醫(yī)學(xué)教材成人1型糖尿病管理聯(lián)合共識(shí)解讀

《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD聯(lián)合共識(shí)》解讀T1DM指南的變遷目錄1型糖尿病是由胰島的胰島素產(chǎn)生β細(xì)胞的自身免疫損傷引起的疾病，通常導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)源性胰島素缺乏。1型糖尿病約占所有糖尿病病例的5-10%。盡管發(fā)病率在青春期和成年早期達(dá)到峰值，但新發(fā)1型糖尿病發(fā)生于所有年齡組，且1型糖尿病患者在發(fā)病后可存活數(shù)十年，因此1型糖尿病在成人中的總體患病率高于兒童，因此有理由將重點(diǎn)放在成人1型糖尿病上[1]。1型糖尿病的全球患病率為5.9/10000人，而過(guò)去50年中發(fā)病率迅速上升，目前估計(jì)為15/100000人/年。成人1型糖尿病的診斷對(duì)于一些成人患者，如體質(zhì)指數(shù)（BMI）較低的老年人或BMI較高的年輕人，糖尿病的診斷具有挑戰(zhàn)性，可能同時(shí)指向T1DM或T2DM。成人T1DM被錯(cuò)誤分類很常見(jiàn)，超過(guò)40%的診斷年齡超過(guò)30歲的T1DM患者最初都被診斷為T2DM2。共識(shí)給出了具體的成人T1DM診斷流程，如下。沒(méi)有單一臨床特征單獨(dú)證實(shí)1型糖尿病。最具鑒別性的特征是診斷時(shí)年齡較小(<35歲)表現(xiàn)時(shí)為低BMI(<25kg/m2)無(wú)原因的體重下降、酮癥酸中毒血糖>20mmol/l(>360mg/dl)也具有信息性與1型糖尿病經(jīng)典相關(guān)的其他特征，如非酸中毒的酮癥、滲透性（osmotic）癥狀、家族史或自身免疫性疾病史，是弱判別因素。建議將診斷時(shí)的胰島自身抗體評(píng)估作為成人疑似1型糖尿病的主要檢查。GAD抗體GAD應(yīng)為測(cè)定的首選抗體，如果結(jié)果為陰性，則隨后應(yīng)檢測(cè)胰島酪氨酸磷酸酶2(IA2)和/或鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8(ZNT8)(如果可進(jìn)行這些檢測(cè))。對(duì)于35歲以下且無(wú)2型糖尿病或單基因糖尿病臨床特征的診斷患者，陰性結(jié)果不會(huì)改變1型糖尿病的診斷，因?yàn)?-10%的1型糖尿病患者沒(méi)有抗體。單基因糖尿病是指存在以下一種或多種特征:診斷時(shí)HbA1c<58mmol/mol(7.5%)父母一方患有糖尿病特定單基因原因的特征(如腎囊腫、部分脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、母系遺傳性耳聾、無(wú)肥胖時(shí)嚴(yán)重的胰島素抵抗)單基因糖尿病預(yù)測(cè)模型概率>5%。C肽試驗(yàn)C肽試驗(yàn)僅適用于接受胰島素治療的人。進(jìn)食后5小時(shí)內(nèi)的隨機(jī)樣本(伴有葡萄糖)可代替正式的C肽刺激試驗(yàn)進(jìn)行分類。如果結(jié)果≥600pmol/l，則測(cè)試環(huán)境無(wú)關(guān)緊要。如果結(jié)果<600pmol/l，同時(shí)血糖<4mmol/l(<72mg/dl)，或者該患者可能一直在空腹，則考慮重復(fù)檢測(cè)。結(jié)果顯示極低水平(<80pmol/l)時(shí)無(wú)需重復(fù)。如果患者接受胰島素治療，則必須在胰島素停用前檢測(cè)C肽，以排除嚴(yán)重的胰島素缺乏癥。請(qǐng)勿在高血糖急癥發(fā)生后2周內(nèi)檢測(cè)C肽。2型糖尿病的特征包括BMI增加(≥25kg/m2)、無(wú)體重減輕、無(wú)酮癥酸中毒和不太明顯的高血糖。較少鑒別價(jià)值的特征包括非白人、家族史、就診前癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)且嚴(yán)重性更輕、代謝綜合征特征以及無(wú)自身免疫家族史。成人1型糖尿病管理的目的和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的管理策略包括三部分核心內(nèi)容：血糖管理心理健康管理心血管危險(xiǎn)因素管理T1DM的管理目標(biāo)只有一個(gè)，就是幫助患者盡可能延長(zhǎng)生命，健康地生活下去。血糖管理其原則是在合理使用胰島素維持合適的目標(biāo)時(shí)盡量減少低血糖的發(fā)生。血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，并且隨時(shí)間而改變。共識(shí)對(duì)HbA1c，餐前血糖，餐后血糖，血糖管理指標(biāo)（GMI），血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）等指標(biāo)給出了明確的管理范圍。同時(shí)，共識(shí)認(rèn)為GMI和TIR在臨床管理方面較HbA1c更為動(dòng)態(tài)，因?yàn)樗鼈兎从沉俗罱难撬?，并提供了更詳?xì)的臨床信息。心血管危險(xiǎn)因素管理預(yù)防糖尿病的長(zhǎng)期并發(fā)癥，尤其是心血管疾病，不僅限于血糖管理，還包括心血管危險(xiǎn)因素管理。心理健康管理患者在管理疾病的同時(shí)，會(huì)面對(duì)極大的心理壓力，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需要提供支持，以減少T1DM患者的社會(huì)心理負(fù)擔(dān)。

共識(shí)建議新診斷或確診成人T1DM的總體管理原則依然是在強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的同時(shí)，盡可能模擬生理性胰島素分泌，避免低血糖和高血糖，達(dá)到HbA1c和/或TIR目標(biāo)。糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是T1DM管理的重要組成部分，可使所有其他糖尿病干預(yù)措施發(fā)揮最佳效果。DSMES的目標(biāo)是為T1DM患者（及其照顧者）提供知識(shí)、技能和信心，幫助成功地自我管理糖尿病，從而降低急、慢性糖尿病并發(fā)癥，同時(shí)保證生活質(zhì)量。DSMES分為三個(gè)級(jí)別1級(jí)：初級(jí)的與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一對(duì)一模式2級(jí)：以小組為單位進(jìn)行持續(xù)的學(xué)習(xí)3級(jí)：掌握符合國(guó)家認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容具體的T1DM自我管理教育和支持的內(nèi)容

共識(shí)強(qiáng)調(diào)DSMES不應(yīng)局限于某個(gè)特定時(shí)刻，而應(yīng)持續(xù)提供，并根據(jù)不斷發(fā)展的個(gè)人教育需求量身定制。但是有4個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)是需要更為重視的，分別是初診斷時(shí)、血糖未達(dá)標(biāo)時(shí)、合并其他疾病時(shí)（如并發(fā)癥、妊娠、使用激素等）、生活發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變時(shí)。DSMES4個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)胰島素治療共識(shí)建議大多數(shù)的T1DM患者使用盡可能接近生理性胰島素分泌的治療方案。

典型的胰島素替代方案的組成包括基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素和校正胰島素（在已有降糖方案基礎(chǔ)上突發(fā)高血糖，需補(bǔ)充一定劑量的胰島素），總體的治療方案可以通過(guò)每日多次注射（MDI）或者通過(guò)胰島素泵實(shí)現(xiàn)。胰島素治療方案的方便性、低血糖風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)性的特點(diǎn)見(jiàn)下表。

基礎(chǔ)胰島素校正胰島素餐時(shí)胰島素LoremLoremLorem胰島素注射方式每天多次胰島素注射治療可以通過(guò)胰島素注射器或胰島素筆進(jìn)行，胰島素筆成本更高，但給藥更為便利。針頭越短小，注射時(shí)痛感越低。超重或肥胖人群的皮膚厚度并沒(méi)有明顯增加。建議注射時(shí)使用4mm的針頭，以90°的角度注射，進(jìn)入皮下空間，這樣風(fēng)險(xiǎn)最小。胰島素副作用1.胰島素治療的主要副作用是低血糖，胰島素治療的安全性和有效性與糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)和胰島素劑量調(diào)整密切相關(guān)。2.胰島素可能導(dǎo)致體重增加，臨床醫(yī)生應(yīng)重視與胰島素相關(guān)的體重問(wèn)題，并尋找避免體重增加的策略。3.皮下胰島素注射會(huì)導(dǎo)致局部的皮膚癥狀，包括局部炎癥、胰島素導(dǎo)致的皮下脂肪萎縮、胰島素導(dǎo)致的脂肪肥大。4.1型糖尿病患者在開(kāi)始注射胰島素時(shí)，應(yīng)接受關(guān)于正確注射技術(shù)的指導(dǎo)，包括定期的部位更換和皮膚檢查。臨床醫(yī)生應(yīng)檢查患者的注射部位。血糖水平檢測(cè)CBDA毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)（BGM）酮體檢測(cè)HbA1c連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）ABCD添加標(biāo)題HbA1c傳統(tǒng)上，血糖監(jiān)測(cè)是通過(guò)糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)行的，大多數(shù)研究都使用糖化血紅蛋白來(lái)證明降低血糖對(duì)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展和進(jìn)展的影響。雖然HbA1c是平均血糖的指標(biāo)，但它不能反映血糖變異性和低血糖，因此，作為1型糖尿病血糖評(píng)估的唯一方法是不合適的。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)（BGM）頻繁的BGM測(cè)量是糖尿病管理的重要組成部分，以指導(dǎo)胰島素劑量，食物攝入量，并通過(guò)運(yùn)動(dòng)預(yù)防低血糖。每一個(gè)1型糖尿病患者都應(yīng)該擁有進(jìn)行BGM的設(shè)備，無(wú)論他們是否在使用CGM。如果餐前血糖超出范圍，則需要在餐前進(jìn)行BGM，以便患者有機(jī)會(huì)調(diào)整餐前胰島素劑量，而幾天內(nèi)的測(cè)量結(jié)果將反映餐前胰島素劑量是否需要調(diào)整。此外，BGM還需要在以下幾種情況下預(yù)防和檢測(cè)低血糖，如：睡前;開(kāi)車前;運(yùn)動(dòng)前、中、后;當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）CGM是大多數(shù)1型糖尿病成人血糖監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。CGM設(shè)備自2006年開(kāi)始商業(yè)化，CGM設(shè)備的精確度已趨近成熟，目前大多數(shù)可用的傳感器都是“非輔助”的，這意味著在做出治療決定之前不需要對(duì)毛細(xì)血管BGM進(jìn)行檢查。然而，如果擔(dān)心CGM讀數(shù)不能反映血糖，可能仍然需要BGM。動(dòng)態(tài)血糖曲線(AmbulatoryGlucoseProfile，AGP)

報(bào)告中的可視化葡萄糖以mg/dl為單位的值除以18轉(zhuǎn)換為mmol/l酮體檢測(cè)當(dāng)胰島素濃度過(guò)低而無(wú)法防止脂解時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生酮體。如果不及時(shí)治療，酮癥可導(dǎo)致進(jìn)行性脫水和DKA。在疾病或高血糖期間測(cè)量酮類是很重要的，以促進(jìn)高血糖的管理和預(yù)防和/或治療DKA。根據(jù)2型糖尿病指南，以下人群應(yīng)考慮使用中等強(qiáng)度他汀類藥物40歲以上的人群、20-39歲之間有其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群。適用于1型糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器估計(jì)的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%的人群、可能需要其他藥物，如依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型(proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9)抑制劑。對(duì)于所有1型糖尿病伴已有心血管疾病患者，應(yīng)考慮使用阿司匹林等抗血小板藥物?？寡“逅幬锟赡苓m用于一級(jí)預(yù)防，但其益處應(yīng)與胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加相平衡。對(duì)于無(wú)癥狀的1型糖尿病患者，不建議常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病篩查，因?yàn)橹灰委焺?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，常規(guī)篩查就不會(huì)改善預(yù)后。但是，如果患者有以下任何癥狀，則應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病檢查:

非典型心臟癥狀、相關(guān)血管疾病的體征或癥狀、心電圖異常。所有血糖目標(biāo)都應(yīng)個(gè)體化，并有糖尿病患者同意。

根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)，較低或較高的目標(biāo)可能是合適的。a.餐后血糖<7.8mmol/l(<140mg/dl)的目標(biāo)值如果可以安全達(dá)到，則可以推薦。對(duì)于預(yù)期壽命有限或治療的危害大于益處的人群，建議設(shè)定更高的目標(biāo)。在一些明顯具有較高3級(jí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體中，可能有必要增加葡萄糖目標(biāo)范圍以降低TBR。b.c.d．一些研究表明，較低的%CV目標(biāo)值(<33%)可提供額外的低血糖防護(hù)。1級(jí)低血糖定義為血糖水平<3.9至≥3.0mmol/l(<70至≥54mg/dl)；2級(jí)低血糖定義為血糖水平<3.0mmol/l(<54mg/dl)。1級(jí)高血糖定義為血糖水平>10.0至≤13.9mmol/l(>180至≤250mg/dl)；2級(jí)高血糖定義為血糖水平>13.9mmol/l(>250mg/dl)。新診斷的1型糖尿病患者初始評(píng)估和治療框架1型糖尿病患者

隨訪治療框架低血糖的分級(jí)BAC1級(jí)低血糖血糖處于3.0~3.9mmol/L（70mg/dL），此為警報(bào)范圍3級(jí)低血糖精神和/或身體狀態(tài)發(fā)生改變，需要第三方干預(yù)才能恢復(fù)2級(jí)低血糖血糖＜3.0mmol/L（54mg/dL）低血糖的風(fēng)險(xiǎn)因素糖尿病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)年齡較大近期出現(xiàn)過(guò)3級(jí)低血糖情況飲酒運(yùn)動(dòng)教育水平較低家庭收入較低慢性腎病低血糖感知受損（IAH）甲狀腺功能減退、腎上腺和生長(zhǎng)激素缺乏低血糖感知受損（IAH）AH是指身體識(shí)別低血糖水平的能力降低，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募m正治療。據(jù)估計(jì)，1型糖尿病患者中IAH的患病率接近25%，但根據(jù)CGM數(shù)據(jù)，患病率可能被低估。IAH使3級(jí)低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍，并可能導(dǎo)致糖尿病患者放松血糖管理。反復(fù)低血糖也是IAH的主要原因，睡眠障礙、心理壓力和酒精也會(huì)誘發(fā)IAH。低血糖低血糖也是T1DM的重點(diǎn)管理內(nèi)容之一，共識(shí)建議在臨床中，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)T1DM患者低血糖的發(fā)生情況，以確定患者是否存在低血糖意識(shí)受損（IAH），并判斷是否需要調(diào)整個(gè)體血糖管理目標(biāo)，以減少3級(jí)低血糖事件的發(fā)生。

共識(shí)在生活的各個(gè)方面都給出了具體的注意事項(xiàng)。共識(shí)建議定期對(duì)患者進(jìn)行心理和社會(huì)問(wèn)題的篩查。高達(dá)20%~40%的T1DM患者會(huì)經(jīng)歷與疾病相關(guān)的嚴(yán)重情緒困擾，這會(huì)影響患者的血糖控制，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，目前T1DM患者缺乏必要的社會(huì)心理支持。因此，共識(shí)建議定期對(duì)患者進(jìn)行心理和社會(huì)問(wèn)題的篩查。在日常咨詢時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詢問(wèn)和討論T1DM患者的情緒健康問(wèn)題、心理需求和社會(huì)挑戰(zhàn)。應(yīng)建立包括社區(qū)、家庭醫(yī)生、心理專科醫(yī)生在內(nèi)的分層心理支持體系。胰島和胰腺移植全器官胰腺和胰島移植是目前β細(xì)胞替代的唯一臨床手段，這兩種治療選擇都可以有效預(yù)防低血糖，恢復(fù)正常血糖，并可能穩(wěn)定T1DM并發(fā)癥的進(jìn)展。然而，兩種移植方法都需要術(shù)后使用慢性全身免疫抑制治療以防止同種異體排斥。因此，適應(yīng)癥必須徹底平衡風(fēng)險(xiǎn)和收益，同時(shí)考慮心理因素。具體的胰腺和胰島移植簡(jiǎn)化流程輔助治療

輔助治療旨在通過(guò)解