門診部病歷書寫規(guī)范理論考試題

門診部病歷書寫規(guī)范理論考試題一、單選題(每題2分，共60分)1、主治醫(yī)師首次查房應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（）。A.查房醫(yī)師姓名B、技術(shù)職務(wù)(正確答案)C、補充的病史和體征D診療計劃2、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)完成.A、10分鐘B、24小時C、48小時(正確答案)D、30分鐘3、手術(shù)清點記錄是指（）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。A、手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器械護士D、巡回護士(正確答案)4、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）A、術(shù)后6小時B、術(shù)后8小時C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即(正確答案)5、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。其內(nèi)容主要包括（）A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是(正確答案)6、問診正確的是（）A您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適(正確答案)7、入院記錄的書寫形試不包括（）A.再次或多次入院記錄B.24小時內(nèi)入出院記錄C.死亡病例討論記錄(正確答案)D.24小時內(nèi)入院死亡記錄8、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項不正確（）A提示疾病主要屬何系統(tǒng)B提示疾病的急性或慢性C指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后(正確答案)9、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（）A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個人史10、現(xiàn)病史內(nèi)容不包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.性別、年齡、職業(yè)(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果11、惠者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A.現(xiàn)病史B.既往史C.個人史(正確答案)D.家族史12、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（）A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前(正確答案)D、本科疾病在前，他科疾病在后13、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)14、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A.家族史B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個人史15、既往史不包括下列哪一項（）A傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史(正確答案)D.輸血史16、病歷書寫不正確的是（）A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫(正確答案)17、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人的病程需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中18、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（）A.一級護理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.以上都是(正確答案)19、日常病程記錄是指對惠者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫。A.經(jīng)治醫(yī)師B.實習醫(yī)師C.試用期醫(yī)師D.以上均可(正確答案)20、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3(正確答案)D、521、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48(正確答案)C.36D.7222、首頁手術(shù)操作填寫時，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍:（）A.手術(shù)者B.第一助手C.巡回護士(正確答案)D.麻醉醫(yī)師23、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月(正確答案)B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)24、首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻25、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）內(nèi)書寫。A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻(正確答案)26、科室間普通會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。A.24(正確答案)B.48C.72D.10分鐘27、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成A.轉(zhuǎn)入前B.24小時(正確答案)C.48小時D.72小時28、下列哪些內(nèi)容無需另立專頁書寫（）A.會診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)(正確答案)29、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名30、下列娜些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（）A.胃大部切除B.胃嘉手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.以上都對(正確答案)二、多選題(每題2分，共20分)1、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果(正確答案)2、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A疾病的診斷(正確答案)B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.死亡診斷(正確答案)3、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血指征(正確答案)D.輸血前有關(guān)檢查(正確答案)4、門診病歷包含（）A.病歷首頁(正確答案)B.病歷記錄(正確答案)C.檢查單(正確答案)D.檢查報告單(正確答案)5、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人(正確答案)B.危重病人(正確答案)C.病情可能變化的病人(正確答案)D.當天術(shù)后的病人(正確答案)6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果(正確答案)7、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄(正確答案)B.再次或多次入院記錄(正確答案)C.24小時內(nèi)入出院記錄(正確答案)D.24小時內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)8、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）A.名稱(正確答案)B型號(正確答案)C.使用數(shù)量(正確答案)D廠家(正確答案)9、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A疾病的診斷(正確答案)B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.死亡診斷(正確答案)10、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血(正確答案)D.輸血前有關(guān)檢查(正確答案)三、判斷題(每題2分，共20分)1、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書號時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。對錯(正確答案)2、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。對(正確答案)錯3、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格試。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。對(正確答案)錯4、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度對錯(正確答案)5、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過10個字。對錯(正確答案)6、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。對(正確答案)錯7、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加””以示區(qū)別對錯(正確答案)8、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書