積極降脂-防治冠心病的關(guān)鍵課件

積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平

積極降脂

防治冠心病的關(guān)鍵

積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平美國冠心病死亡率顯著下降

1980-2000

51%49%/100,000NEnglJMed2007June7;356:2388積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平治療與危險(xiǎn)因素控制對冠心病死亡率降低的貢獻(xiàn)NEnglJMed2007June7;356:2388Riskfactorreduction44%11%10%2ndpreventionpostAMIorPCI(includingstatins)InitialTxforAMIandUA9%7%4.9%3.7%TxofHFTxofHTStatin

primarypreventionCABGforchronicanginaPCIforchronicangina(1.3%)治療領(lǐng)域中PCI= 2.4%/46.6%=5.2%Statin=8.5%/46.6%=18.2%Smoking 11.7%SBP 20.1%T.Chol 24.2%PhysicalA. 5.1%BMI -7.6%DM -9.8%危險(xiǎn)因素+治療降膽固醇=24.2%他汀=8.5%調(diào)脂=32.7%積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平2010年ESC報(bào)告：

歐洲數(shù)國經(jīng)驗(yàn)：心血管病可防可控！CHD死亡率（<65歲男性,1980-2006）DatafromESC2010積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平瑞典數(shù)據(jù)：

CHD死亡率下降，膽固醇管理貢獻(xiàn)巨大2002年與1986年預(yù)期相比,CHD死亡人數(shù)減少13,180人危險(xiǎn)因素控制不佳糖尿病+5%

肥胖+2%危險(xiǎn)因素控制

膽固醇-40%

吸煙-9%

血壓-7%治療

AMI-6%

二級預(yù)防-9%

心衰-7%

心絞痛-4%

高血壓-4%積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平波蘭心血管防治同樣取得巨大成功0-64歲人群CVD死亡率心血管拐點(diǎn)心血管拐點(diǎn)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),CVD死亡率下降>40%歸功于膽固醇管理積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平

冠心病的基本概念（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化(atherosclerosis)狹窄痙攣血栓形成心肌缺血、缺氧冠心病積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平

冠心病的基本概念（2）冠心病：冠狀動脈管腔狹窄心肌缺血、壞死。發(fā)病基礎(chǔ)：動脈粥樣硬化+血栓形成。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化(AS)？氧化感染炎癥脂蛋白積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平膽固醇與冠心病100年1907年前蘇聯(lián)的病理學(xué)家首次提出:膽固醇與AS直接相關(guān)。1913年Antischkow首次證實(shí):給兔喂膽固醇,可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生AS。現(xiàn)代典型的動脈粥樣硬化動物模型：載脂蛋白E或LDL受體敲除鼠。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平膽固醇升高是冠心病

致病性危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查高膽固醇血癥相關(guān)基因研究大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果

積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平AS發(fā)生必備因素：LDL和單核/巨噬細(xì)胞（Nature2008）積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平動脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制：2008積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平LDL進(jìn)入血管內(nèi)皮下層是一動態(tài)過程積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平膽固醇在血管壁內(nèi)沉積

三要素脂蛋白的特性：血漿濃度、顆粒直徑、電荷等內(nèi)皮通透性：內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮細(xì)胞更新和凋亡

血管壁內(nèi)膽固醇流出積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平

冠心病防治總過程上游:冠狀動脈粥樣硬化 （1）防止病變發(fā)生或進(jìn)展中游：狹窄、痙攣、血栓形成 （2）緩解癥狀或防止事件中游：

心肌缺血、缺氧下游:冠心病(AMI、猝死）（3）防范與減輕事件后果下游：AMI復(fù)發(fā)、猝死、心衰（4）防治復(fù)發(fā)或延緩病情積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平（1）防止病變發(fā)生或進(jìn)展AS是一多危險(xiǎn)因素所致的慢性、進(jìn)展性病變四大主要危險(xiǎn)因素：吸煙、血脂異常、高血壓和糖尿病血脂異常（尤其是膽固醇升高）是最為重要的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)：防止AS，降脂最重要積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平他汀治療對冠狀動脈粥樣硬化消退的療效（ASTEROID試驗(yàn)）

507例患者具有基線IVUS檢查結(jié)果，并接受至少1劑研究藥物。在24個(gè)月后，349例患者具備能夠用以評價(jià)的系列IVUS結(jié)果。干預(yù)：所有患者接受瑞舒伐他汀40mg/d強(qiáng)化治療。

積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平ASTEROID–研究設(shè)計(jì)瑞舒伐他汀40mg(具有可評價(jià)的一系列IVUS檢查結(jié)果患者，n=349)入選患者血管造影確診CAD的患者目標(biāo)冠狀動脈：

-管腔直徑減少≤50％

-病變節(jié)段≥40mm對膽固醇水平無特殊要求≥18歲隨訪:周次:血脂檢測

血脂檢測耐受性IVUS

血脂檢測

耐受性血脂

耐受性耐受性耐受性耐受性1–62031342653965276587899110104入選條件評價(jià)CAD=冠狀動脈疾??；PCI=

經(jīng)皮冠狀動脈介入;IVUS=

血管內(nèi)超聲IVUS

血脂檢測注：瑞舒伐他汀40mg未在中國申請注冊積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；TC=總膽固醇#在整個(gè)治療期間以時(shí)間進(jìn)行均數(shù)加權(quán)*p<0.001-60-50-40-30-20-100102030LDL-CHDL-CTCLDL-C/HDL-C自基線變化的百分比(%)-53%15%-34%***-59%*LDL-C、HDL-C、TC、

以及LDL-C/HDL-C之比的百分比變化#Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.注：瑞舒伐他汀40mg未在中國申請注冊積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10病變最嚴(yán)重的10mm節(jié)段中動脈粥樣硬化病變體積變化中位數(shù)校正的動脈粥樣硬化病變總體積中位數(shù)自基線變化的百分比(%)-9.1%**-6.8%*p<0.001，與基線值相比的差異，Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.終點(diǎn)分析：關(guān)鍵IVUS參數(shù)的變化注：瑞舒伐他汀40mg未在中國申請注冊積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平ASTEROID研究中采用IVUS顯示瑞舒伐他汀治療的動脈粥樣硬化病變消退的實(shí)例圖像由Cleveland臨床血管內(nèi)超聲中心實(shí)驗(yàn)室授權(quán)注：瑞舒伐他汀40mg未在中國申請注冊積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平IVUS研究中，平均LDL-C與動脈粥樣硬化病變體積百分比(PAV)變化之間的關(guān)系?斑塊逆轉(zhuǎn)病變進(jìn)展-1-0.500.511.525060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變消退粥樣病變體積百分比*(PAV)的變化（％）積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平

強(qiáng)化降低LDL-C可以使冠脈管腔擴(kuò)大積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平最小管腔直徑(n=281)均數(shù)

(SD)

中位數(shù)

(范圍)均數(shù)

從基線開始的變化(SD)從基線開始的變化中位數(shù)

(Q1toQ3)基線1.65mm

(0.36)1.62mm

(0.56-2.65)試驗(yàn)結(jié)束1.68mm

(0.38)1.67mm

(0.76-2.77)

+0.03mm(0.20)

+0.02mm

(-0.04,0.11)

p<0.001*

*Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

Q1=25th

分位;Q3=75th

分位QCA結(jié)果

基線和治療期間最小管腔直徑(MLD)變化Ref:BallantyneCetal.Circulation2008DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773747積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平COSMOS研究

冠狀動脈粥樣硬化研究采用血管內(nèi)超聲

測定瑞舒伐他汀在日本患者中的作用

COronaryatheroscerosisStudyMeasuringeffectsOfrosuvastatin評價(jià)瑞舒伐他汀2.5-20mg治療76周對CHD和高膽固醇血癥的日本患者動脈粥樣硬化斑塊的影響采用血管內(nèi)超聲(IVUS)測定斑塊體積的進(jìn)展CircJ2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細(xì)處方信息。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平COSMOS：研究設(shè)計(jì)患者(n~200)20–75歲CHD,等待行CAG/PCI未接受他汀:LDL-C≥3.6mmol/L或TC≥5.7mmol/L接受他汀治療:LDL-C≥2.6mmol/L或TC≥4.7mmol/L訪視:周:–1–8合格00瑞舒伐他汀2.5–20mg72883293610401144124813521456156016641768187219766245204163122814IVUS/CAG脂質(zhì)/hsCRPIVUS/CAG脂質(zhì)hsCRP脂質(zhì)脂質(zhì)脂質(zhì)hsCRP脂質(zhì)脂質(zhì)CHD=冠心病;CAG=冠狀血管造影;PCI=經(jīng)皮冠狀介入治療;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇;TC=總膽固醇;IVUS=血管內(nèi)超聲;hsCRP=高敏C反應(yīng)蛋白所有訪視均評價(jià)耐受性CircJ2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細(xì)處方信息。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平COSMOS研究：亞洲人群中

瑞舒伐他汀常規(guī)劑量2.5-20mg顯著逆轉(zhuǎn)斑塊自基線變化的百分比(%)斑塊體積-5.1%*7.3%*0.8%#管腔體積血管體積*P＜0.0001,#P＝0.4673瑞舒伐他汀的平均日治療劑量=16.9mg

CircJ2009;73:2110-

7瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細(xì)處方信息。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平COSMOS研究：斑塊逆轉(zhuǎn)的實(shí)例女性，53歲IVUS的變化基線76周CircJ2009;73(11):2110-7.。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平COSMOS研究：臨床啟示首個(gè)驗(yàn)證他汀類藥物常規(guī)劑量在亞洲人群中真正逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的研究在亞洲人群中，瑞舒伐他汀常規(guī)劑量2.5-20mg即可顯著逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊，平均斑塊體積減少5.1%(P＜0.001)整個(gè)研究期間，瑞舒伐他汀2.5-20mg耐受性良好CircJ2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀在中國未注冊逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化及斑塊的適應(yīng)癥。處方瑞舒伐他汀請參考其詳細(xì)處方信息。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平

現(xiàn)有證據(jù)表明人體內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊可消退。斑塊變化與血漿LDL-C濃度密切相關(guān)。降低LDL-C可阻斷或逆轉(zhuǎn)斑塊發(fā)展。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平在冠心病防治史上具有里程碑意義的５項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)(4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、AFCAPS/TexCAPS)均有下列突出的特征：１應(yīng)用他汀類降脂藥物。２追蹤觀察時(shí)間長。３治療后血漿TC和LDL-C降低明顯。４冠心病死亡率和致殘率顯著下降。５未見自殺、暴力、惡性腫瘤等非冠心病死亡率上升。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平針對特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照早期研究與安慰劑相比證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用他汀，15年不懈探索

奠定其抗動脈粥樣硬化的重要地位2008JUPITER膽固醇不高且無冠心病者臨床獲益積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平JUPITER：

在低?；颊咧性俅巫C實(shí)降LDL-C價(jià)值無心梗、卒中、血運(yùn)重建史

LDL-C<130mg/dL，Hs-CRP≥2mg/L瑞舒伐他汀20mg主要終點(diǎn)事件降低44%LDL-C降至55mg/dL積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平2009年他汀薈萃分析表明

他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用ClinTher.2009;31:236-244每降低1.0mmol/LLDL-C，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低：主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20%

主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平

LDL-C降低幅度與心臟事件減少（%）

58項(xiàng)臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）

LDL-C降低(mmol/l)試驗(yàn)時(shí)間0.2-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平《WHO心血管病預(yù)防指南》推薦：

他汀治療需長期堅(jiān)持，如有可能，終身服用積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平影響他汀降脂獲益

關(guān)鍵因素治療后與基線比，LDL-C降低的幅度若有對照組(無論是安慰劑或是陽性對照)，兩組間的LDL-C差值大小積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平JonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60STELLAR研究：一項(xiàng)為期6周、平行對照、開放標(biāo)示的、隨機(jī)多中心研究，旨在比較各種劑量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的療效和達(dá)標(biāo)率。來自美國182個(gè)臨床中心的2431名成年高膽固醇血癥(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者參加研究.治療6周后，LDL-C自基線的變化（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5520mg?10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*P<0.002與阿托伐他汀10mg；辛伐他汀10,20,40mg；普伐他汀10,20,40mg相比?P<0.002與阿托伐他汀20,40mg；辛伐他汀20,40,80mg；普伐他汀20,40mg相比

?P<0.002與阿托伐他汀40mg；辛伐他汀40,80mg；普伐他汀40mg相比40mg?*指起始劑量。按說明書，舒夫坦?常用起始劑量5mg一日一次，對于需強(qiáng)效降低LDL-C的患者，起始劑量為10mg一日一次STELLAR研究：首劑*（10mg）瑞舒伐他汀強(qiáng)效降低LDL-C46%積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平JonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60.瑞舒伐他汀首劑*強(qiáng)效，顯著提高達(dá)標(biāo)率#LDL-C目標(biāo)＜100mg/dl(高?；颊?；＜130(中?；颊?&＜160低危患者)(NCEPATPIII標(biāo)準(zhǔn))*P<0.002與辛伐他汀10mg和20mg;普伐他汀10mg,20mg和40mg相比

?P=0.007

瑞舒伐他仃10mg與阿托伐他汀10mg相比020406080100n=47310mgn=47320mgn=63310mgn=63320mgn=63340mgn=63380mgn=63310mgn=63320mgn=63340mgn=63380mgn=48520mgn=48540mgn=48510mg82%89%69%75%85%82%51%63%66%82%31%44%55%*?LDL-C達(dá)標(biāo)#的患者(%)瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀82%患者達(dá)標(biāo)n=47340mg89%STELLAR研究：瑞舒伐他汀10mg使82%患者LDL-C達(dá)標(biāo)(NCEPATPⅢ)*指起始劑量。按說明書，瑞舒伐他仃常用起始劑量5mg一日一次，對于需強(qiáng)效降低LDL-C的患者，起始劑量為10mg一日一次積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平80歲以上老年冠心病是否需要服用他??？問題：老年人服藥的順從性困難老年人服用多種藥，不良反應(yīng)增加老年人服他汀，癌癥發(fā)生會增加？老年人服他汀的臨床療效不明確積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平方法：1999-2003年瑞典>80歲的AMI患者21410例，其中14907例完全隨訪共5年。對隨訪者分為他汀治療組和非他汀治療組。結(jié)果表明：接受他汀治療者的總死亡率、心血管病死亡率、急性心梗死率和癌癥死亡率均明顯降低。積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平他汀與老年人80歲以上的冠心病患者能從他汀治療中獲益他汀不會引起老年人的癌癥增加年齡不是影響冠心病高危者服用他汀的因素積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平薈萃分析：

評估他汀與癌癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系Lancet2010,376:1670-1681入選標(biāo)準(zhǔn)：他汀研究(入選患者≥1000名，持續(xù)時(shí)間≥2年排除標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)化分組前已診斷癌癥積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平他汀不增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)(21個(gè)安慰劑對照研究)Lancet2010,376:1670-1681積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平他汀不增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)

(5個(gè)強(qiáng)化劑量vs.常規(guī)劑量對照研究)Lancet2010,376:1670-1681積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平他汀的癌癥風(fēng)險(xiǎn)不隨治療時(shí)間延長而增加

(26個(gè)研究)Lancet2010,376:1670-1681積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平低膽固醇水平不增加癌癥危險(xiǎn)他汀降脂并不增加癌癥危險(xiǎn)他汀不具有抗癌作用meta分析顯示:他汀對癌癥和癌癥死亡危險(xiǎn)呈中性作用他汀降脂與癌癥積極降脂防治冠心病的關(guān)鍵-趙水平瑞舒伐他汀

CYP4502C9代謝，

無CYP4503A4引起的藥物相互作用回顧性觀察研究結(jié)果提示：CYP4503A4代謝的他汀類藥物與CYP4503A4抑制劑合用，發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)升高6