卵圓孔未閉及判斷右向

左分流等級(jí)。

(一)對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲cTCD對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲(cTCD)

檢測(cè)時(shí)頻譜圖1A:陰性，無(wú)微泡信號(hào)；1B:

出現(xiàn)少量微泡；1C:出現(xiàn)中等量微泡；1D:出現(xiàn)大量微泡振蕩生理鹽水激發(fā)動(dòng)作狀態(tài)心內(nèi)分流檢查是否同時(shí)滿足：是激發(fā)動(dòng)作達(dá)標(biāo)右心房充滿微泡否肺內(nèi)分流需排除假陰性關(guān)心內(nèi)分流心內(nèi)分流再次檢查或采用不同激發(fā)動(dòng)作或下肢靜脈注射途徑·

心內(nèi)分流：在排除房間隔結(jié)構(gòu)異常如房間隔缺損或房間隔膨出瘤合并小缺損，可考慮心內(nèi)分流由卵圓孔未閉導(dǎo)致；如需明確房間隔結(jié)構(gòu)，可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。

·

肺內(nèi)分流：包括生理性肺內(nèi)分流及肺動(dòng)靜脈瘺，可行胸部/肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診。·

右心聲學(xué)造影檢查：結(jié)果容易受血流動(dòng)力學(xué)個(gè)體化影響，如無(wú)法確診，需結(jié)合多種其他影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影診斷流程圖源自房間隔源自肺靜脈<3個(gè)心動(dòng)

周期3~6個(gè)心動(dòng)

周期后>6個(gè)心動(dòng)周期后是否左心房

微泡顯影否無(wú)心內(nèi)分流無(wú)肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流心內(nèi)分流(右心房壓

持續(xù)>左心房壓)心內(nèi)分流需排除較大肺內(nèi)分流呈一過(guò)性呈持續(xù)性心內(nèi)分流肺內(nèi)分流需排除呼吸相來(lái)源位置時(shí)間截點(diǎn)時(shí)間長(zhǎng)度是3.右心聲學(xué)造影·右心聲學(xué)造影包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影(cTTE)和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影(cTEE)?！⒄袷幧睇}水產(chǎn)生的微氣泡作為造影劑，因振蕩微氣泡不能通過(guò)肺毛細(xì)血管網(wǎng)，只能顯示右心腔，可清晰顯示卵圓孔未閉處

分流的大小及方向，故可借此判斷是否存在心內(nèi)分流及肺內(nèi)分流。◆超聲心動(dòng)圖診斷卵圓孔未閉的方法主要包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和右心聲學(xué)造影等?！?/p>

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭位于食管內(nèi)(心臟后方),避免了肥胖、肺氣腫、胸廓畸形等影響，能清晰觀察房間隔

解剖結(jié)構(gòu)，是診斷卵圓孔未閉的“金標(biāo)準(zhǔn)”。·

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在大動(dòng)脈短軸、心尖四腔心及劍下兩房3個(gè)切面觀察房間隔，檢測(cè)是否存在原發(fā)隔與繼發(fā)隔分

離及分流。N1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

(二)超聲心動(dòng)圖?2.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖一3.心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖■

通常情況下無(wú)需實(shí)施心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖?！?/p>

在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲窗差、不耐受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、解剖特征復(fù)雜型卵圓孔未閉、卵圓孔未閉封堵術(shù)后殘余漏二次介入的患

者中，心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)或輔助下進(jìn)行卵圓孔未閉封堵術(shù)能明顯提高手術(shù)成功率?！鰧?duì)于懷疑合并肺動(dòng)靜脈瘺的患者，如術(shù)前未做CT肺動(dòng)脈造影檢查，可在卵圓孔未

閉封堵術(shù)中同期進(jìn)行DSA肺動(dòng)脈造影檢查?！?duì)于簡(jiǎn)單型卵圓孔未閉的封堵，如導(dǎo)絲很容易通過(guò)卵圓孔未閉，不需要進(jìn)行右心

房造影。·但對(duì)復(fù)雜型卵圓孔未閉(如合并房間隔膨出瘤、房間隔囊袋、長(zhǎng)隧道、左心房多

處開(kāi)口等)進(jìn)行封堵，導(dǎo)絲導(dǎo)管不易通過(guò)時(shí)，可在卵圓窩處MPA導(dǎo)管手推實(shí)施選

擇性造影?！鯟T

肺動(dòng)脈造影(CTPA)

旨在明確有無(wú)其他伴發(fā)疾患?！?duì)于術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖右心

聲學(xué)造影檢查提示有肺靜脈來(lái)源的微泡進(jìn)入左心房的患者，可以

通過(guò)CT

肺動(dòng)脈造影排除或確診需要介入干預(yù)的肺動(dòng)靜脈瘺，診斷

可能合并的肺動(dòng)脈血栓栓塞。?

2.心血管造影一1.CT血管造影術(shù)

(三)其他影像學(xué)檢查104卵圓孔未閉相關(guān)疾病常見(jiàn)的臨床線索①

長(zhǎng)時(shí)間的空中旅行或駕駛；②

長(zhǎng)期制動(dòng)；③

腦梗死前有類似Valsalva動(dòng)作，如劇烈咳嗽、搬重物等；高危卵圓孔未閉解剖學(xué)特征主要包括①房間隔膨出瘤、②卵圓孔未閉較大(≥2mm)、◆卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者常發(fā)生單一皮質(zhì)梗死或

多發(fā)小的散在病變，且多發(fā)生于椎基底動(dòng)脈區(qū)域，

無(wú)閉塞的血管；梗死灶位于多個(gè)血管分布的區(qū)域，

同一血管區(qū)域有多個(gè)不同時(shí)間的腦梗死灶。⑤Eustachian瓣>10mm或Chiari網(wǎng)、⑥靜息狀態(tài)或Valsalva動(dòng)作時(shí)大量右向左分流、⑦低角度卵圓孔未閉(下腔靜脈與卵圓孔未閉的夾

角≤10°)?！衲挲g在55歲以下、缺乏卒中易患因素、突然出現(xiàn)缺血性卒中患者應(yīng)懷疑反常栓塞可能。

(一)卵圓孔未閉相關(guān)卒中(

PFO-AS)

④

中心靜脈置管后出現(xiàn)腦栓塞癥狀；⑤

同時(shí)出現(xiàn)體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞；⑥

有偏頭痛、睡眠呼吸暫停綜合征等病史。③長(zhǎng)隧道卵圓孔未閉(≥10mm)、④原發(fā)隔活動(dòng)度≥6.5mm、16~60歲卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者，60歲以上卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者，16歲以下卵圓孔未閉相關(guān)卒中患建議行卵圓孔未閉封堵，而不是僅建議行卵圓孔未閉封堵，而不是僅者，術(shù)前必須由包括神經(jīng)病學(xué)專家單純使用抗血小板或抗凝治療。使用抗血小板或抗凝治療，但需要術(shù)前評(píng)估卵圓孔未閉封堵術(shù)的獲益

與介入相關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)。在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)討論，詳細(xì)

評(píng)估卵圓孔未閉封堵術(shù)的獲益與介

入相關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)，鑒于生理性原◆對(duì)經(jīng)神經(jīng)病學(xué)專家會(huì)診后診斷為卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者的臨床處理策略建議。

(一)卵圓孔未閉相關(guān)卒中(

PFO-AS)因等復(fù)雜情況，原則上不建議(或不要)對(duì)嬰幼兒和兒童患者實(shí)施封堵。1

2

34■具有以下合并癥的卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者，需要術(shù)前評(píng)估卵圓孔未閉封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作

的風(fēng)險(xiǎn)：①合并易栓癥的卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者，建議在終生抗凝/抗血小板治療的基礎(chǔ)上行卵圓孔未閉封堵，而不

是單獨(dú)抗凝/抗血小板治療；②有深靜脈血栓病史需要終生抗凝治療的卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者，建議行卵圓孔未閉封堵及終生抗凝治療，而不是僅終生抗凝治療；③有肺栓塞病史且需要終生抗凝治療的卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者，建議行卵圓孔未閉封堵及終生抗凝治療，而不是僅終生抗凝治療。

(一)卵圓孔未閉相關(guān)卒中(

PFO-AS)

缺血性卒中·血常規(guī)·生化檢查·凝血指標(biāo)·毒理學(xué)篩查·HbA1c注：個(gè)體化選擇檢查項(xiàng)目ESR,CRP·狼瘡抗凝物質(zhì)·蛋白C/S功能·抗凝血酶Ⅲ功能·

活化蛋白C抵抗，凝血因子V

·抗心凝脂抗體·

β2糖蛋白抗體·PTGM

PCR注：個(gè)體化選擇檢查項(xiàng)目臨床病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸/腦血管成像實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)心臟節(jié)律心臟解剖高凝狀態(tài)的評(píng)價(jià)DVT評(píng)價(jià)延長(zhǎng)心律監(jiān)測(cè)RoPE評(píng)分+PASCAL分類PFO相關(guān)卒中·頭顱、頸MRA/CTA頸動(dòng)脈超聲·TCD+cTCD·心電圖心電監(jiān)護(hù)(住院)·TTE/TEE·右心聲學(xué)造影下肢多普勒·盆腔MRV·長(zhǎng)程心律監(jiān)測(cè)PFO:

卵圓孔未閉，MRA:

磁共振血管成像，CTA:CT

血管成像，TCD:

經(jīng)顱多普勒超聲，cTCD:對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲，HbAlc:

糖化血紅蛋白，TTE:

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，TEE:

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，ESR:

紅細(xì)胞沉降率，CRP:C

反應(yīng)蛋白，PTGMPCR:凝血酶原基因突變聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，DVT:

深靜脈血栓，MRV:磁共振靜脈成像PFO

相關(guān)卒中的臨床篩查流程·

(二)卵圓孔未閉相關(guān)偏頭痛卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確2種學(xué)說(shuō)被認(rèn)可·一種學(xué)說(shuō)是血管活性物質(zhì)(如5-羥色胺等，通

常由肺循環(huán)代謝或清除)通過(guò)卵圓孔未閉直接進(jìn)入左心系統(tǒng)及頸總動(dòng)脈循環(huán)而觸發(fā)偏頭痛；·另一種學(xué)說(shuō)是反常栓塞引起短暫性腦動(dòng)脈閉塞

或腦動(dòng)脈供血區(qū)低灌注，導(dǎo)致大腦亞臨床梗死，

引起偏頭痛等局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3

項(xiàng)R

CT·

雖然目前已公布的3項(xiàng)RCT(MIST,PRIMA

和PREMIUM

研究)未達(dá)到預(yù)期的

陽(yáng)性結(jié)果，但亞組分析發(fā)現(xiàn)，與藥物治療

相比較，卵圓孔未閉封堵能更好地改善有

先兆癥狀和合并腦血管病患者的偏頭痛癥

狀。頭痛臨床病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查頸/腦血管成像心臟節(jié)律cTCD±TTE/TEE±cTTE/cTEE:PFO是神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：PFO相關(guān)偏頭痛是中-大量右向左分流規(guī)范的藥物治療·頭顱、頸MRA/CTA·頸動(dòng)脈超聲·心電圖·心電監(jiān)護(hù)(住院)否藥物治療/其他治療否藥物治療/其他治療繼續(xù)藥物治療療效評(píng)價(jià)：滿意PFO

封堵PFO:

卵圓孔未閉，MRA:

磁共振血管成像，CTA:CT血管成像，cTCD:對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲，TTE:經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，TEE:經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，cTTE:經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影，cTEE:

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影PFO相關(guān)偏頭痛的臨床篩查及治療流程少量右向左分流藥物治療是

否(二)卵圓孔未閉相關(guān)偏頭痛主要策略

藥物及生活方式的改善是預(yù)防及治療偏頭痛的主要策略。>由于卵圓孔未閉封堵術(shù)對(duì)偏頭痛的療效仍存在爭(zhēng)議，利用GRADE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉封堵術(shù)治療偏頭痛的證據(jù)級(jí)別為中

低水平。>對(duì)于既往無(wú)卵圓孔未閉相關(guān)卒中的偏頭痛患者，卵圓孔未閉封堵術(shù)不建議作為

偏頭痛的常規(guī)治療手段。封堵術(shù)治療既往無(wú)卵圓孔未閉相關(guān)卒中對(duì)于嚴(yán)重影響患者生活、規(guī)范的藥物治療效果差、卵圓孔未閉封堵的潛在獲益

高于潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮卵圓孔未閉封堵治療。嚴(yán)重影響生活的偏頭痛斜臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征以體

位性低氧血癥為特征，臨床表現(xiàn)為呼吸

困難、立位或坐姿時(shí)明顯、臥位時(shí)緩解

的綜合征。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要由3種原因引起：心內(nèi)分流、肺動(dòng)靜脈分流或肺部通氣/灌注不匹配，其中約80%患者由心內(nèi)分流所致。特點(diǎn)是直立時(shí)呼吸困難和低氧血

癥(動(dòng)脈血氧分壓下降>4mmHg或

動(dòng)脈血氧飽和度下降>5%)。

(三)卵圓孔未閉相關(guān)斜臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征

發(fā)病機(jī)制為心臟或胸廓結(jié)構(gòu)變化

導(dǎo)致直立位時(shí)右心房壓力升高或

右向左分流增加。主動(dòng)脈根部擴(kuò)

張相關(guān)的心房間隔解剖扭曲或主

動(dòng)脈根部與心房后壁之間距離縮短也可能導(dǎo)致該綜合征。卵圓孔未閉封堵術(shù)是治療卵圓孔未閉相關(guān)斜

臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征的首選治療方

法，可使95%以上的患者癥狀改善，直立位動(dòng)

脈血氧飽和度增加10%~20%。性低減壓病必備條件·

發(fā)生右向左分流介導(dǎo)的減壓病有

3個(gè)必備條件：明顯的右向左分

流(無(wú)論是自發(fā)的還是由于

Valsalva動(dòng)作或呼吸等刺激因

素)、靜脈氣體栓子、目標(biāo)組織

的惰性氣體過(guò)飽和。反常栓塞·

卵圓孔未閉是最常見(jiàn)的右向左

分流和反常栓塞的主要來(lái)源，

使減壓病風(fēng)險(xiǎn)增加2.5~5.6倍，

尤其是復(fù)雜型卵圓孔未閉與減

壓病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。發(fā)病機(jī)制·減壓病發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要是局部氣泡形成和栓塞?！じ鶕?jù)臨床癥狀分為肌肉骨骼、

肺部、神經(jīng)或皮膚4種類型。

(四)卵圓孔未閉與減壓病■經(jīng)皮導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵術(shù)能有效降低反

常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但具有以下情況的患者，

即使存在卵圓孔未閉相關(guān)疾病，目前也暫

不推薦行卵圓孔未閉封堵術(shù)：①肺動(dòng)脈高壓或卵圓孔未閉作為特殊通道；②近期有嚴(yán)重出血病史；③

全身或局部感染；④

導(dǎo)管操作徑路或心腔內(nèi)明顯血栓形成；⑤有其他明確病因的缺血性卒中；⑥合并其他需要心臟外科手術(shù)的心臟畸形。