內(nèi)分泌科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱小兒巨大疑似嗜鉻細(xì)胞瘤病例分析專題報(bào)告

內(nèi)分泌科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱小兒巨大疑似嗜鉻細(xì)胞瘤病例分析專題報(bào)告神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）是幼兒期常見的惡性實(shí)體腫瘤之一，80%病例發(fā)生于5歲以下兒童，占所有兒童惡性腫瘤的8%～10%。其臨床癥狀一般無特異性，往往容易被誤診。NB具有合成分泌兒茶酚胺的特性，當(dāng)麻醉過淺或術(shù)中牽拉擠壓腫瘤時(shí)可釋放出大量?jī)翰璺影?，引起循環(huán)的劇烈波動(dòng)，在圍術(shù)期需引起足夠重視。本文報(bào)道了1例腹膜后巨大腫瘤患兒行剖腹探查術(shù)的麻醉經(jīng)過，其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)擬為臨床提供參考。1臨床資料女性患兒，4歲，因“進(jìn)行性腹痛2月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊3d”入院。體檢：體重11kg，體溫37.6℃，心率136次/min，血壓104/65mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)欠佳，體瘦，貧血貌，精神萎靡。右下腹部可捫及一巨大包塊，右膝關(guān)節(jié)輕壓痛?；純杭韧鶡o特殊病史。血常規(guī)提示：中度貧血，Hb82.2g/L，Hct24%。血生化檢查提示：谷草轉(zhuǎn)氨酶53U/L，總蛋白49.6g/L，白蛋白30.7g/L，乳酸脫氫酶542U/L。腹部CT提示：右側(cè)腎臟與肝臟之間可見一大小為14.4

cm×8.2

cm×10.0

cm不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫塊，腫塊致肝臟、門靜脈變形前移，肝、腎分離，下腔靜脈管腔受壓變形（圖1）?；純盒g(shù)前診斷為后腹膜巨大包塊性質(zhì)待查，懷疑為畸胎瘤，擬于全麻下行剖腹探查，切除腫瘤并明確診斷?；純和晟菩g(shù)前準(zhǔn)備，建立靜脈通道，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.5mg后進(jìn)入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)使用芬太尼0.02mg，維庫溴銨0.9mg，丙泊酚30mg，2min后行氣管插管，并進(jìn)行橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈穿刺置管術(shù)。麻醉維持以七氟烷吸入及丙泊酚和瑞芬太尼靜脈泵注?；純涸谑中g(shù)開始后30min內(nèi)生命體征平穩(wěn)，血壓波動(dòng)在80～100/50～70mmHg之間，心率波動(dòng)在100～120次/min之間。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生暴露牽拉腫瘤時(shí)，患兒血壓突然升高，達(dá)到170/100mmHg，心率140次/min。立即靜脈注射丙泊酚15mg以加深麻醉，患兒血壓無明顯變化，靜脈分次注射佩爾地平共0.2mg，患兒血壓和心率仍無明顯變化。手術(shù)醫(yī)生停止?fàn)坷[瘤，30S后患兒血壓下降至121/75mmHg，心率變化不大，維持在135～140次/min之間。此時(shí)手術(shù)醫(yī)生重新開始操作，患兒血壓再次立即升高至170/90mmHg，心率138次/min。靜脈注射酚妥拉明1mg，血壓下降至151/83mmHg。此后靜脈持續(xù)泵注酚妥拉明1～3mg/（kg·h）以控制血壓。手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，患兒血壓波動(dòng)在110～130/65～85mmHg之間，但心率升至160～180次/min，于是同時(shí)以1.5～2mg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注艾司洛爾，心率波動(dòng)于120～130次/min之間。手術(shù)進(jìn)行2h45min，失血量已達(dá)500～600mL，切除腫瘤前充分?jǐn)U充血容量，在中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)下輸注濃縮紅細(xì)胞3單位，膠體300mL，新鮮冰凍血漿100mL，晶體液400mL。腫瘤切除后患兒血壓由112/68mmHg急劇下降至55/30mmHg，心率130次/min。停止泵注酚妥拉明和艾司洛爾，靜脈注射多巴胺lmg后并以5～10p-g/（kg·h）持續(xù)泵注，并多次靜脈推注去氧腎上腺素10～20μg，患兒血壓逐漸恢復(fù)至90/60mmHg左右，心率125次/min左右。手術(shù)結(jié)束后，多巴胺逐漸減量并撤除，血壓平穩(wěn)，尿量共30mL?；純呵逍押蟀纬龤夤軐?dǎo)管并送入術(shù)后恢復(fù)室觀察，40min后回小兒外科重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后24h隨訪，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥，體溫38.6℃（考慮為術(shù)后低熱，2d后恢復(fù)正常），心率122次/min，血壓78/46mmHg。術(shù)后3d患兒轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步治療。在整個(gè)手術(shù)過程中，患兒的臨床表現(xiàn)疑似異位嗜鉻細(xì)胞瘤，因此術(shù)中麻醉管理按照嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的處理原則進(jìn)行。將切除的腫瘤組織行病理檢查，診斷為神經(jīng)母細(xì)胞嘻未分化型。病理標(biāo)本示腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，有假包膜。光學(xué)鏡下可見低分化的原始神經(jīng)母細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)突起，有中心纖維的菊型團(tuán)（圖2）。電鏡下可見細(xì)胞質(zhì)有電子致密核心的有包膜的小圓顆粒。2討論神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種兒童常見的實(shí)質(zhì)性腫瘤，主要起源于交感神經(jīng)，因此原發(fā)部位可以位于任何一處存在交感神經(jīng)的組織。65%的腫瘤原發(fā)部位在腹部，其中至少一半來源于腎上腺，其他常見部位為頸部、胸部和骨盆，其臨床癥狀一般無特異性，多表現(xiàn)為無癥狀的包塊，或者由包塊引起的相應(yīng)部位的壓迫癥狀。雖然NB細(xì)胞如交感神經(jīng)節(jié)后纖維和腎上腺髓質(zhì)一樣能釋放和重?cái)z入兒茶酚胺，但其釋放量并不多，可能是大部分兒茶酚胺在腫瘤內(nèi)被滅活的緣故Ⅲ，因此臨床上患兒常無明顯心血管癥狀表現(xiàn)。另有部分患兒可有血壓升高、心率增快的癥狀，但因其癥狀不易發(fā)現(xiàn)，尤其是新生兒和小嬰兒，往往就醫(yī)時(shí)就已表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心衰甚至心源性休克。由于NB術(shù)前多數(shù)無癥狀，只在手術(shù)中操作牽拉腫瘤時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，因此往往容易被漏診。如果沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，這類患兒的手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯增大。本例NB術(shù)中的臨床表現(xiàn)可謂跌宕起伏，整個(gè)手術(shù)經(jīng)過和處理方案都與嗜鉻細(xì)胞瘤非常相似。如手術(shù)中牽拉腫瘤時(shí)，引起血壓和心率顯著增高，并且加深麻醉和靜脈注射佩爾地平都不能緩解；手術(shù)醫(yī)生停止操作，血壓心率恢復(fù)正常；應(yīng)用酚妥拉明后血壓下降并波動(dòng)在穩(wěn)定的范圍內(nèi)。這提示術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)與牽拉腫瘤造成兒茶酚胺的分泌釋放有關(guān)，血壓的升高可被α－腎上腺素受體拮抗劑阻斷。腫瘤切除后，患兒的血壓和心率急劇下降，需加快輸液速度，并使用多巴胺來維持生命體征的穩(wěn)定。術(shù)后病理結(jié)果確定是分泌兒茶酚胺的神經(jīng)母細(xì)胞瘤，在電鏡下看到的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有包膜的小圓顆粒即是積聚的兒茶酚胺。分泌兒茶酚胺的NB患者與嗜鉻細(xì)胞瘤患者類似，可以檢驗(yàn)出顯著增高的腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺，同時(shí)尿香草扁桃酸（vanillylmandelicacid，VMA）、高香草酸（homovanillicacid，HVA）也升高。因此VMA和HVA可用于篩查和診斷NB，多巴胺的含量也被認(rèn)為是診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。然而分化差的NB因其失去兒茶酚胺合成及代謝的多種酶，尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物水平亦并不一定升高。目前常用于此類患兒控制血壓的藥物首選是α－腎上腺素受體拮抗劑，如酚芐明、酚妥拉明，如有控制心率的必要應(yīng)加用β－腎上腺素受體拮抗劑，如艾司洛爾、拉貝洛爾。并且有報(bào)道拉貝洛爾因兼有α和β-腎上腺素受體拮抗的作用，可用于快速控制NB患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，盡管它并非控制此類疾病高血壓的一線藥物。此外擴(kuò)管藥如前列腺素E1，腺苷和鈣通道阻滯劑，以及其他的藥物如α-甲基-洛氨酸也被用于NB患者的血壓控制?；仡櫞瞬±?，患兒既往未發(fā)現(xiàn)高血壓病史。術(shù)前的主要臨床癥狀亦并無明顯特殊，為腹痛、低熱、貧血貌、心動(dòng)過速、右膝關(guān)節(jié)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查示肝腎功能不良，腹部CT提示后腹膜巨大腫塊。該患兒術(shù)前未行穿刺活檢及相關(guān)的兒茶酚胺血液和尿液方面的檢查。因此我們術(shù)前并未充分考慮到分泌型腫瘤的可能。由于腫瘤巨大，麻醉后進(jìn)行了有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。從之后的術(shù)中經(jīng)過來看，這種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)非常必要，即時(shí)地發(fā)現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，并指導(dǎo)血管活性藥物的使用，對(duì)于維持循環(huán)穩(wěn)定起了重要作用。由此可見，對(duì)于小兒腹部的巨大腫瘤手術(shù)，需要引起手術(shù)和麻醉醫(yī)生的足夠重視。盡管術(shù)前患兒沒有特殊的臨床癥狀，仍應(yīng)盡量完善術(shù)前檢查，要考慮到這種分泌兒茶酚胺的NB可能。可進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢或者測(cè)定血尿兒茶酚胺的含量，以明確腫瘤的性質(zhì)來明確診斷，指導(dǎo)術(shù)前做好相應(yīng)的充分準(zhǔn)備。一旦確診，術(shù)前可類似嗜鉻細(xì)胞