腫瘤科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱(chēng)腹腔巨大腫瘤手術(shù)治療病例分析專(zhuān)題報(bào)告

腫瘤科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱(chēng)腹腔巨大腫瘤手術(shù)治療病例分析專(zhuān)題報(bào)告【一般資料】

男性，63歲，居民

【主訴】

腹部不適3月，發(fā)現(xiàn)腹腔腫物1月

【現(xiàn)病史】

患者于3月前無(wú)明顯出現(xiàn)腹部不適，1月前查腹部CT示腹腔巨大占位，不伴胸悶憋氣，不伴便血，伴排便困難，無(wú)發(fā)熱，未予以特殊治療，患者今日為求進(jìn)一步診治查體后以“腹腔占位”收住我科。自發(fā)病以來(lái)：神志：清精神：可情志：調(diào)無(wú)惡寒無(wú)發(fā)熱飲食：正常睡眠：失眠無(wú)尿頻、尿急、尿痛，尿量：正常大便：便秘體重：正常。

【既往史】

既往體健。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、疾疾等傳染病史；既往行子宮卵巢手術(shù)，否認(rèn)輸血史；按時(shí)預(yù)防接種；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。

【查體】

T:36.6℃，P:96次/分，R:22次/分，BP:117/85mmHg。體溫36.6℃脈搏96次/分呼吸22次/分血壓117/85mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，自主體位，無(wú)特殊面容，查體合作。皮膚粘膜、淋巴結(jié)：全身皮膚粘膜：色澤正常，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，無(wú)肝臟，無(wú)蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜無(wú)充血及蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖郊t潤(rùn)，牙齦無(wú)出血腫脹，口腔黏膜無(wú)出血糜爛，無(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物，伸舌居中頸部：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸軟無(wú)抵抗感，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)結(jié)節(jié)。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫均等、無(wú)增強(qiáng)或減弱，肺部叩診呈清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線第（五）肋間，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，叩診心界正常，心律96次/分，心律齊，心音：第一心音正常，第二心音正常，額外心音無(wú)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦腹部：腹部外形膨隆，無(wú)胃型，無(wú)腸型及無(wú)蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，有壓痛、右下腹壓痛，伴有反跳痛，無(wú)肌緊張，無(wú)腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音呈陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常（4）次/分，未聞及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力正常，肌張力正常。四肢肌肉無(wú)萎縮神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，肽二頭肌腱反射正常，肽三頭肌腱反射正常，膝腱反射正常，雙側(cè)Kernig征陰性，Babinski征陰性，Hoffmann征陰性。

專(zhuān)科情況：腹部外形輕度膨隆，無(wú)胃型，無(wú)腸型及無(wú)蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張，無(wú)腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音呈陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常（4）次/分，未聞及血管雜音

【輔助檢查】

入院前：入院后：胸部ct：右側(cè)乳腺外上象限結(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合其它檢查。雙下肺少許炎性病變；盆腔ct，上腹部ct，下腹部ct：影像診斷：腹盆腔巨大軟組織腫塊，考慮間葉來(lái)源性腫瘤，胃腸道外間質(zhì)瘤？請(qǐng)結(jié)合其他檢查肝頂部略低密度灶，轉(zhuǎn)移瘤？請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查；左腎上極鈣化灶；子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)顯示，請(qǐng)結(jié)合病史；部分腸管擴(kuò)張、積液，腸內(nèi)容物宿積；少量腹才右側(cè)骼骨外側(cè)肌間脂肪瘤；動(dòng)脈硬化。心臟彩超超聲提示：二尖瓣少量返流左室舒張功能減低雙下肢血管彩超未見(jiàn)明顯異常

【初步診斷】

腹腔占位

【診斷依據(jù)】

1.腹部不適3月，發(fā)現(xiàn)腹腔腫物1月入院.2.查體：腹部外形輕度膨隆，無(wú)胃型，無(wú)腸型及無(wú)蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹車(chē)無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張，無(wú)腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音呈陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常（4）次/分，未聞及血管雜音。3.輔助檢查：腹腔彩超：腹腔內(nèi)可探及大小約45.0*18.5*10.6cm的低回聲腫物，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)少量血流信號(hào)，測(cè)得動(dòng)脈：Vmax12.2,RI=0.25。

【鑒別診斷】

1.消化道穿孔：患者突發(fā)上腹部劇痛，查體：上腹部壓痛、反跳痛及肌緊張明顯；腹平片示：隔下新月?tīng)钣坞x氣體影。

2.胰腺炎：腹部疼痛，可向背部放射，有壓痛，反跳痛，血尿淀粉酶升高，B-us可以輔助診斷。

【診治經(jīng)過(guò)】

手術(shù)名稱(chēng)：腹腔巨大腫瘤切除術(shù)+空腸部分切除、吻合+膀胱部分切除術(shù)+術(shù)中病理+術(shù)后病理麻醉方法：靜吸復(fù)合全麻手術(shù)經(jīng)過(guò)（術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理）：患者入手術(shù)室，氣管全麻成功后，患者平臥位于手術(shù)臺(tái)上，腹、盆、會(huì)**皮膚術(shù)區(qū)消毒后，鋪巾展單，取下腹部正中切口左側(cè)繞臍上6.0cm，長(zhǎng)度約近30.0cm，切除原手術(shù)疤痕，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，探查見(jiàn)：下腹、盆腔部腫瘤約20.0*20.0*18.0cm，質(zhì)硬，凹凸不規(guī)則，囊實(shí)性，較固定，與小腸粘連嚴(yán)重，無(wú)明顯界限，下部與膀胱粘連緊密，腫瘤左側(cè)與乙狀結(jié)腸粘連，（子宮、附件已切除），巨大腫瘤與前腹壁、側(cè)腹壁均粘連致密，與后腹壁粘連較輕。鈍、銳性結(jié)合分離小腸與腫物之間粘連，無(wú)法分離粘連，為保證腫瘤切除完整性，距屈氏韌帶約80.0cm處切除部分小腸長(zhǎng)約20.0cm，兩側(cè)小腸殘端消毒后，用（2個(gè)）切割閉合器行小腸側(cè)側(cè)吻合，八根針漿肌層縫合包埋。腫瘤與部分膀胱壁粘連致密不可分離，切除大小約6*6cm膀胱壁，膀胱以可吸收線鎖邊嚴(yán)密縫合，可吸收縫線再次縫合包埋，并更換三腔導(dǎo)尿管。左側(cè)鈍、銳性分離腫瘤與乙狀結(jié)腸、腹壁粘連，完整切除腫瘤，給患者家屬看過(guò)后，送術(shù)中冰凍，術(shù)中病理報(bào)告：惡性腫瘤（考慮肉瘤）。術(shù)中再次取乙狀結(jié)腸壁組織送術(shù)中冰凍，回報(bào)：陰性。溫鹽水徹底沖洗腹腔，充分止血，放置止血紗布1塊于膀胱后方，左、右側(cè)腹盆腔各放置螺旋引流管1根，另戳口引出接無(wú)菌引流袋，恥骨后放置引流管于腹部切口引出接負(fù)壓引流球。腹腔放入透明質(zhì)酸鈉1支防止腹腔粘連，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)中使用器械：一次性直線切割型吻合器1套，釘倉(cāng)1個(gè)。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約500ml；輸血2u，術(shù)后患者安返病房。

【診斷結(jié)果】

腹腔惡性腫瘤

【分析總結(jié)】

像現(xiàn)在這種巨大腫瘤已經(jīng)甚少見(jiàn)了，現(xiàn)在醫(yī)療水平提高，人們對(duì)健康的重視程度增加，但是少有人會(huì)出現(xiàn)這種情況，1.手術(shù)對(duì)麻醉要求比較高，必須有良好的肌肉松弛，才能使術(shù)野顯露充分，一般要?dú)夤懿骞苋椴拍塬@得如此效果，手術(shù)之前麻醉師評(píng)估，及手術(shù)中麻醉師的配合是手術(shù)成功的保證。2.選擇手術(shù)切口應(yīng)以腫瘤為中心，且要足夠大，手術(shù)者要仔細(xì)探查腫瘤及周?chē)徑鞴俚年P(guān)系，必要時(shí)可以部分做游離，以便做出正確的估計(jì)。決定切除腫瘤時(shí)應(yīng)告訴麻醉師及巡回護(hù)士，并通知血庫(kù)配血急用，以免大出血時(shí)措手不及而出現(xiàn)意外。

3.切除腫瘤時(shí)應(yīng)緊貼腫瘤包膜游離整個(gè)腫瘤，遇到較大的管狀組織必須辨認(rèn)清楚后離斷結(jié)扎以免誤傷，小的血管應(yīng)用電刀電凝止血，把腫瘤完整切除。腫瘤與周?chē)M織緊密粘