婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢畸胎瘤破裂致腹腔異物性炎性肉芽腫形成誤診病例報(bào)告專題分析

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢畸胎瘤破裂致腹腔異物性炎性肉芽腫形成誤診病例報(bào)告專題分析1病例報(bào)告患者，62歲，因腹脹半月余，于2016年1月14日入我院?；颊呦赂姑洸贿m半月余，無惡心、嘔吐，無陰道流血、流液?；颊咂剿伢w健，既往月經(jīng)規(guī)律，G2P2，均為順產(chǎn)，12年前絕經(jīng)。查體：T37℃，P78/min，Ｒ18/min，BP110/60mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，因患者腹壁較厚，子宮及雙附件觸診不滿意，移動性濁音陽性。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式；陰道暢；宮頸光滑，略萎縮；子宮前位，偏??；左側(cè)附件區(qū)可及一直徑約90mm的包塊，質(zhì)中，無壓痛，右側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。入院后PET-CT檢查：①大網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜稍增厚伴葡萄糖代謝略高，考慮腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移可能。盆腔混雜密度腫塊伴葡萄糖代謝不均勻略增高，考慮畸胎瘤，局部惡變待排。腹腔少量積液。②縱膈、雙側(cè)內(nèi)乳、左膈上多發(fā)淋巴結(jié)葡萄糖代謝輕度增高，腫瘤轉(zhuǎn)移不能除外；右肺上葉小斑片影，考慮炎癥。胃鏡檢查：慢性淺表性糜爛性胃炎。腸鏡檢查：結(jié)腸、直腸黏膜未見異常。上腹部MＲI檢查示：腹膜、大網(wǎng)膜輕度增厚伴強(qiáng)化，右側(cè)膈肌偏前腹膜增厚、強(qiáng)化明顯，轉(zhuǎn)移可能。盆腔MＲI檢查示：①腹水；②盆腔內(nèi)腫塊，考慮畸胎瘤；③腹膜及大網(wǎng)膜增厚，考慮腹膜種植轉(zhuǎn)移腫瘤？腔內(nèi)彩色超聲檢查：盆腔內(nèi)見無回聲區(qū)，大小124mm×100mm×110mm。透聲尚可，內(nèi)伴散在團(tuán)塊高回聲，最大89mm×74mm×79mm，周邊未見明顯血流。血常規(guī)：WBC6.85×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.791。C反應(yīng)蛋白40.2mg/L。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原19-9(CA19-9)＞1000U/ml、糖類抗原125(CA125)114.7U/ml、糖類抗原242(CA242)＞220U/ml。生化常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖檢查均未見特殊異常。入院診斷：盆腔腫塊性質(zhì)待查：卵巢惡性腫瘤？2016年1月20日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腔大量淡黃色積液，約700ml；子宮前位，萎縮，形態(tài)規(guī)則。左側(cè)卵巢增大約90mm×80mm×80mm，內(nèi)見大量淡褐色乳膏樣組織及毛發(fā)組織；左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件未見明顯異常。腹膜前壁、右側(cè)膈下腹膜、左側(cè)降結(jié)腸旁腹膜增厚，表面粘附淡黃色膜片樣組織；小腸融合成塊，腸管間隙致密粘連淡黃色膜片組織。由于術(shù)中腸管融合致密，且脆嫩，術(shù)中剝離腸管見淡黃色膜片組織考慮腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)大，遂未予全部剝離。術(shù)中冰凍病理檢查示：（左側(cè)附件）囊實(shí)性腫塊中見畸胎瘤成分及部分腦組織。遂行經(jīng)腹左側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后病理檢查示：（左）卵巢成熟性畸胎瘤，并見部分腦組織。手術(shù)順利。術(shù)后10天出院。出院診斷：左側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤破裂伴炎性肉芽腫?；颊叱鲈汉?，未再接受其他治療；術(shù)后1月門診隨訪訴腹脹明顯緩解，婦科查體雙側(cè)附件區(qū)未及明顯異常；陰道超聲檢查示：左側(cè)附件缺如，余未見異常。2討論卵巢成熟畸胎瘤屬良性腫瘤，通常情況下超聲、CT等檢查具有比較典型的影像學(xué)表現(xiàn)，包括腫瘤邊界明確，腫瘤內(nèi)可見強(qiáng)回聲團(tuán)塊（骨組織）和低回聲團(tuán)塊（脂肪組織）等，因而可以作出明確的診斷。然而，在少見的情況下，卵巢畸胎瘤破裂，可能導(dǎo)致彌散性腹膜肉芽腫和腹腔內(nèi)廣泛粘連、腹水、大網(wǎng)膜增厚等臨床征象，導(dǎo)致在臨床體征以及影像學(xué)檢查等方面，均難以與惡性腫瘤區(qū)分。早在1983年，Stuart等［1］即報(bào)道2例良性畸胎瘤破裂誤診為卵巢惡性腫瘤的報(bào)道。其后Phupong等［2］報(bào)道1例39歲女性卵巢畸胎瘤誤診為卵巢惡性腫瘤，并行腹式全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)；Suprasert等［3］也分別各報(bào)道2例類似的病例，并且其中1例患者亦因術(shù)中考慮惡性腫瘤可能，行腹式全子宮+雙附件切除術(shù)+腹部大網(wǎng)膜切除術(shù)；另1例患者術(shù)中冰凍病理檢查考慮異位炎性肉芽腫，遂行腹式雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜活檢術(shù)。因此，對于畸胎瘤破裂后誤診為惡性腫瘤這一現(xiàn)象應(yīng)給予高度重視，并探索可能的鑒別診斷方法。在本病例中，除常規(guī)影像學(xué)檢查外，還采用了PET-CT檢查，同樣提示大網(wǎng)膜、腹膜增厚及糖代謝增高，腫瘤轉(zhuǎn)移可能。因此，PET-CT可能并不是對畸胎瘤破裂腹膜肉芽腫這一現(xiàn)象的理想鑒別診斷手段。腫瘤標(biāo)志物檢查，包括CA125、CA19-9是鑒別卵巢腫瘤良惡性的重要方法之一。本例病例具有CA125輕度升高和CA19-9明顯升高。在卵巢成熟性畸胎瘤中，通?？捎蠧A19-9的升高，但升高程度通常輕微并與畸胎瘤直徑相關(guān)；CA125通常無明顯升高。在晚期卵巢惡性腫瘤中，通常表現(xiàn)為CA125升高最為明顯，可伴或不伴有CA19-9輕度升高。而卵巢畸胎瘤惡變時(shí)，也以CA125升高為明顯［4］。在本病例中，卵巢畸胎瘤破裂，則表現(xiàn)為CA19-9極度升高和CA125輕度升高。因此，CA125和CA19-9不同的升高模式可能是判斷畸胎瘤破裂或惡變或原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的輔助診斷指標(biāo)。卵巢成熟性畸胎瘤合并破裂患者的治療以手術(shù)切除卵巢腫瘤及炎性肉芽腫組織為主［1，5］。卵巢成熟性畸胎瘤合并破裂多為良性，預(yù)后多較好，不轉(zhuǎn)移，很少有復(fù)發(fā)；但Kommoss等［6］報(bào)道1例卵巢成熟性畸胎瘤破裂合并炎性肉芽腫的患者術(shù)后17年后出現(xiàn)肝臟和橫結(jié)腸復(fù)發(fā)。綜上所述，對于已經(jīng)明確卵巢表面存在畸胎瘤病變的患者，如果出現(xiàn)腹水、大網(wǎng)膜增厚、腹膜廣泛增厚等類似晚期卵巢惡