心臟病學生家長和學校的協(xié)議書_第1頁
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心臟病學生家長和學校的協(xié)議書關(guān)鍵信息項協(xié)議書學生姓名學生學號學校名稱家長姓名家長聯(lián)系方式學生病史處理緊急情況的聯(lián)系方式學校責任家長責任學校提供的支持措施家長需提供的信息知情同意條款協(xié)議有效期違約責任爭議解決方式協(xié)議書協(xié)議書1.學生信息學生姓名：______學生學號：______學校名稱：______2.家長信息家長姓名：______家長聯(lián)系方式：______3.學生病史家長需提供學生的詳細病史，包括但不限于：診斷日期醫(yī)生姓名過往治療記錄4.緊急情況處理醫(yī)生姓名：______醫(yī)生聯(lián)系方式：______其他緊急聯(lián)系人：______5.學校責任提供適合心臟病學生的學習環(huán)境在緊急情況下立即采取醫(yī)療救助措施定期與家長溝通學生的健康狀況6.家長責任提供學生最新的健康信息確保學生遵循醫(yī)囑在學校安排的健康教育活動中積極參與7.學校支持措施定制化的學習計劃適當?shù)男菹r間運動限制措施8.知情同意家長確認已充分了解學生的病情及相關(guān)風險，并同意學校為學生提供必要的支持與服務。9.協(xié)議有效期本協(xié)議書自簽署之日起生效，有效期為______年。10.違約責任若一方未能履行協(xié)議中的責任，需承擔相應的法律責任。11.爭議解決方式因本協(xié)議引起的爭議，雙方應友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可向所在地法院提起訴訟。簽署家長簽名：______日期：______學校代表簽名：______日期：

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