功能性胰膽疾病新進(jìn)展-楊云生-

功能性胰膽疾病新進(jìn)展楊云生中國人民解放軍總醫(yī)院EFG

2006功能性胃腸疾病1988年ROME

共識(shí)1994年ROME

I1999年ROME

II2006年羅馬III標(biāo)準(zhǔn)功能性食管疾病(4類)功能性胃十二指腸疾病(8類)功能性腸道疾病(5類)功能性腹痛綜合征(1類)膽囊及SO功能紊亂(3類)功能性肛門直腸疾病(7類)新生兒/嬰幼兒功能性疾病(7類)兒童及青少年胃腸道功能性疾病(10類)羅馬III分類E

膽囊及Oddi括約肌功能紊亂E1.

膽囊功能紊亂E2.

膽管Oddi括約肌功能紊亂E3.

胰管Oddi括約肌功能紊亂羅馬II與羅馬III

分類比較羅馬II標(biāo)準(zhǔn):

分為兩類E1

膽囊功能紊亂E2

括約肌功能紊亂-

SOD分為兩個(gè)亞型 膽管型胰管型羅馬III標(biāo)準(zhǔn): 分為三類E1膽囊功能紊亂E2膽管Oddi括約肌功能紊亂E3胰管Oddi括約肌功能紊亂膽囊及SOD羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)局限于上腹和/右上腹的疼痛發(fā)作并具備以下條件:發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上在不同的間隔時(shí)間段（不是每天）癥狀復(fù)發(fā)疼痛維持一個(gè)穩(wěn)定的水平膽囊及SOD羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)

疼痛呈中到重度并足以干擾病人的日常活動(dòng)或需急診排便后疼痛不緩解改變體位后疼痛不緩解應(yīng)用制酸藥疼痛不緩解排除可以解釋癥狀的其他疾病支持標(biāo)準(zhǔn)疼痛可以表現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)特點(diǎn):疼痛需伴有惡心或嘔吐疼痛向背部或右肩胛鎖骨下區(qū)域放射午夜睡眠時(shí)會(huì)痛醒E1.膽囊功能紊亂定義: 由于原發(fā)的膽囊代謝或動(dòng)力紊亂導(dǎo)致，表現(xiàn)為膽源性疼痛的膽囊動(dòng)力紊亂，至少在起初存在膽汁成份異常。E1.膽囊功能紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下3點(diǎn):符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)膽囊在位肝臟酶、結(jié)合膽紅素和淀粉酶/脂肪酶正常建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)無膽囊結(jié)石、膽泥和微小結(jié)石在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈輸注CCK八肽,膽囊排空指數(shù)異常/并低于40%。膽囊切除術(shù)后超過12個(gè)月以上無復(fù)發(fā)性疼痛的陽性治療反應(yīng)。流行病學(xué)膽囊功能紊亂的確切發(fā)病率不清楚基于大規(guī)模人口調(diào)查的結(jié)果男性:

7.6%女性:

20.7%Hepatology

1987,7:913-917Hepatology

1988,8:904-906臨床表現(xiàn)最特異的表現(xiàn):膽源性疼痛實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查超聲檢查傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲發(fā)現(xiàn):直徑≥3-5mm結(jié)石超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn):直徑 ＜3mm 結(jié)石內(nèi)鏡排除食管,胃及十二指腸的明顯異常顯微鏡下膽汁觀察排除膽管系統(tǒng)可能存在的微小結(jié)石實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查膽囊容量評(píng)價(jià)經(jīng)腹超聲膽囊排空功能評(píng)價(jià):

膽管閃爍成像術(shù)（排空指數(shù)低于

40%）疼痛激發(fā)實(shí)驗(yàn)病史,肝臟功能,胰酶,超聲食管,胃,十二指腸鏡陰性結(jié)構(gòu)異常合適的處理方法CCK注射膽囊閃爍成像術(shù)GBEF＞40%膽囊切除重新評(píng)價(jià)膽囊功能紊亂診斷與處理膽囊切除是治療GBEF＜40%膽囊功能紊亂最佳方法E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂定義:Oddi括約肌動(dòng)力異常與腹痛、肝臟胰腺酶學(xué)升高、膽總管擴(kuò)張或胰腺炎發(fā)作有關(guān)。Oddi括約肌功能紊亂可以導(dǎo)致膽道或胰腺疾病。E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下兩點(diǎn)符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)淀粉酶及脂肪酶正常E2.膽管Oddi括約肌功能紊亂支持標(biāo)準(zhǔn):血清轉(zhuǎn)氨酶,堿性磷酸酶或結(jié)合膽紅素暫時(shí)升高并至少與2次疼痛發(fā)作相關(guān)。膽管Oddi括約肌功能紊亂的亞型膽性疼痛ALT/AST,

膽紅素,

ALP

>正常兩倍;超聲檢查提示膽總管擴(kuò)張直徑大于8mm其中一項(xiàng)I型實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)異常Type

IType

II膽性疼痛;僅以反復(fù)疼痛為主訴；肝臟酶學(xué)或影像學(xué)異常Type

III各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率I

型

:

65%--95%II

型:

50%--63%III型:

12%--59%括約肌基礎(chǔ)壓力>40mmHgN

Engl

J

MED

1989;320:82-87Am

J

Gastroenterol

1991;86:586-590各亞型膽管SOD測壓異常的陽性率80-90

%

（陽性率最高）50%

左右（陽性率次之）–III型:僅在7-30%（陽性率最低）Gut1999;45(suppl2):II48–54.DigDisSci1992;37:257–61.另有報(bào)道–I

型:–II

型:流行病學(xué)？膽管型SO功能紊亂:1.5%(所有膽囊切除病人)14%(膽囊切除且有伴隨癥狀者)Hepatology

1984;4:328-330臨床表現(xiàn)–間斷性膽痛;–血清轉(zhuǎn)氨酶,堿性磷酸酶或結(jié)合膽紅素升高實(shí)驗(yàn)室和儀器檢查–非侵入性間接檢查–侵入性直接檢查非侵入性間接檢查血清生化MRCP超聲膽總管閃爍成像術(shù)侵入性直接檢查膽管測壓ERCP檢查同時(shí)進(jìn)行膽管測壓

括約肌基礎(chǔ)壓力大于40mmHg是診斷SOD的唯一標(biāo)準(zhǔn)膽管測壓是用于評(píng)價(jià)括約肌功能最好的方法膽管測壓是用于診斷和治療分類的金標(biāo)準(zhǔn).SOD與ERCPERCP應(yīng)與膽管測壓或EST聯(lián)合操作SOD患者ERCP檢查胰腺炎并發(fā)癥高所以懷疑SOD的患者不推薦診斷性ERCP檢查Table2.Freemanetal.(n=1963)危險(xiǎn)因素AdjustedOR95%

CI既往有ERCP術(shù)后AP史5.352.97,

9.66內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)4.511.51,

13.46插管困難3.412.13,

5.47胰管括約肌切開術(shù)3.071.64,

5.75≥1

次胰管造影2.721.43,

5.17Oddi括約肌功能障礙（SOD）

2.601.59,

4.26女性

2.511.49,

4.24Gastrointest

Endosc

2001;54:425-34.SOD與ERCPERCP術(shù)后胰腺炎SOD患者發(fā)生率（12.5-27%）膽管結(jié)石患者發(fā)生率(3-5%)Gastrointest

Endosc

2002;

56:

652-656Gastrointest

Endosc

2004;

59:499-505膽管SOD內(nèi)鏡治療I型

可直接進(jìn)行ESTII型

SO測壓證實(shí)ESTIII型

一般不考慮EST作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年作者,年SOD患者EST的治療結(jié)果I型有效率100%II型有效率66-80%III型有效率50%臨床表現(xiàn)肝臟/胰酶,超聲藥物治療AbnormalSOM無應(yīng)答結(jié)構(gòu)異常EST合適的方法診斷和治療食管,胃,十二指腸鏡 超聲內(nèi)鏡,MRCP陰性發(fā)現(xiàn)膽道I型

膽道II型膽道III型應(yīng)答壓力正常ERCP聯(lián)合測壓EST再評(píng)價(jià)膽管SOD的處理E3.胰管括約肌功能紊亂Definition

Oddi括約肌動(dòng)力異常與疼痛、肝臟酶或胰腺酶升高、膽總管擴(kuò)張或胰腺炎發(fā)作相關(guān)。Oddi括約肌功能紊亂可以導(dǎo)致膽管或胰管功能紊亂。E3.胰管括約肌功能紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下兩點(diǎn):符合膽囊及Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)淀粉酶及脂肪酶升高流行病學(xué)胰管Oddi括約肌功能紊亂:與膽管Oddi括約肌功能紊亂發(fā)病率相似臨床表現(xiàn)間斷發(fā)作的疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝臟酶及膽紅素亦可升高(依賴于胰腺炎的嚴(yán)重程度)檢查非侵入性侵入性測壓肉毒素注射支架引流上腹部超聲MRCP內(nèi)鏡超聲★ERCP聯(lián)合測壓仍然是胰管SOD患者最直接和客觀的檢查對于SO功能紊亂導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性胰腺炎,