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PAGEPAGE2醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:———————————醫(yī)師資格級別:———————————類別:——————————————————————填表時間:年月日姓名性別照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字:年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果)印章負(fù)責(zé)人:年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別:類別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:印章年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別:類別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:印章年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號:機(jī)構(gòu)地址及郵編:級別:類別:聘用的科目:印章負(fù)責(zé)人:
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