臨床內(nèi)科知識：高血壓的診斷及鑒別診斷

臨床內(nèi)科學問：高血壓的診斷及鑒別診斷復習醫(yī)療事業(yè)單位考試，須要駕馭臨床醫(yī)學學問，中公衛(wèi)生人才聘請考試網(wǎng)扶植大家梳理心血管系統(tǒng)疾病的學問。一、確定有無高血壓1.收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，且持續(xù)存在，可確診為高血壓;收縮壓140-160mmHg或/與舒張壓90-95mmHg，為臨界性高血壓。2.單純血壓上升，不合并心、腦、腎等靶器官任一的構造損害者為一期高血壓;同時合并上述器官任一的構造損害者為二期高血壓;出現(xiàn)上述器官任一的功能衰竭或失代償者為三期高血壓。3.除外各種繼發(fā)性高血壓。二、鑒別高血壓的緣由凡遇到高血壓患者，應具體詢問病史，全面系統(tǒng)檢查，以解除病癥性高血壓。(一)腎臟疾病腎臟疾病引起的高血壓，稱腎性高血壓。是病癥性高血壓中最常見的一種，其中包括腎本質病變及腎動脈狹窄。1.腎本質病變腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎結核、腎結石等造成腎損害，引起腎缺血，導致高血壓。①急性腎炎多見于青少，起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈痙攣。②慢性腎炎與晚期高血壓病合并腎功能損害者，有時不易鑒別，齡較輕，有急性腎炎史或反復浮腫史,蛋白尿出如今高血壓之前，明顯貧血，血漿蛋白降低，氮質血癥，血壓增高相對較輕等，多系慢性腎炎。③慢性腎盂腎炎，女性多見，有尿路感染史。尿中有蛋白、紅細胞、膿細胞、尿細菌培育陽性，支持慢性腎盂腎炎。④多囊腎常有家族史，腎區(qū)捫及腫大腎臟，超聲檢查可明確診斷。2.腎動脈狹窄單側或雙側，輕人多由于大動脈炎引起的，50歲以上長者，多系腎動脈粥樣硬化，腎動脈狹窄性高血壓有如下臨床表現(xiàn)：①病史較短;②突然發(fā)生明顯的高血壓，或原有高血壓突然加重;③無高血壓家族史;④降壓藥物療效不佳;⑤上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音;⑥腰部外傷史，進一步檢查可做靜脈腎盂造影，放射性核素腎圖，腎靜脈腎素活性測定，確診依靠腎動脈造影。(二)內(nèi)分泌疾病1.嗜鉻細胞瘤高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定與陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時除血壓隧然上升外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷與麻木感、視力減退、上腹或胸骨后難受等。典型的發(fā)作可由于心情變更如興奮、恐驚、發(fā)怒而誘發(fā)。血與尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定、胰高糖素激發(fā)試驗、酚妥拉明試驗、可樂定試驗等藥物試驗有助于作出診斷。2.原發(fā)性醛固酮增多癥典型的病癥與體征有：①輕至中度高血壓;②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低;③發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉而無其他緣由可說明的，應考慮本病之可能。試驗室檢查可見血與尿醛固酮上升，PRA降低。3.皮質醇增多癥垂體瘤、腎上腺皮質增生或腫瘤所致，表現(xiàn)為滿月臉、多毛、皮膚細薄，血糖增高，24小時尿游離皮質醇與17羥或17酮類固醇增高，腎上腺超聲可以有占位性病變。(三)妊娠毒血癥發(fā)生于妊娠后期3-4個月或分娩期及產(chǎn)后48小時內(nèi)。以高血壓，水腫與蛋白尿為特征。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就覺察血壓增高，則可能是高血壓病或繼發(fā)性高血壓合并妊娠。多有高血壓病史，尿蛋白較輕，可資鑒別。但高血壓病患者，在妊娠過程中，?？捎懈哐獕号c尿變更的惡化，也有統(tǒng)計說明高血壓病患者合并妊娠時，大約30%，發(fā)生妊娠毒血癥，診斷時可以考慮。(四)血管病變先天性主動脈縮窄，多見于青少，男性多于女性。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上凹凸低現(xiàn)象。由于下肢血供缺乏，可有下肢乏力、肢冷。主動脈聽診區(qū)及肩胛間部可聞血管雜音，胸部X線片可顯示肋骨因受肋間側枝循環(huán)動脈侵蝕而造成的切跡。主動脈造影可明確診斷。多發(fā)性大動脈炎是主動脈及其分枝的非特異性炎癥，可致病變血管管腔狹窄。若病變涉及主動脈，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變涉及腎動脈，則致腎血管性高血壓