婦產科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢甲狀腺腫病例分析專題報告

婦產科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢甲狀腺腫病例分析專題報告卵巢甲狀腺腫（struma

ovarii，SO）是少見的卵巢腫瘤，術前的定性診斷很困難。本文回顧性分析本院診治的3例SO的臨床、病理及CT資料，并復習相關文獻，以提高對本病的認識。1病例資料病例1女，45歲。入院1周前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳白黏痰，伴氣喘、右側胸痛，隨呼吸加重。查體：患者精神稍靡，氣管左偏，胸腔飽滿，呼吸音偏低，腹部未見異常。婦檢：外陰、陰道、宮頸均未見明顯異常，宮體增大如孕50d大小，子宮右上方捫及一包塊，活動尚好，無明顯壓痛。輔助檢查：CA125

580.44kU/L，其余指標及生化檢查均正常。胸部及腹部CT（平掃+增強）示：兩側胸腔積液，兩下肺部分膨脹不全（圖1A）。右側附件區(qū)見囊實性腫塊影，密度不均，境界不清，增強掃描見實性部分明顯強化，考慮惡性腫瘤可能性大（圖1B，C）。腹腔、盆腔大量積液。手術所見：盆腹腔抽取淡黃色腹水約800mL。宮體增大，捫及1枚肌瘤，大小約3.0

cm×2.0

cm。右側卵巢見一腫塊，形狀不規(guī)則，盆腹腔未捫及腫大淋巴結。先切除右側附件腫瘤，送快速冰凍提示右側SO。再行子宮肌瘤剔除術。術后病理示：右側卵巢腫塊，大小約5.0

cm×5.0

cm×4.0

cm，剖開呈囊實性，實性區(qū)切面暗紅、質中，囊性區(qū)內見淡黃色組織。鏡下（圖1D）示：腫瘤主要由甲狀腺組織構成，甲狀腺濾泡增生，濾泡大小不等，部分區(qū)濾泡小、豐富。病理診斷：右側SO；子宮平滑肌瘤。圖1A~D女，45歲，SO。A.兩側胸腔積液，兩下肺部分膨脹不全；B.右側附件區(qū)囊實性腫塊影，密度不均勻，實性成分呈“孤島狀”（白箭），盆腔積液；C.增強掃描見實性成分及間隔明顯強化，囊性區(qū)無強化；D.病理示：甲狀腺濾泡增生，濾泡大小不等（白箭），濾泡上皮呈低柱狀（黑箭）（HE×100）病例2女，66歲。因右下腹痛1周入院。體格檢查：胸腹部未見異常。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸未見異常，左附件區(qū)捫及包塊，活動度差。輔助檢查：CA125262.49kU/L，其余腫瘤指標及生化檢查均正常。外院B超示右側附件區(qū)囊實性占位。腹部增強CT示左側附件區(qū)見囊實性腫塊影，邊界清楚，實性部分明顯強化，盆腔積液，考慮卵巢癌可能（圖2A）。手術所見：盆腔抽出淡黃色腹水約500mL，左側卵巢見一腫瘤，呈菜花狀，表面破潰。腹主動脈旁、髂總動脈、盆腔等未觸及腫大淋巴結。切除左側附件，術后病理示：腫物大小約7.0

cm×6.0

cm，切面灰黃，質中，灶區(qū)囊性變。鏡下（圖2B）示腫塊主要為增生的甲狀腺濾泡（>50%），腺腔大小不一，內有纖維組織分隔。囊壁內襯復層上皮，并見毛囊、皮脂腺、軟骨等結構。病理診斷：左側SO。圖2A，B女，66歲，左側SO。A.左側附件區(qū)囊實性腫塊，邊界清楚，實性部分呈“孤島狀”（白箭），明顯強化，盆腔少量積液；B.病理示：腫塊由增生的甲狀腺濾泡構成，濾泡腔大小不一，內有纖維組織分隔（HE×100）病例3女，40歲。因下腹痛1d入院。查體：胸腹部無異常。婦科檢查：外陰、陰道未見異常，右側附件捫及包塊，活動好，質硬，無壓痛。生化檢查未見明顯異常，未查腫瘤指標。盆腔CT示：右側附件區(qū)見囊實性腫塊影，邊緣清晰，內見鈣化灶，增強后見病灶實性成分明顯強化（圖3A，B）。全麻下行腹腔鏡手術，鏡下右側卵巢見一腫瘤，邊界清晰，無明顯粘連，盆腔無明顯積液，行右側卵巢腫瘤剔除術。病理：右側卵巢囊實性腫塊，大小約7.0

cm×5.0

cm×2.0

cm，切面淡黃，灶區(qū)出血。鏡下（圖3C）：卵巢組織呈囊實性，實性區(qū)以甲狀腺組織為主，甲狀腺濾泡增生，濾泡大小不等，部分區(qū)域濾泡小、豐富。另見復層鱗狀上皮、皮脂腺、汗腺等。病理診斷：右側SO。圖3A~C女，40歲，右側SO。A.右側附件區(qū)見囊實性腫塊，內見鈣化灶（白箭）；B.增強后見病灶實性成分明顯強化；C.病理示：甲狀腺濾泡增生，濾泡大小不等，部分區(qū)域濾泡小、豐富，濾泡腔內見膠質，濾泡上皮呈立方狀（白箭）（HE×100）2討論SO起源于卵巢生殖細胞，是單胚層高度特異性成熟型卵巢畸胎瘤，約占全部卵巢腫瘤的2.7%，占卵巢成熟畸胎瘤的5%。SO多為良性，惡性者罕見。2.1SO的臨床表現(xiàn)SO多見于育齡期婦女，發(fā)病高峰在50歲左右。病灶單側多見，兩側無明顯差異。本組3例均為良性，單側發(fā)病，平均年齡約50歲，與文獻報道一致。SO患者一般臨床癥狀輕微，無特異性，腫塊較大的患者可出現(xiàn)周圍壓迫癥狀，如腹痛、腹脹、尿頻等。文獻報道，約1/3的SO患者可出現(xiàn)腹水，腹水同時合并大量胸水者罕見，即假Meigs綜合征，患者常因咳嗽、胸悶、呼吸困難等胸部癥狀就診，并且部分假Meigs綜合征患者可合并CA125升高，因此臨床易被誤診為卵巢癌。本組中2例均因伴發(fā)腹水，且CA125升高，術前均考慮惡性腫瘤引起誤診。其中例1伴發(fā)大量胸腹水，以胸部癥狀發(fā)病就診，行腫瘤切除術后隨訪胸腹水完全消失。另有文獻報道約5%的患者可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，本組病例均無相關癥狀。2.2SO的病理學表現(xiàn)SO的大體形態(tài)呈卵圓形或分葉狀，直徑一般不超過10

cm。腫瘤表面光滑有包膜，可為實性、囊實性或囊性，實性部分呈深棕色或棕紅色，?；祀s蜂窩狀囊腔，囊性者多為多房性，也可形成單房性囊腫，內容為棕綠色的膠樣液體，或含清亮液體。鏡下可見腫瘤類似正常甲狀腺組織或甲狀腺瘤。瘤細胞典型排列成大、小不等的濾泡狀，可為巨濾泡或微濾泡，腔內有嗜酸性的膠樣物。濾泡上皮扁平，立方或低柱狀，囊性成分間可有纖維間隔。另外，SO可伴有的其他成分如皮脂腺、毛發(fā)、軟骨等畸胎瘤成分，內襯立方上皮的囊腺瘤結構等，本組中2例可見毛囊、皮脂腺、軟骨等組織。文獻報道約7%～12.5%卵巢成熟性畸胎瘤中含有一定的甲狀腺組織，因此，SO的診斷應具備下列條件之一：①甲狀腺組織成為成熟畸胎瘤的主要（>50%）或唯一成分；②甲狀腺組織在畸胎瘤中形成大體可見的腫瘤；③甲狀腺組織在成熟畸胎瘤中的比率雖然<50%，但有甲狀腺功能性表現(xiàn)或組織學與生物學上的甲狀腺型惡性組織。本組3例病灶均是以甲狀腺組織為主，符合診斷條件。2.3SO的CT表現(xiàn)結合本組病例的CT表現(xiàn)特征，并復習相關文獻，SO的CT表現(xiàn)為單側附件區(qū)腫塊，直徑一般不超過10

cm，呈卵圓形或分葉狀，邊界清晰，與鄰近結構分界清楚。腫塊多呈囊性或囊實性，實性成分為軟組織密度，呈“孤島”狀，實性成分與囊液間邊界光滑整齊，有學者認為這是SO的一個特點。實性部分、囊壁和間隔內可見線條狀、斑點狀鈣化。囊壁和間隔一般較厚，但囊壁光滑。囊腔內密度可不均勻，密度的高低取決于內容物中蛋白質的含量，含有清亮囊液的囊腔密度較低，含有大量較黏稠甲狀腺膠質的囊腔密度較高，如果合并囊內出血則密度可更高。有學者報道，均勻高密度囊腔在其他卵巢腫瘤中未曾見到，故認為其為SO重要CT征象之一，可作為SO與其他卵巢囊實性腫瘤的鑒別點。由于甲狀腺組織內含豐富的血管和纖維組織，所以增強掃描時實質部分明顯均勻強化。少數(shù)病例可合并胸、腹水，但無盆腔及腹膜后淋巴結腫大、遠處轉移等其他惡性表現(xiàn)。本組3例均為囊實性病灶，呈不規(guī)則分葉狀，實性成分呈“孤島狀”，且明顯強化，其中1例可見點狀鈣化，與文獻報道相符。但均未見高密度囊腔。2.4鑒別診斷SO應與下列盆腔囊實性腫塊相鑒別。①卵巢癌：CT表現(xiàn)為囊性、囊實性、實性腫塊，增強掃描明顯強化，與SO較難鑒別。但卵巢癌周邊欠清晰，晚期常見腹水、腫大淋巴結、腹膜種植及遠處轉移。②子宮內膜異位囊腫：表現(xiàn)為附件區(qū)多囊狀影，因反復出血，其囊腔密度不均勻，周圍常有慢性炎癥表現(xiàn)，與周圍組織粘連，且臨床癥狀明顯，常有痛經(jīng)、月經(jīng)異常等表現(xiàn)。③囊腺瘤：卵巢囊腺瘤是單房或多房囊腫，漿液性囊腺瘤以單囊性多見，黏液性囊腺瘤以多囊性多見，囊壁薄而光滑，囊腔密度低且均勻，軟組織呈結節(jié)狀凸