師范大學(xué)醫(yī)院、學(xué)府醫(yī)院院感職責(zé)與制度

⑥病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，床單位及環(huán)境必須做終末消毒處理。留觀病人預(yù)防控制留觀病人預(yù)防控制醫(yī)務(wù)人員防護(hù)除按照醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度執(zhí)行外應(yīng)做到1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴相應(yīng)的個人防護(hù)用品（手套、口罩等）；醫(yī)務(wù)人員防護(hù)除按照醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度執(zhí)行外應(yīng)做到1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴相應(yīng)的個人防護(hù)用品（手套、口罩等）；2、嚴(yán)格探視制度。探視者應(yīng)穿一次性鞋套、戴口罩、有條件者根據(jù)病種隔離的需要提供隔離服。3、非該病區(qū)工作人員需進(jìn)入時，應(yīng)經(jīng)該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員許可，并接受消毒隔離要求的指導(dǎo)，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。1、病人產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)作為感染性廢物管理；所有感染性廢物和病理廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層黃色垃圾袋包裝。1、病人產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)作為感染性廢物管理；所有感染性廢物和病理廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層黃色垃圾袋包裝。2、病人房間的物體表面（如臺面、門把手、地面、診療用品、便器等）必須用1000mg／L的含氯消毒液每日擦拭一次。3、排泄物、嘔吐物及分泌物倒入病房衛(wèi)生間的便池沖水，進(jìn)入醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)。醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物處理十四、發(fā)熱門診感染控制制度（一）工作人員衣帽整齊，必要時穿隔離衣、戴乳膠手套和一次性鞋套，并根據(jù)疫情采取防護(hù)級別。（二）室內(nèi)空氣每日紫外線消毒2次，每次1小時，，每天至少開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，做好記錄。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，做到手衛(wèi)生5時刻。（四）地面和物體表面如桌、椅、門把手等每日用500mg/L含氯消毒劑擦試1次。（五）體溫計用75%酒精浸泡消毒30分鐘，血壓計袖帶一周一消毒，聽診器一人一用一消毒。（六）所產(chǎn)生廢物均按醫(yī)療廢物處理。（七）患者所接觸的其它物品均采用傳染病消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末處理。十五、腸道門診感染控制制度（一）工作人員要樹立無菌觀念，做好消毒隔離，預(yù)防病人及自身的交叉感染。（二）工作人員應(yīng)衣帽整齊,戴口罩。診療病人前后要洗手或手消毒。離開診室時用皂液或肥皂洗手。（三）防護(hù)物品齊全，一旦發(fā)生霍亂、O157:H7疫情時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取二級防護(hù)。（四）腸道門診內(nèi)各室通風(fēng)良好，每日紫外線消毒2次，每次1小時，地面和物體表面如桌椅、床頭柜、門把手、病歷夾等用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日1次。（五）盡量使用一次性醫(yī)療器械和防護(hù)用品，病人使用過的復(fù)用醫(yī)療器械要先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘消毒處理后，再送供應(yīng)室滅菌。（六）所產(chǎn)生垃圾均按感染性醫(yī)療廢物處理原則處理。（七）患者接觸的所有物品均采用傳染病消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末處理。醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散應(yīng)急預(yù)案1、對醫(yī)療廢物實施分類管理，根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物，容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)志的規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。2、在盛裝醫(yī)療廢物前，對醫(yī)療廢物包裝物或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損，滲漏和其它缺陷。3、對感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、分類盛裝并在標(biāo)簽上注明。4、對廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，均按照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、對檢驗科醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)皿、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理后，按感染性廢物處理。6、對傳染病員或者疑似傳染病人的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，并及時密封。7、對醫(yī)療廢物暫存點的管理，有六防：防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、防滲漏、防兒童接觸，及避免陽光照射的安全措施。8、一旦出現(xiàn)醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時，及時采取緊急處理措施，24小時內(nèi)上報相關(guān)部門。四、應(yīng)急處理程序1、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事件時，當(dāng)事人應(yīng)立即報告防?？?、醫(yī)院感染管理科（非正常上班時間報給總值班），并到達(dá)現(xiàn)場協(xié)助對污染區(qū)進(jìn)行保護(hù)性封鎖，嚴(yán)格控制無關(guān)人員出入污染區(qū)，避免造成污染擴(kuò)散和周圍人員傷害。2、迅速組織人員對溢出、散落的醫(yī)療廢物迅速進(jìn)行收集、清理，對污染地點進(jìn)行清潔和消毒處理。對液體溢出物應(yīng)采取吸附材料吸收處理。3、清理人員進(jìn)行現(xiàn)場清理時，應(yīng)做好勞動保護(hù)，清理結(jié)束后，清理用具和防護(hù)用品應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。4、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)向雁塔（長安）區(qū)疾控中心報告，調(diào)查處理工作結(jié)束后。5、配合有關(guān)部門的檢查、監(jiān)測、調(diào)查取證，不拒絕和阻礙，不提供虛假材料。6、處理結(jié)束后應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，采取有效的防范措施，預(yù)防再次發(fā)生，并寫出總結(jié)報告。第四章醫(yī)療廢物管理第四章醫(yī)療廢物管理制度一、醫(yī)療廢物分類收集制度（一）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分別置于黃色垃圾袋、銳器盒內(nèi)。（二）在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對黃色垃圾袋、銳器盒進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其他缺陷。（三）對感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以按感染性廢物處理。（四）廢物的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品，應(yīng)交藥劑科處理。（五）化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。（六）批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。（七）醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生科室進(jìn)行壓力蒸氣滅菌處理，然后按感染性廢物收集處理。（八）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層黃色包裝袋，并密閉封存。（九）任何人不得買賣醫(yī)療廢物。二、醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室管理制度（一）各科室應(yīng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時存放地點，醫(yī)療廢物分類規(guī)范。（二）嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)療固體廢棄物（黃色塑料袋）、及醫(yī)用銳利廢棄物（銳器盒），分別放置，嚴(yán)格管理。（三）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到黃色塑料袋或者銳器盒的3/4時，應(yīng)用有效的封口方式使包裝物或者容器的封口嚴(yán)密封存，并貼有填寫科室、醫(yī)療廢物種類、重量、日期及科室人員簽字的標(biāo)識。（四）黃色塑料袋外表面被污染時，應(yīng)再加一層黃色塑料袋。銳器盒外表面被污染時應(yīng)對被污染處進(jìn)行消毒。（五）醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進(jìn)行清潔和消毒。（六）禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。三、醫(yī)療廢物院內(nèi)運送工作制度（一）運送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定時間及路線（污物梯）運送至醫(yī)院制定的暫時貯存地點，醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清。（二）運送人員操作中要求身著工作服，戴口罩、帽子、手套，注意個人防護(hù)。（三）運送人員在運送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求。嚴(yán)格遵守如下原則：1、按規(guī)定進(jìn)行分類。2、裝醫(yī)療廢物不超過收集容器的3/4。3、收集容器無破損，無泄漏。4、收集容器進(jìn)行密閉、封裝。5、無利器。6、責(zé)任科室標(biāo)識。不符合要求的醫(yī)療廢物不可送至?xí)簳r貯存地點。（四）運送人員在運送醫(yī)療廢物時，應(yīng)當(dāng)防止垃圾袋/銳器盒破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，并防治醫(yī)療廢物直接接觸身體。（五）做好與醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室的交接，按要求進(jìn)行登記，雙方簽字，保存3年。（六）每天運送工作結(jié)束后，應(yīng)對運送工具及時進(jìn)行清潔消毒。四、醫(yī)療廢物院內(nèi)運送工作流程轉(zhuǎn)運人員按要求著裝轉(zhuǎn)運人員按要求著裝運送醫(yī)療廢物前，檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口符合要求運送醫(yī)療廢物前，檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口符合要求科室按照醫(yī)療廢物種類的數(shù)量登記并簽字，轉(zhuǎn)運人員收取時簽字確認(rèn)科室按照醫(yī)療廢物種類的數(shù)量登記并簽字，轉(zhuǎn)運人員收取時簽字確認(rèn)從醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定時間及路線（污物梯）運送至醫(yī)院暫時貯存點，科室醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清從醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定時間及路線（污物梯）運送至醫(yī)院暫時貯存點，科室醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清運送醫(yī)療廢物時，防止垃圾袋運送醫(yī)療廢物時，防止垃圾袋/銳器盒破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散每天運送工作結(jié)束后，對運送工具及時進(jìn)行清潔消毒每天運送工作結(jié)束后，對運送工具及時進(jìn)行清潔消毒醫(yī)療廢物交接單每周回收一次，保存3年醫(yī)療廢物交接單每周回收一次，保存3年

五、醫(yī)療廢物對外交接、登記制度（一）醫(yī)療廢物交由西安醫(yī)療廢物集中處置中心（西安市衛(wèi)達(dá)實業(yè)發(fā)展有限公司）。（二）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運工將醫(yī)院暫存點的醫(yī)療廢物和市醫(yī)療廢物集中處置中心（西安市衛(wèi)達(dá)實業(yè)發(fā)展有限公司）工作人員交接登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。（三）對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向醫(yī)院感染管理科匯報，盡快解決。六、醫(yī)療廢物對外交接、登記流程將醫(yī)療廢物交由將醫(yī)療廢物交由西安醫(yī)療廢物集中處置中心（西安市衛(wèi)達(dá)實業(yè)發(fā)展有限公司）集中處置對醫(yī)療廢物進(jìn)行交接登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年對醫(yī)療廢物進(jìn)行交接登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向醫(yī)院感染管理部匯報，盡快解決對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向醫(yī)院感染管理部匯報，盡快解決七、醫(yī)療廢物暫存點感染控制制度（一）遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)及人員活動區(qū)，方便醫(yī)療廢物運送人員及運送工具、車輛的出入。（二）設(shè)有醫(yī)療廢物、禁飲食、禁煙等警示標(biāo)識。（五）窗戶上有紗窗等防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施。（六）不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。（四）運送車輛要密閉，每天清潔和用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭消毒。每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期進(jìn)行噴藥，防止蚊蠅孳生。每周3次對房間大清掃，并記錄。（五）嚴(yán)禁非工作人員接觸醫(yī)療廢物。（六）回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護(hù)。（七）嚴(yán)格按我院規(guī)定的時間、地點回收醫(yī)療廢棄物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。（八）銳器放入銳器盒內(nèi)密閉運送。（九）醫(yī)療廢棄物收據(jù)三聯(lián)單保存3年記錄。（十）禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。第五章操作規(guī)程第五章標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指認(rèn)為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡，污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施。（一）洗手。醫(yī)務(wù)人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否帶手套，都必須洗手。遇有下述情況必須立即洗手：1、摘除手套后。2、接觸兩病人之間。3、可能污染環(huán)境或傳染其它病人時。（二）手套。醫(yī)務(wù)人員接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時，接觸病人粘膜和非完整皮膚前均應(yīng)帶手套，同一病人需既接觸清潔部位又接觸污染部位時應(yīng)更換手套。（三）口罩/眼罩/隔離衣。在所進(jìn)行的操作有可能產(chǎn)生血液或其它體液噴濺時應(yīng)戴眼罩、口罩、穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、粘膜和衣服的污染。（四）適當(dāng)處理污物。被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時處理，以防止其暴露及污染其它病人、重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備在用于下一病人前應(yīng)進(jìn)行清潔和適當(dāng)?shù)南緶缇?。（五）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項醫(yī)療操作前，清潔環(huán)境表面（包括病人床及床旁儀器的消毒時），嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程。（六）污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與粘膜、污染衣物及微生物的傳播。（七）銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷；操作時針頭套不重套，當(dāng)必須重套時應(yīng)用儀器而不用手。針頭不用手從注射器上取下、折彎、破壞或進(jìn)行其它操作。一次性應(yīng)用的注射器、針頭、刀片和其它銳利物品應(yīng)置于適當(dāng)?shù)姆浪痛痰娜萜鲀?nèi)，該容器盡可能的被置在工作處。需重復(fù)使用的尖銳器械也應(yīng)置于防水耐刺的容器內(nèi)以便運輸至再處理部門。（八）容器、復(fù)蘇袋或其它呼吸裝置應(yīng)置于需復(fù)蘇操作處。（九）污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。尿路感染（UTI）是第二位常見醫(yī)院感染類型，75%～80%與留置導(dǎo)尿管相關(guān)。為有效預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，特制定以下控制措施：（一）插管前。1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥；2、查無菌導(dǎo)尿包無過期、破損、潮濕；3、選擇合適的導(dǎo)尿管型號及材質(zhì)。4、留置導(dǎo)尿管患者采用密閉式引流系統(tǒng)。5、告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。（二）插管時。1、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。2、鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。3、用0.05%～0.1%碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。4、插管過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷。5、導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。6、置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。（三）插管后。1、懸垂集尿袋，不高于膀胱水平，不接觸地面，及時清空袋中尿液。2、保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。3、留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。4、不常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。5、疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗。6、保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔以后還需消毒，留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行會陰護(hù)理。7、患者洗澡或擦身時要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。8、導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要更換導(dǎo)尿管。9、疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。10、長期留置導(dǎo)尿管病人，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管（參照說明書執(zhí)行），普通集尿袋1次/日（或按說明）更換，精密集尿袋1次/周（或按說明）更換。11、每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。12、對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。13、醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 三、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfectionSSI）是外科患者最常見的醫(yī)院感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不僅增加醫(yī)療費用，延長住院時間，而且導(dǎo)致死亡率和再次住院率都顯著高于沒有感染者。應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。為有效預(yù)防與控制SSIs，特制定如下措施：（一）手術(shù)前。1、盡量縮短擇期手術(shù)患者的術(shù)前住院時間，擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2、有效控制糖尿病患者的血糖水平，糾正患者水電解質(zhì)不平衡、貧血、低蛋白血癥。3、避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前當(dāng)日或在手術(shù)室進(jìn)行，盡量使用脫毛或剪毛等不損傷皮膚的方法。4、需做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥物。5、有明顯皮膚感染、感冒或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，未治愈前不參加手術(shù)。6、手術(shù)人員嚴(yán)格按照外科手消毒方法進(jìn)行手衛(wèi)生。（二）手術(shù)中。1、預(yù)防用藥應(yīng)在切皮前30min～2h靜脈給藥，手術(shù)時間超過3小時或失血量﹥1500ml，術(shù)中追加一劑。2、保證手術(shù)室門關(guān)閉，最大限度減少人員數(shù)量和流動。3、保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。4、手術(shù)部位皮膚用0.5%碘伏消毒兩遍，消毒范圍符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)擴(kuò)大消毒范圍。5、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，盡量輕柔地接觸組織，保持有效止血，最大限度地減少組織的損傷，徹底去除壞死組織。6、手套穿孔率較高的手術(shù)，如部分骨科手術(shù)，應(yīng)帶雙層手套。7、術(shù)中主動加熱，保持患者正常體溫。8、手術(shù)野沖洗應(yīng)使用溫（37℃）的無菌生理鹽水。9、需引流的切口，首選閉式引流，應(yīng)遠(yuǎn)離切口部位戳孔引流，位置適當(dāng)確保充分引流。10、盡量縮短手術(shù)持續(xù)時間。（三）手術(shù)后。1、接觸切口及切口輔料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生。2、換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3、術(shù)后保持引流通暢，盡早拔出引流管。4、觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。四、皮膚軟組織感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（一）教育患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥無汗液；衣服和被服清潔干燥、無皺褶，被汗液、尿液等浸濕時應(yīng)及時更換；大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑，減少皮膚摩擦和刺激。

（二）積極防治易引起皮膚改變或損傷的疾病，如糖尿病、肝硬化、腎病、血液系統(tǒng)疾病、皮膚病、蚊蟲叮咬等，保持皮膚完整性，防止損傷預(yù)防皮膚軟組織感染。（三）認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液等必須嚴(yán)格皮膚消毒；給患者換藥時應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套，嚴(yán)格手衛(wèi)生。

（四）加強(qiáng)褥瘡易發(fā)者的護(hù)理：對昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長期受壓；協(xié)助定時變換體位，2～3小時一次，必要時縮短變換體位的時間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過多翻身者，應(yīng)使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生。若有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白等情況應(yīng)立即采取措施；根據(jù)天氣變化及時增減衣物，天氣寒冷時注意保暖，使用熱水袋等要防止?fàn)C傷。

（五）對患有皮膚病者應(yīng)積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，及時處理體表軟組織的損傷，防止繼發(fā)感染；做好環(huán)境、物表、醫(yī)務(wù)人員手的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，及時采集標(biāo)本送檢，合理使用抗菌藥物。

（六）對手術(shù)病人要認(rèn)真?zhèn)淦?，?yán)格消毒，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后傷口要保持清潔干燥并勤觀察，嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，努力提高手衛(wèi)生的依從性。

（八）嚴(yán)格器械清洗、消毒滅菌，無菌物品一人一用一滅菌。（九）做好環(huán)境清潔、消毒工作，保持床單位清潔干燥，被感染性分泌物、膿液、血液污染后的環(huán)境，應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒。（十）做好褥瘡風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險評估做好持續(xù)改進(jìn)工作。醫(yī)生及時上報皮膚軟組織醫(yī)院感染病例，做好皮膚軟組織醫(yī)院感染分析，根據(jù)分析做好持續(xù)改進(jìn)工作。

五、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程定義洗手，即醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。設(shè)施1、流動水和皂液（干燥肥皂）；2、非手觸摸水龍頭。（二）手衛(wèi)生方法。1、洗手（1）濕手：用水打濕雙手；（2）涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚；（3）揉搓：認(rèn)真揉搓雙手至少15S,步驟包括：①掌心相對，手指并攏，相互揉搓；②手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；③掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；④右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑤彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑥將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時增加對手腕的清洗。（4）沖洗：用流動水沖洗、清洗雙手；（5）干手：用紙巾干燥雙手；七、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程圖用水打濕雙手濕手用水打濕雙手濕手取適量皂液涂抹所有手部皮膚取適量皂液涂抹所有手部皮膚涂皂應(yīng)用六步洗手法揉搓雙手，每個動作至少揉搓5下，六步揉搓時間不少于15秒。應(yīng)用六步洗手法揉搓雙手，每個動作至少揉搓5下，六步揉搓時間不少于15秒。（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（5）右手握左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時增加對手腕的清洗。揉搓揉搓用流動水沖洗、清洗雙手（指尖向下）用流動水沖洗、清洗雙手（指尖向下）沖洗用一次性紙巾擦干雙手，將用過的紙巾放入生活垃圾袋內(nèi)用一次性紙巾擦干雙手，將用過的紙巾放入生活垃圾袋內(nèi)干手干手

七、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）定義衛(wèi)生手消毒，即醫(yī)務(wù)人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。設(shè)施速干手消毒劑；（三）方法1、取液：取足量速干手消毒劑于手心；2、涂抹：涂抹雙雙手，確保完全覆蓋雙手所有皮膚；3、揉搓：按照六部或七部洗手法揉搓。八、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程圖取適量速干手消毒劑于手心取液取適量速干手消毒劑于手心取液涂抹雙手，確保完全覆蓋雙手所有皮膚涂抹涂抹雙手，確保完全覆蓋雙手所有皮膚涂抹應(yīng)用六步洗手法揉搓雙手，應(yīng)用六步洗手法揉搓雙手，每個動作至少揉搓5下，六步揉搓時間不少于15秒。（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（5）右手握左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（7）必要時增加對手腕的揉搓。揉搓揉搓九、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）概念外科手消毒，即外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再使用外科手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。設(shè)施1、洗手池；2、非觸摸水龍頭；3、抗菌皂液和外科手消毒劑；4、高壓滅菌的刷手刷和干手小毛巾。（三）方法1、洗手（1）摘除手部飾物，修剪指甲。（2）取適量抗菌皂液按照六部洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（3）取無菌小刷蘸取洗手液涂擦雙手、前臂、上臂下1/3，注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（4）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（5）用無菌小毛巾由手向肘部擦干；2、免沖洗手外科消毒方法（1）取液：取適量的潔膚柔手消毒液涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3；（2）揉搓：認(rèn)真揉搓至消毒液徹底干燥，再接取消毒液按六部洗手法揉搓雙手至干燥。 十、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程圖（1）摘除手部飾物，修剪指甲；（1）摘除手部飾物，修剪指甲；（2）用流動水濕潤雙手、前臂和上臂下1/3；（3）取適量洗手液按六步洗手法搓洗雙手、腕部、前臂和上臂下1/3；（4）用流動水沖洗干凈雙手、腕部、前臂和上臂下1/3，指尖朝上肘向下沖洗，水從肘間流下。洗手洗手（1）取無菌毛刷，接取適量洗手液分段交替刷洗雙手，刷手順序是指甲、指縫、手掌、手背、手腕、前臂至肘部、上臂下1/3，刷洗3min；（1）取無菌毛刷，接取適量洗手液分段交替刷洗雙手，刷手順序是指甲、指縫、手掌、手背、手腕、前臂至肘部、上臂下1/3，刷洗3min；（2）再次用流動水沖洗干凈雙手、腕部、前臂和上臂下1/3，指尖朝上肘向下沖洗，水從肘間流下。刷手刷手取折疊成三角形的無菌手巾，擦干兩手掌，翻轉(zhuǎn)毛巾，旋轉(zhuǎn)擦干手指、手掌、手腕、前臂和上臂下1/3，一巾一用一滅菌。取折疊成三角形的無菌手巾，擦干兩手掌，翻轉(zhuǎn)毛巾，旋轉(zhuǎn)擦干手指、手掌、手腕、前臂和上臂下1/3，一巾一用一滅菌。干手接取適量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒雙手、前臂和上臂下1/3，使消毒液涂抹均勻；再次接取適量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒雙手至消毒劑干燥。干手接取適量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒雙手、前臂和上臂下1/3，使消毒液涂抹均勻；再次接取適量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒雙手至消毒劑干燥。手消毒（1）接取適量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒雙手、前臂和上臂下1/3，使消毒液涂抹均勻；（2）再次接取適量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒雙手至消毒劑干燥。手消毒（1）接取適量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒雙手、前臂和上臂下1/3，使消毒液涂抹均勻；（2）再次接取適量手消毒液按六步洗手法揉搓消毒雙手至消毒劑干燥。手消毒取折疊成三角形的無菌手巾，擦干兩手掌，翻轉(zhuǎn)毛巾，旋轉(zhuǎn)擦干手指、手掌、手腕、前臂和上臂下1/3，一巾一用一滅菌。干手干手干手取折疊成三角形的無菌手巾，擦干兩手掌，翻轉(zhuǎn)毛巾，旋轉(zhuǎn)擦干手指、手掌、手腕、前臂和上臂下1/3，一巾一用一滅菌。干手干手干手十一、醫(yī)務(wù)人員手套使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）使用手套的基本原則應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離的原則；不管是否使用手套均應(yīng)遵循手衛(wèi)生指征。（二）可能發(fā)生不良反應(yīng)者的選用原則1、應(yīng)盡量戴用由合成橡膠制成的手套，不宜戴用天然橡膠膠乳制成的手套。2、宜選用無粉手套，不宜選用有粉手套。（三）一次性使用醫(yī)用手套可重復(fù)使用手套的使用原則1、直接接觸患者；2、清潔環(huán)境或醫(yī)療設(shè)備；3、一次性醫(yī)用手套應(yīng)一次性使用。（四）外科手套的使用指征1、手術(shù)操作；2、陰道分娩；3、放射介入手術(shù)；4、中心靜脈置管；5、全胃腸外營養(yǎng)和化療藥物準(zhǔn)備。（五）檢查手套的使用指征接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及被體液明顯污染的物品時，應(yīng)使用檢查手套。1、直接接觸：接觸血液；接觸黏膜組織和破損皮膚；有潛在高傳染性、高危險性的微生物；疫情或緊急情況；靜脈注射；抽血；靜脈導(dǎo)管拔管；婦科檢查；非密閉式吸痰。2、間接接觸：傾倒嘔吐物；處理（清潔）器械；處理廢物；清理噴濺的體液。（六）不使用手套情況除接觸隔離以外，不接觸血液、體液或污染環(huán)境，不需要使用手套。1、直接接觸：量血液；測體溫和脈搏；皮下和肌內(nèi)注射；給患者洗澡和穿衣；轉(zhuǎn)運患者；醫(yī)治眼睛和耳朵（無分泌物）；無滲血的靜脈導(dǎo)管操作。2、間接接觸：使用電話；書寫醫(yī)療文書；發(fā)放口服藥物；收發(fā)患者餐具；更換被服；放置無創(chuàng)呼吸機(jī)和氧氣插管；移動患者使用的設(shè)備。（七）戴手套與脫手套的指征1、戴手套（1）進(jìn)行無菌操作之前。（2）接觸血液或其他體液之前，不管是否進(jìn)行無菌操作和接觸破損皮膚和黏膜組織。（3）接觸實施接觸隔離措施的患者和患者周圍區(qū)域之前。2、脫手套（1）手套破損或疑有破損時。（2）接觸血液、其他體液、破損皮膚和黏膜組織之后，操作結(jié)束之后。（3）接觸每個患者和患者周圍環(huán)境或污染的身體部位之后。（4）有手衛(wèi)生指征時。（八）手套戴脫方法1、戴無菌手套的方法（1）打開手套包，一手掀起口袋的開口處。（2）另一手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。（3）掀起另一只袋口，已帶著無菌手套的手指插入另一只手套的翻邊內(nèi)面，將手套戴好。然后將手套的翻轉(zhuǎn)處套在工作衣袖外面。（4）有粉手套應(yīng)采用無菌方法除去表面粉末。2、脫手套的方法（1）用戴著手套的手捏住另一只手套污染面的邊緣將手套脫下。（2）戴著手套的手握住脫下的手套，用脫下手套的手捏住另一只手套清潔面（手套內(nèi)面）的邊緣，將手套脫下。（3）用手捏住手套的內(nèi)面放在指定容器內(nèi)。3、手套使用情況下的手衛(wèi)生要求：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。（2）手套只能作為洗手的附屬品而不能代替洗手。（3）當(dāng)一次活動結(jié)束時，或懷疑手套破損時，以及不同的病人之間應(yīng)取下手套并洗手。十二、術(shù)中銳器傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）、發(fā)生銳器傷的主要原因

1．傳遞銳器時扎傷。

2．縫合傷口時扎傷。

3．助手違規(guī)配合造成助手刺傷。

4．微創(chuàng)穿刺時不正規(guī)操作造成本人刺傷。

5．器械護(hù)士安裝、拆卸刀片時被劃傷。

6．麻醉醫(yī)師在為注射器覆帽時被刺傷。

（二）、預(yù)防措施

1、較小銳器的傳遞

（1）傳遞手術(shù)刀、剪、縫針及骨鑿等銳器時，應(yīng)將銳器放在無菌彎盤中，由近術(shù)者器械護(hù)士托住彎盤，尖端朝向自己，柄端遞予術(shù)者。

（2）術(shù)者用后應(yīng)將銳器放在彎盤中，托住彎盤，尖端朝向自己，柄端遞予護(hù)士。

2、較大銳器的傳遞

（1）傳遞電鉆等較大銳器時，應(yīng)上好鉆頭或探針，尖端朝向自己，柄端遞予術(shù)者。

（2）術(shù)者用后也應(yīng)將尖端朝向自己，柄端遞予護(hù)士。

3、縫合傷口時應(yīng)使用組織鑷和鉗

（1）術(shù)者應(yīng)一手持持針器，一手持鑷夾起組織，不應(yīng)徒手操作。

（2）助手在協(xié)助中應(yīng)使用止血鉗夾住縫針或組織，使用拉鉤擴(kuò)大術(shù)野。

（3）縫合結(jié)束后，術(shù)者應(yīng)用持針器夾住縫針遞予護(hù)士，不可將持針器與針分別遞予護(hù)士。

4、暴露切口時助手應(yīng)使用輔助器械，充分暴露切口時助手應(yīng)使用牽開器等輔助器械，以免銳器穿越組織后刺傷。

5、微創(chuàng)穿刺時應(yīng)使用止血鉗

放置傷口引流時，應(yīng)使用止血鉗撐開組織，以免鋒利器械穿入時刺傷。

6、安裝、拆卸手術(shù)刀片應(yīng)使用血管鉗安裝和拆卸手術(shù)刀片時，應(yīng)使用血管鉗協(xié)助，不應(yīng)徒手操作，以免刀片劃傷。

7、注射器覆帽時應(yīng)借用止血鉗

注射器若需覆帽，應(yīng)一手持注射器，一手持血管鉗夾針頭保護(hù)套而覆帽，或單手覆帽。十三、醫(yī)院感染隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程隔離技術(shù)是預(yù)防微生物在患者、醫(yī)務(wù)人員及媒介物中播散的重要措施。正確的隔離技術(shù)，對控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感宿主，起著重要作用。（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。認(rèn)為患者的血液、所有體液(汗液除外)、分泌物和排泄物都可能具有傳染性，具體要求：1、預(yù)計會接觸到患者的血液、體液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套。2、接觸不同患者時要換手套，脫手套后要洗手。3、進(jìn)行任何有血液或體液濺出的操作時，要加穿不透水的隔離衣、戴口罩、護(hù)目鏡或者面罩。（二）接觸傳播預(yù)防措施。主要用于預(yù)防多重耐藥菌如MRSA、VRE、PDR-AB、艱難梭菌的傳播，要求如下：1、床頭有藍(lán)色的“接觸隔離”標(biāo)志。2、盡量隔離于單間，同種病原菌的感染或攜帶者可共居一室。3、進(jìn)入隔離房間或接觸該患者時須戴手套。4、預(yù)計與患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣或防護(hù)圍裙。5、離開患者床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下。6、脫手套、隔離衣后，須用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒劑擦手。7、一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計等應(yīng)專用。8、不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須消毒。9、該患者周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒。10、該患者如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。11、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。12、連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔>24h）均未培養(yǎng)出多重耐藥菌，方可解除隔離。13、患者出院后，應(yīng)對隔離房間里所有物體表面進(jìn)行徹底消毒。（三）飛沫傳播預(yù)防措施。在接觸隔離的基礎(chǔ)上，做好以下措施：1、床頭具有粉色“飛沫隔離”標(biāo)志。2、隔離于單間，也可與相同病種、處于同病期的患者同居一室，室內(nèi)空氣必須直接排出室外。3、給患者佩戴外科口罩防止飛沫濺出。4、在患者的房門掛上“止步”警告牌。5、工作人員進(jìn)入隔離房間，應(yīng)戴手套和N95口罩。6、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的戴口罩、洗手或手消毒制度。7、盡快將患者轉(zhuǎn)診至傳染病院，同時通知轉(zhuǎn)運車輛和接收患者的醫(yī)護(hù)人員該患者的初步診斷，以便接收方做好事先的傳染預(yù)防準(zhǔn)備工作。8、患者出院或轉(zhuǎn)院后，應(yīng)對房間里所有物體表面以及空氣進(jìn)行徹底消毒。（四）空氣傳播預(yù)防控制措施。在飛沫傳播預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，做好以下幾點：1、床頭有黃色的“空氣隔離”標(biāo)志。2、安置于負(fù)壓病房。3、建議接觸嚴(yán)重開放性肺結(jié)核的醫(yī)務(wù)人員首先要進(jìn)行結(jié)核感染的初步檢查，在此之后3個月要復(fù)查。對于結(jié)核菌試驗由陰轉(zhuǎn)陽的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查，并進(jìn)行預(yù)防治療。（五）保護(hù)性隔離。是保護(hù)易感人員如腫瘤化療、燒傷、粒細(xì)胞缺乏等免疫功能嚴(yán)重受損患者免受感染的防護(hù)措施。1、患者：（1）放置在正壓病房內(nèi)。（2）注意口腔衛(wèi)生，每天至少4次洗必泰漱口。（3）盡量不與其他無關(guān)人員接觸。2、工作人員：（1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（2）正確穿戴口罩、帽子、隔離衣（接觸患者面為清潔面）。（3）患感染性疾病期間，不得進(jìn)入隔離室。（4）無關(guān)人員不得進(jìn)入隔離室。（5）治療、護(hù)理應(yīng)有計劃的集中進(jìn)行，減少出入室的次數(shù)。3、家屬及訪客：（1）盡量不進(jìn)入隔離室內(nèi)探視。必要時，應(yīng)做好手衛(wèi)生，并戴口罩。疑患感染時，不得探視。（2）不得攜帶鮮花、寵物入室。4、環(huán)境管理：（1）保證隔離室內(nèi)壓力高于走廊。（2）定期對室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行消毒。十四、院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP），是我國最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）尤為嚴(yán)重。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項目組的相關(guān)要求和醫(yī)院的具體情況，制定預(yù)防HAP/VAP措施如下：（一）對存在HAP高危因素患者，每2～12小時口腔護(hù)理一次。（二）如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30～45°。（三）鼓勵手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。（四）指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。（五）提倡積極使用胰島素控制血糖在80～110mg/dl。（六）對于使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮以下幾點：1、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。2、如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。3、對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行手衛(wèi)生，不能用手套代替洗手。4、建議保持氣管插管氣囊壓力在20mmH2O以上。5、呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換；冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器每天更換無菌用水。6、每天停用鎮(zhèn)靜劑，評估撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。（七）應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工，定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的培訓(xùn)。十五、醫(yī)療廢物處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）醫(yī)療廢物處理原則。1、嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物置于生活垃圾中,嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類。2、損傷性廢物（如針頭、刀片、縫合針等）放入專用的銳器盒中。3、患者污染廢棄的被服，嚴(yán)格按照感染性醫(yī)療廢物處理。4、可疑或確診的傳染病病人的廢物用雙層黃色醫(yī)療廢物垃圾袋收集（損傷性廢物除外），密封，以防收集、運送時泄漏、擴(kuò)散、污染。寫明具體情況。5、所有醫(yī)療廢物出科室時標(biāo)明產(chǎn)生科室、類別、產(chǎn)生日期、重量及交接人員姓名。6、所有長期存放感染性醫(yī)療廢物的容器必須有蓋，隨時關(guān)啟。7、盛裝醫(yī)療廢物時，不得超過包裝物或者容器的3/4，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。8、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)增加一層包裝。9、檢驗科、實驗室等高危險廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。10、醫(yī)院醫(yī)療廢物專職運送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線送至醫(yī)療廢物暫存點。11、醫(yī)療廢物暫存點有醫(yī)療廢物、禁飲食、禁煙標(biāo)識，每日工作結(jié)束上鎖。12、一旦發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故時，及時采取緊急措施，并啟動意外事故緊急方案，對致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援工作，同時向科室內(nèi)醫(yī)療廢物管理兼職人員或科室負(fù)責(zé)人報告，由其向醫(yī)院感染管理部報告。（二）醫(yī)療廢物交接登記制度。1、所有產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室或部門（含洗衣房）按要求填寫醫(yī)療廢物交接登記本，內(nèi)容齊全，交付者與接受者雙簽名。2、登記本保存三年。3、醫(yī)院與市分化站交接時，依照廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。4、禁止醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。（三）醫(yī)療廢物處置流程。醫(yī)護(hù)人員按要求對醫(yī)療廢物進(jìn)行合理分類、存放醫(yī)療廢物袋3/4滿時扎口、并粘貼好填寫內(nèi)容齊全的標(biāo)簽將醫(yī)療廢物袋放于科室醫(yī)療廢物處理間暫存與醫(yī)院的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運人員共填醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運單醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運人員將各科室的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運至院醫(yī)療廢物暫存點廢物轉(zhuǎn)運人員按要求進(jìn)行保管，待市焚化站回收廢物轉(zhuǎn)運人員與市焚化站共同填醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單妥善保管第一聯(lián)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單十六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）局部緊急處理1、銳器傷傷口緊急處理：（1）立即從近心端向遠(yuǎn)心端將傷口周圍血液擠出；（2）用流動水沖洗2～3分鐘；（3）用75％酒精或0.5％碘伏消毒傷口，必要時包扎處理；2、皮膚或粘膜暴露后的處理：用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（二）報告報告科室負(fù)責(zé)人（主任或護(hù)士長）進(jìn)行評估，并報告醫(yī)院感染科（非正常上班時間報給總值班），填寫職業(yè)暴露相關(guān)表格。（三）職業(yè)暴露危險評估及預(yù)防醫(yī)院感染管理科（總值班）接到報告后請專家(專家不在時請科室相關(guān)人員)在30min內(nèi)對職業(yè)暴露情況給予評估，寫出會診意見，對需采取預(yù)防或治療措施的暴露者，執(zhí)行以下項目并盡可能在24h內(nèi)措施到位。1、根據(jù)暴露源的血源傳播疾病種類決定職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員開具乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等檢查單送檢。2、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗體檢測結(jié)果未知，主管醫(yī)生應(yīng)立即給患者開具這些項目的檢查單送檢。3、患者情況已知，根據(jù)暴露者的檢驗結(jié)果進(jìn)行以下處理：（1）患者HBsAg(+):醫(yī)務(wù)人員抗-HBs＜10mU/ml或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200～400U，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20ug)，于1個月和6個月后分別接種第二針和第三針乙型肝炎疫苗(各20ug);醫(yī)務(wù)人員抗-HBs≥10mU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理;暴露后2、4、6個月應(yīng)檢查HBsAg、抗-HBs。（2）患者抗-HCV(+)：發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員抗-HCV(-)，暴露后3個月、6個月應(yīng)檢查抗-HCV、ALT，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)抗病毒治療。（3）患者抗-HIV(+)：將我院專家評估結(jié)果立即匯報主管院長并向石家莊市疾病預(yù)防控制中心報告。由疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行評估與防護(hù)指導(dǎo)，根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平?jīng)Q定是否實施預(yù)防性用藥方案。暴露后1個月、3個月、6個月應(yīng)檢查抗-HIV。（4）患者TPHA(+)(梅毒特異抗體)：推薦方案：芐星青霉素，24萬U，單次肌注;青霉素過敏：多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)]00mg，2次/d，連用14天；或四環(huán)素500mg，4次/d，口服，連用14天；頭抱曲松最佳劑量和療程尚未確定，推薦1g/d，肌注，連用8～10天；暴露后3個月、6個月應(yīng)查血一次。（四）隨訪和咨詢。1、醫(yī)院感染科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時進(jìn)行疫苗接種和化驗，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測隨訪。2、在處理過程中，醫(yī)院感染科為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供咨詢，必要時請心理醫(yī)生幫助減輕其緊張恐慌心理，穩(wěn)定情緒。3、醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人的情況。 十七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程圖血源性疾病職業(yè)暴露血源性疾病職業(yè)暴露局部緊急處理1、立即從近心端向遠(yuǎn)心端將傷口周圍血液擠出；2、用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。局部緊急處理1、立即從近心端向遠(yuǎn)心端將傷口周圍血液擠出；2、用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。3、用75％酒精或0.5％碘伏消毒傷口，必要時包扎處理；正常上班：醫(yī)院感染科；節(jié)假日報總值班正常上班：醫(yī)院感染科；節(jié)假日報總值班報告報告院內(nèi)專家暴露評估院內(nèi)專家暴露評估暴露源感染四項均陰性暴露源感染或可能感染乙肝、丙肝、艾滋病或梅毒暴露源暴露源感染四項均陰性暴露源感染或可能感染乙肝、丙肝、艾滋病或梅毒暴露源不詳有感染風(fēng)險暴露者立即抽血檢查相關(guān)項目有感染風(fēng)險暴露者立即抽血檢查相關(guān)項目暴露者立即抽血檢查相關(guān)項目無需處理，院感部備案，停止隨訪暴露者立即抽血檢查相關(guān)項目無需處理，院感部備案，停止隨訪暴露源HCV(+)暴露源梅毒(+)暴露源HIV(+)暴露源HBV(+)暴露源HCV(+)暴露源梅毒(+)暴露源HIV(+)暴露源HBV(+)暴露者根據(jù)院內(nèi)專家評估結(jié)果確定是否預(yù)防用藥暴露者HCV(-)，暴露后3個月、6個月應(yīng)檢查抗-HCV、ALT暴露者HBAg＜10mU/ml或抗-HBs水平不詳，24-48小時內(nèi)注射HBIG和乙肝疫苗暴露者根據(jù)院內(nèi)專家評估結(jié)果確定是否預(yù)防用藥，暴露后3、6個月應(yīng)查血一次暴露者HBAg≥10mU/ml,無感染風(fēng)險暴露者根據(jù)院內(nèi)專家評估結(jié)果確定是否預(yù)防用藥暴露者HCV(-)，暴露后3個月、6個月應(yīng)檢查抗-HCV、ALT暴露者HBAg＜10mU/ml或抗-HBs水平不詳，24-48小時內(nèi)注射HBIG和乙肝疫苗暴露者根據(jù)院內(nèi)專家評估結(jié)果確定是否預(yù)防用藥，暴露后3、6個月應(yīng)查血一次暴露者HBAg≥10mU/ml,無感染風(fēng)險暴露后1、3、6個月應(yīng)檢查抗-HIV。根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)抗病毒治療。暴露后1、3、6個月應(yīng)檢查抗-HIV。根據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)抗病毒治療。暴露后2、4、6個月應(yīng)檢查HBsAg、抗-HBs暴露后2、4、6個月應(yīng)檢查HBsAg、抗-HBs0.復(fù)查結(jié)果陰性，院感科備案，隨訪終止復(fù)查結(jié)果陰性，院感科備案，隨訪終止十八、感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）填寫通知單。已知具有感染或傳染性的手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)通知單上注明感染性疾病名稱。（二）手術(shù)安排。感染性手術(shù)安排在感染性手術(shù)專用手術(shù)間內(nèi)，條件受限時則應(yīng)安排在當(dāng)日最后一臺。（三）患者轉(zhuǎn)送。1、患有空氣或飛沫傳播疾病的患者應(yīng)戴外科口罩。2、患有接觸傳播疾病的患者應(yīng)更換清潔病號服并使用敷料覆蓋裸露的感染部位;轉(zhuǎn)運過程避免不必要的停留。（四）隔離措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原菌的傳播途徑遵循相應(yīng)隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。1、術(shù)前（1）通手術(shù)間應(yīng)開啟動態(tài)空氣凈化器;將手術(shù)間內(nèi)本次手術(shù)不需要的物品移到室外；若手術(shù)患者患有烈性傳染病，可準(zhǔn)備一次性鋪單、手術(shù)衣及衛(wèi)材用品等。（2）患者轉(zhuǎn)運床上粘貼隔離標(biāo)識，手術(shù)間門口根據(jù)病原菌的傳播途徑懸掛相應(yīng)的隔離牌，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。（3）若為甲類傳染病患者，手術(shù)人員在日常手術(shù)著裝外應(yīng)加穿抗?jié)竦姆雷o(hù)服；若為空氣傳播疾病的患者，手術(shù)人員應(yīng)戴呼吸防護(hù)器(如N95口罩);若可能發(fā)生體液暴露，應(yīng)穿抗?jié)穹雷o(hù)服和鞋套，戴防護(hù)面罩。（4）手術(shù)間外應(yīng)配備1名巡回護(hù)士，以便傳遞短缺物品。2、術(shù)中應(yīng)始終保持手術(shù)間房門關(guān)閉。3、術(shù)后（1）手術(shù)中未使用的物品使用清潔包布集中打包，由手術(shù)間外護(hù)士使用清潔污衣袋收納，注明感染性標(biāo)識后，由相關(guān)部門按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程必理。（2）可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品的處理操作流程應(yīng)遵循衛(wèi)生部CSSD相關(guān)規(guī)范要求。（3）普通手術(shù)間，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)間按照規(guī)定脫卸防護(hù)用品。4、環(huán)境清潔（1）空氣：普通手術(shù)間動態(tài)空氣凈化器應(yīng)繼續(xù)開啟至少3Omin；并使用相應(yīng)有效濃度的消毒劑噴灑消毒回風(fēng)口過濾網(wǎng)，消毒時間達(dá)到3Omin以后再拆卸清洗。（2）物體表面：清潔消毒人員應(yīng)按照相應(yīng)隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的相關(guān)要求做好個人防護(hù)。先使用清水擦抹各種物體表面，注意擦拭順序應(yīng)從污染較輕的表面到污染較重的表面；再使用相應(yīng)濃度的消毒劑擦拭消毒，保留3Omin以后再使用清潔抹布清除殘留消毒劑。（3）地面：地面有明顯污染時，應(yīng)先使用消毒劑覆蓋消毒，再按照常規(guī)清潔消毒程序處理。 十九、感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程流程圖已知具有感染或傳染性的手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)通知單上注明感染性疾病名稱。填寫通知已知具有感染或傳染性的手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)通知單上注明感染性疾病名稱。填寫通知單感染性手術(shù)安排在感染性手術(shù)專用手術(shù)間內(nèi)，條件受限時則應(yīng)安排在當(dāng)日最后一臺。手術(shù)安排感染性手術(shù)安排在感染性手術(shù)專用手術(shù)間內(nèi)，條件受限時則應(yīng)安排在當(dāng)日最后一臺。手術(shù)安排單1、患有空氣或飛沫傳播疾病的患者應(yīng)戴外科口罩。21、患有空氣或飛沫傳播疾病的患者應(yīng)戴外科口罩。2、患有接觸傳播疾病的患者應(yīng)更換清潔病號服并使用敷料覆蓋裸露的感染部位;轉(zhuǎn)運過程避免不必要的停留?；颊咿D(zhuǎn)送單1、通手術(shù)間應(yīng)開啟動態(tài)1、通手術(shù)間應(yīng)開啟動態(tài)空氣凈化器;將手術(shù)間內(nèi)本次手術(shù)不需要的物品移到室外；若手術(shù)患者患有烈性傳染病，可準(zhǔn)備一次性鋪單、手術(shù)衣及衛(wèi)材用品等。2、患者轉(zhuǎn)運床上粘貼隔離標(biāo)識，手術(shù)間門口根據(jù)病原菌的傳播途徑懸掛相應(yīng)的隔離牌，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。3、若為甲類傳染病患者，手術(shù)人員在日常手術(shù)著裝外應(yīng)加穿抗?jié)竦姆雷o(hù)服；若為空氣傳播疾病的患者，手術(shù)人員應(yīng)戴呼吸防護(hù)器(如N95口罩);若可能發(fā)生體液暴露，應(yīng)穿抗?jié)穹雷o(hù)服和鞋套，戴防護(hù)面罩。4、手術(shù)間外應(yīng)配備1名巡回護(hù)士，以便傳遞短缺物品。術(shù)前術(shù)前術(shù)中應(yīng)始術(shù)中應(yīng)始終保持手術(shù)間房門關(guān)閉隔離措施1、手隔離措施1、手術(shù)中未使用的物品使用清潔包布集中打包，由手術(shù)間外護(hù)士使用清潔污衣袋收納，注明感染性標(biāo)識后，由相關(guān)部門按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程必理。2、可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品的處理操作流程應(yīng)遵循衛(wèi)生部CSSD相關(guān)規(guī)范要求。3、普通手術(shù)間，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)間按照規(guī)定脫卸防護(hù)用品。術(shù)后術(shù)后1、空1、空氣：普通手術(shù)間動態(tài)空氣凈化器應(yīng)繼續(xù)開啟至少3Omin；并使用相應(yīng)有效濃度的消毒劑噴灑消毒回風(fēng)口過濾網(wǎng)，消毒時間達(dá)到3Omin以后再拆卸清洗。2、物體表面：清潔消毒人員應(yīng)按照相應(yīng)隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的相關(guān)要求做好個人防護(hù)。先使用清水擦抹各種物體表面，注意擦拭順序應(yīng)從污染較輕的表面到污染較重的表面；再使用相應(yīng)濃度的消毒劑擦拭消毒保留3Omin以后再使用清潔抹布清除殘留消毒劑。3、地面：地面有明顯污染時，應(yīng)先使用消毒劑覆蓋消毒，再按照常規(guī)清潔消毒程序處理。環(huán)境環(huán)境二十、環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）環(huán)境表面分類醫(yī)院內(nèi)的環(huán)境表面主要分為兩類，一是醫(yī)療表面，如醫(yī)療器械按鈕或把手、推車、牙床等；二是衛(wèi)生表面，如地板、墻面、桌面等。醫(yī)療表面的清潔1、每天工作開始前和結(jié)束后對醫(yī)療表面進(jìn)行濕式擦拭，根據(jù)情況加入清潔劑。2、特殊儀器根據(jù)維修和保養(yǎng)說明中推薦的清潔劑的種類及濃度、是否防水、污染去除方式等進(jìn)行清潔。3、一般低微醫(yī)療儀器(聽診器、血壓計、儀器按鈕和把手等)，日常首先進(jìn)行清潔，之后可是使用低效或中效消毒劑，如70%-75%酒精。4、覆蓋保護(hù)方法。當(dāng)在不同患者之間醫(yī)生帶著手套操作儀器或者儀器表面如牙醫(yī)治療臺和燈把手，很可能被患者血液、體液污染或儀器表面很難清潔時，儀器表面可以覆蓋一次性使用的薄膜、錫紙、防水紙等，要求一患者一更換。每個患者診療結(jié)束后，工作人員在手套摘除之前，將覆蓋物丟棄；在下一個患者診療前，醫(yī)生進(jìn)行完手衛(wèi)生后、戴手套之前，鋪上新的覆蓋物。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療表面有明顯的患者血液、體液污染時，應(yīng)先采取“覆蓋消毒”后，再采用清水擦拭清潔。7、清潔醫(yī)療表面的抹布不得一塊抹布連續(xù)擦抹兩個不同的醫(yī)療表面，做到一塊抹布清洗一個醫(yī)療表面一清洗，不同區(qū)域的抹布做到專區(qū)專用。（三）衛(wèi)生表面的清潔1、分類：衛(wèi)生表面分為兩大類，一是手很少接觸的表面，如地面和天花板；二是手經(jīng)常接觸的表面，如桌面、門把手、床欄桿、燈開關(guān)、病房廁所的墻面、窗簾及圍簾的邊緣等。2、日常采用濕式清掃的方法對衛(wèi)生表面進(jìn)行清潔和除塵?；颊叱鲈汉螅瑢πl(wèi)生表面進(jìn)行消毒。3、不同區(qū)域的抹布和拖把專區(qū)專用，用后用500mg/L含氯消毒液消毒后清洗、懸掛晾干，備用。4、手經(jīng)常接觸的衛(wèi)生表面每天至少清潔1次，非手經(jīng)常接觸的衛(wèi)生表面每月至少清潔1次。 第六章考核標(biāo)準(zhǔn)二十一、環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(一)嘔吐物、排泄物、血液污染的環(huán)境消毒1、使用蘸有濃度為500mg/L含氯消毒劑的布或衛(wèi)生紙覆蓋在嘔吐物、排泄物等上，作用30min后用覆蓋物包裹嘔吐物、排泄物，一起丟入黃色醫(yī)療廢物專用袋，按感染性醫(yī)療廢物處置。以污物為中心，從外圍2m處，由外向內(nèi)采用蘸有1000mg/L含氯消毒劑的抹布擦拭，作用30min后用清洗。如患者嘔吐于洗手盆中，則以洗手盆為中心，從外圍1m處，由外向內(nèi)采用蘸有1000mg/L含氯消毒劑的抹布擦拭各類物品表面，如水池、地面、墻面及水龍頭等，作用30min后用清洗。在實施覆蓋消毒時，應(yīng)在覆蓋區(qū)附近豎立醒目的警示標(biāo)識，注明消毒起始及終止時間。不得對環(huán)境物品表面的嘔吐物、排泄物直接采用普通的拖把。抹布進(jìn)行清潔。血液污染環(huán)境時，推薦使用70%-75%乙醇溶液作為消毒劑?？諝庀?、開窗通風(fēng)換氣，每次不少于30min。2、紫外線消毒：新燈的輻照強(qiáng)度不得低于90w/cm2，使用中紫外線的輻照強(qiáng)度不得低于70w/cm2，照射60min,消毒時室內(nèi)不可有人。第六章考核標(biāo)準(zhǔn)第六章院感考評標(biāo)準(zhǔn)一、麻醉手術(shù)科院感考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室考核人員日期序號類別項目標(biāo)準(zhǔn)分值細(xì)則1質(zhì)控與學(xué)習(xí)院感質(zhì)控記錄質(zhì)控頻次每周一次；質(zhì)控內(nèi)容與實際工作、制度與法規(guī)相符2質(zhì)控少1次扣3分；質(zhì)

控內(nèi)容相符要求1處扣2分科室質(zhì)控會議有院感內(nèi)容體現(xiàn)每月一次，內(nèi)容詳實2無院感方面記錄扣2分院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄每月一次，內(nèi)容詳實41處不符合要求扣2分2手術(shù)通知單感染性疾病在手術(shù)通知單上注明21處不符合要求扣2分3手術(shù)室環(huán)境人員醫(yī)務(wù)人員著裝符合要求；限制人員數(shù)量原則上參觀手術(shù)人數(shù)≦3人，無關(guān)手術(shù)人員不得入內(nèi)61人不符合要求扣1分，超出1人扣2分清潔消毒手術(shù)室應(yīng)24小時進(jìn)行清潔和消毒，連臺手術(shù)、當(dāng)天手術(shù)進(jìn)行完畢后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒。61處不符合要求扣2分手術(shù)安排感染性或傳染性手術(shù)安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行51例不符合要求扣2分4術(shù)中感染控制手術(shù)室門手術(shù)室的門程關(guān)閉狀態(tài)51間不符合要求扣2分器械傳遞器械方法正確，污染器械重新滅菌后使用51處不符合要求扣2分操作醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作符合要求；注重感染預(yù)防的操作技巧81處不符合要求扣2分患者體溫術(shù)中給患者采取保溫措施，防止患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象；進(jìn)行沖洗時，沖洗液溫度控制在37℃左右51處不符合要求扣2分5手衛(wèi)生術(shù)中外科手消毒方法正確，做到一人一刷一巾一滅菌；術(shù)中一旦有手套破損或更換病人手術(shù)時，再次進(jìn)行外科手衛(wèi)生消毒。81處不符合要求扣2分新進(jìn)手術(shù)室人員對新進(jìn)手術(shù)室人員提前進(jìn)行手衛(wèi)生的培訓(xùn)及監(jiān)測，合格后方能安排手術(shù)41人未進(jìn)行監(jiān)測扣2分日常手衛(wèi)生方法正確，時機(jī)符合要求51處不符合要求扣2分6防護(hù)器械傳遞醫(yī)護(hù)人員傳遞銳器方法正確51處不符合要求扣2分防護(hù)措施醫(yī)護(hù)人員防護(hù)設(shè)施到位，為未排除傳染病患者手術(shù)時，按照傳染病患者手術(shù)實施防護(hù)51處防護(hù)不符合要求扣2分7監(jiān)測滅菌鍋高壓滅菌鍋、低溫等離子滅菌器監(jiān)測項目及頻次符合要求，記錄齊全。51處監(jiān)測不合格扣2分，少一次扣5分環(huán)境衛(wèi)生學(xué)每月對手術(shù)室空氣、物表，每季醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測，資料齊全31處監(jiān)測不合格扣2分，少一次扣5分8消毒隔離科室消毒隔離符合消毒隔離要求101處不符合要求扣2分9醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物的管理分類正確；銳器使用銳器盒盛放；醫(yī)療廢物扎口后標(biāo)識項目填寫齊全；交接登記簽字及時。51處不符合要求扣2分10其它

二、非手術(shù)科室院感考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室考核人員日期序號類別項目標(biāo)準(zhǔn)分值細(xì)則1記錄與學(xué)習(xí)院感質(zhì)控記錄質(zhì)控頻次每周一次；質(zhì)控內(nèi)容與實際工作、制度與法規(guī)相符4質(zhì)控少1次扣3分；質(zhì)

控內(nèi)容相符要求1處扣2分科室質(zhì)控會議有

院感內(nèi)容體現(xiàn)每月一次，內(nèi)容詳實2無院感方面記錄扣2分院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄每月一次，內(nèi)容詳實41處不符合要求扣2分2消毒隔離科室消毒隔離符合消毒隔離要求121處不符合要求扣2分3醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物的管理分類正確；銳器使用銳器盒盛放；醫(yī)療廢物扎口后標(biāo)識項目填寫齊全；交接登記簽字及時。101處不符合要求扣2分4上報院感事件出現(xiàn)院感暴發(fā)事件或流行趨勢時立即上報并采取有效控制措施10未及時電話上報不得分，措施一處不符合要求扣2分院感病例監(jiān)測院感病例診斷后24小時內(nèi)報告6漏報或遲報1例扣2分死亡病例上報患者死亡后3日之內(nèi)上報（如家屬不要求填寫死亡證明，請在要求時限內(nèi)用《死因推斷證明》報告），上報率100%6漏報或遲報1例扣2分傳染病報告按時上報，內(nèi)容填寫齊全，上報率100%6傳染病病例漏報或遲報1例扣2分,填寫項目不全1項扣1分5重點項目下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織感染預(yù)防與控制醫(yī)護(hù)人員熟知相關(guān)內(nèi)容，操作符合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，病程記錄有體現(xiàn)121處不符合要求扣2分6手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況手衛(wèi)生時機(jī)及方法正確101人次不符合要求扣2分

三、手術(shù)科室院感考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室考核人員日期序號類別項目標(biāo)準(zhǔn)分值細(xì)則1質(zhì)控與學(xué)習(xí)院感質(zhì)控記錄質(zhì)控頻次每周一次；質(zhì)控內(nèi)容與實際工作、制度與法規(guī)相符4質(zhì)控少1次扣3分；質(zhì)

控內(nèi)容相符要求1處扣2分科室質(zhì)控會議有院感內(nèi)容體現(xiàn)每月一次，內(nèi)容詳實2無院感方面記錄扣2分院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄每月一次，內(nèi)容詳實41處不符合要求扣2分2消毒隔離科室消毒隔離符合消毒隔離要求121處不符合要求扣2分3醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物的管理分類正確；銳器使用銳器盒盛放；醫(yī)療廢物扎口后標(biāo)識項目填寫齊全；交接登記簽字及時。101處不符合要求扣2分4上報院感事件出現(xiàn)院感暴發(fā)事件或流行趨勢時立即上報并采取有效控制措施10未及時電話上報不得分，措施一處不符合要求扣2分院感病例監(jiān)測院感病例診斷后24小時內(nèi)報告6漏報或遲報1例扣2分死亡病例上報患者死亡后3日之內(nèi)上報（如家屬要求填寫死亡證明，請在要求時限內(nèi)用《死因推斷證明》報告），上報率100%6漏報或遲報1例扣2分傳染病報告按時上報，內(nèi)容填寫齊全，上報率100%6傳染病病例漏報或遲報1例扣2分,填寫項目不全1項扣1分5重點項目下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織感染預(yù)防與控制醫(yī)護(hù)人員熟知相關(guān)內(nèi)容，操作符合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，病程記錄有體現(xiàn)121處不符合要求扣2分6手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況手衛(wèi)生時機(jī)及方法正確101人次不符合要求扣2分

四、中醫(yī)科院感考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室考核人員日期序號類別項目標(biāo)準(zhǔn)分值細(xì)則1質(zhì)控與學(xué)習(xí)院感質(zhì)控記錄質(zhì)控頻次每周一次；質(zhì)控內(nèi)容與實際工作、制度與法規(guī)相符4質(zhì)控少1次扣3分；質(zhì)

控內(nèi)容相符要求1處扣2分科室質(zhì)控會議有

院感內(nèi)容體現(xiàn)每月一次，內(nèi)容詳實2無院感方面記錄扣2分院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄每月一次，內(nèi)容詳實41處不符合要求扣2分2消毒隔離無菌操作無菌操作符合相關(guān)制度要求151處不符合要求扣2分針灸針一針一用一清洗一滅菌171處（或針）不符合要求扣2分火罐一罐一用一消毒101處（或罐）不符合要求扣2分3上報院感事件出現(xiàn)院感暴發(fā)事件或流行趨勢時立即上報并采取有效控制措施8未及時電話上報不得分，措施一處不符合要求扣2分院感病例監(jiān)測院感病例診斷后24小時內(nèi)報告5院感病例漏報或遲報1例扣2分死亡病例上報患者死亡后3日之內(nèi)上報（如家屬不要求填寫死亡證明，請在要求時限內(nèi)用《死因推斷證明》報告），上報率100%5漏報或遲報1例扣2分

傳染病報告按時上報，內(nèi)容填寫齊全，上報率100%5傳染病病例漏報或遲報1例扣2分,填寫項目不全1項扣1分4手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況手衛(wèi)生時機(jī)及方法正確101人次不符合要求扣2分5

醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物的處理分類正確；銳器使用銳器盒盛放；醫(yī)療廢物扎口后標(biāo)識項目填寫齊全；交接登記簽字及時。101處不符合要求扣2分9微生物送檢治療性使用抗菌藥物前微生物進(jìn)行送檢微生物標(biāo)本送檢率達(dá)標(biāo)(科室簽訂責(zé)任書的內(nèi)容)5送檢率不達(dá)標(biāo)科室，每漏一例扣1分適用范圍：中醫(yī)科、康復(fù)科

五、重癥醫(yī)學(xué)科院感考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室考核人員日期序號類別項目標(biāo)準(zhǔn)分值細(xì)則1質(zhì)控與學(xué)習(xí)院感質(zhì)控記錄質(zhì)控頻次每周一次；質(zhì)控內(nèi)容與實際工作、制度與法規(guī)相符4質(zhì)控少1次扣3分；質(zhì)

控內(nèi)容相符要求1處扣2分科室質(zhì)控會有

院感內(nèi)容體現(xiàn)每月一次，內(nèi)容詳實2無院感方面記錄扣2分院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄每月一次，內(nèi)容詳實41處不符合要求扣2分2消毒隔離科室消毒隔離符合消毒隔離要求121處不符合要求扣2分3醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物的管理分類正確；銳器使用銳器盒盛放；醫(yī)療廢物扎口后標(biāo)識項目填寫齊全；交接登記簽字及時。51處不符合要求扣2分4上報院感事件出現(xiàn)院感暴發(fā)事件或流行趨勢時立即上報并采取有效控制措施8未及時電話上報不得分，措施一處不符合要求扣2分院感病例監(jiān)測院感病例診斷后24小時內(nèi)報告5漏報或遲報1例扣2分死亡病例上報患者死亡后3日之內(nèi)上報（如家屬要求填寫死亡證明，請在要求時限內(nèi)用《死因推斷證明》報告），上報率100%5漏報或遲報1例扣2分

傳染病報告按時上報，內(nèi)容填寫齊全，上報率100%5傳染病病例漏報或遲報1例扣2分,填寫項目不全1項扣1分5重點項目下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織感染預(yù)防與控制醫(yī)護(hù)人員熟知相關(guān)內(nèi)容，操作符合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，病程記錄有體現(xiàn)251處不符合要求扣2分6手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況手衛(wèi)生時機(jī)及方法正確101人次不符合要求扣2分7多重耐藥菌臨床多重耐藥的管理標(biāo)識明確，管理措施到位，管理記錄內(nèi)容齊全101處不符合要求扣2分8微生物送檢治療性使用抗菌藥物前微生物進(jìn)行送檢微生物標(biāo)本送檢率達(dá)標(biāo)(科室簽訂責(zé)任書的內(nèi)容)5送檢率不達(dá)標(biāo)科室，每漏一例扣1分六、內(nèi)鏡室院感考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室考核人員日期序號類別項目標(biāo)準(zhǔn)分值細(xì)則1質(zhì)控與學(xué)習(xí)院感質(zhì)控記錄質(zhì)控頻次每周一次；質(zhì)控內(nèi)容與實際工作、制度與法規(guī)相符4質(zhì)控少1次扣3分；質(zhì)控內(nèi)容相符要求1處扣2分科室質(zhì)控會有

院感內(nèi)容體現(xiàn)每月一次，內(nèi)容詳實2無院感方面記錄扣2分院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄每月一次，內(nèi)容詳實41處不符合要求扣2分2消毒隔離內(nèi)鏡管理鏡子的清洗、消毒、滅菌及儲存符合要求251處不符合要求扣2分鏡子的運送符合要求101處不符合要求扣2分記錄各種消毒記錄齊全151處不符合要求扣2分3監(jiān)測各種監(jiān)測各種監(jiān)測符合要求101處不符合要求扣2分4防護(hù)職業(yè)防護(hù)職業(yè)防護(hù)符合要求51處不符合要求扣2分5醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物的管理分類正確；銳器使用銳器盒盛放；醫(yī)療廢物扎口后標(biāo)識項目填寫齊全；交接登記簽字及時。101處不符合要求扣2分6手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況手衛(wèi)生時機(jī)及方法正確101人次不符合要求扣2分7傳染病傳染病報告按時上報，內(nèi)容填寫齊全，上報率1