醫(yī)學(xué)教材成人1型糖尿病管理聯(lián)合共識(shí)解讀

《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD聯(lián)合共識(shí)》解讀T1DM指南的變遷目錄1型糖尿病是由胰島的胰島素產(chǎn)生β細(xì)胞的自身免疫損傷引起的疾病，通常導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)源性胰島素缺乏。1型糖尿病約占所有糖尿病病例的5-10%。盡管發(fā)病率在青春期和成年早期達(dá)到峰值，但新發(fā)1型糖尿病發(fā)生于所有年齡組，且1型糖尿病患者在發(fā)病后可存活數(shù)十年，因此1型糖尿病在成人中的總體患病率高于兒童，因此有理由將重點(diǎn)放在成人1型糖尿病上[1]。1型糖尿病的全球患病率為5.9/10000人，而過去50年中發(fā)病率迅速上升，目前估計(jì)為15/100000人/年。成人1型糖尿病的診斷對(duì)于一些成人患者，如體質(zhì)指數(shù)（BMI）較低的老年人或BMI較高的年輕人，糖尿病的診斷具有挑戰(zhàn)性，可能同時(shí)指向T1DM或T2DM。成人T1DM被錯(cuò)誤分類很常見，超過40%的診斷年齡超過30歲的T1DM患者最初都被診斷為T2DM2。共識(shí)給出了具體的成人T1DM診斷流程，如下。沒有單一臨床特征單獨(dú)證實(shí)1型糖尿病。最具鑒別性的特征是診斷時(shí)年齡較小(<35歲)表現(xiàn)時(shí)為低BMI(<25kg/m2)無原因的體重下降、酮癥酸中毒血糖>20mmol/l(>360mg/dl)也具有信息性與1型糖尿病經(jīng)典相關(guān)的其他特征，如非酸中毒的酮癥、滲透性（osmotic）癥狀、家族史或自身免疫性疾病史，是弱判別因素。建議將診斷時(shí)的胰島自身抗體評(píng)估作為成人疑似1型糖尿病的主要檢查。GAD抗體GAD應(yīng)為測(cè)定的首選抗體，如果結(jié)果為陰性，則隨后應(yīng)檢測(cè)胰島酪氨酸磷酸酶2(IA2)和/或鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8(ZNT8)(如果可進(jìn)行這些檢測(cè))。對(duì)于35歲以下且無2型糖尿病或單基因糖尿病臨床特征的診斷患者，陰性結(jié)果不會(huì)改變1型糖尿病的診斷，因?yàn)?-10%的1型糖尿病患者沒有抗體。單基因糖尿病是指存在以下一種或多種特征:診斷時(shí)HbA1c<58mmol/mol(7.5%)父母一方患有糖尿病特定單基因原因的特征(如腎囊腫、部分脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、母系遺傳性耳聾、無肥胖時(shí)嚴(yán)重的胰島素抵抗)單基因糖尿病預(yù)測(cè)模型概率>5%。C肽試驗(yàn)C肽試驗(yàn)僅適用于接受胰島素治療的人。進(jìn)食后5小時(shí)內(nèi)的隨機(jī)樣本(伴有葡萄糖)可代替正式的C肽刺激試驗(yàn)進(jìn)行分類。如果結(jié)果≥600pmol/l，則測(cè)試環(huán)境無關(guān)緊要。如果結(jié)果<600pmol/l，同時(shí)血糖<4mmol/l(<72mg/dl)，或者該患者可能一直在空腹，則考慮重復(fù)檢測(cè)。結(jié)果顯示極低水平(<80pmol/l)時(shí)無需重復(fù)。如果患者接受胰島素治療，則必須在胰島素停用前檢測(cè)C肽，以排除嚴(yán)重的胰島素缺乏癥。請(qǐng)勿在高血糖急癥發(fā)生后2周內(nèi)檢測(cè)C肽。2型糖尿病的特征包括BMI增加(≥25kg/m2)、無體重減輕、無酮癥酸中毒和不太明顯的高血糖。較少鑒別價(jià)值的特征包括非白人、家族史、就診前癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)且嚴(yán)重性更輕、代謝綜合征特征以及無自身免疫家族史。成人1型糖尿病管理的目的和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的管理策略包括三部分核心內(nèi)容：血糖管理心理健康管理心血管危險(xiǎn)因素管理T1DM的管理目標(biāo)只有一個(gè)，就是幫助患者盡可能延長(zhǎng)生命，健康地生活下去。血糖管理其原則是在合理使用胰島素維持合適的目標(biāo)時(shí)盡量減少低血糖的發(fā)生。血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，并且隨時(shí)間而改變。共識(shí)對(duì)HbA1c，餐前血糖，餐后血糖，血糖管理指標(biāo)（GMI），血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）等指標(biāo)給出了明確的管理范圍。同時(shí)，共識(shí)認(rèn)為GMI和TIR在臨床管理方面較HbA1c更為動(dòng)態(tài)，因?yàn)樗鼈兎从沉俗罱难撬?，并提供了更詳?xì)的臨床信息。心血管危險(xiǎn)因素管理預(yù)防糖尿病的長(zhǎng)期并發(fā)癥，尤其是心血管疾病，不僅限于血糖管理，還包括心血管危險(xiǎn)因素管理。心理健康管理患者在管理疾病的同時(shí)，會(huì)面對(duì)極大的心理壓力，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需要提供支持，以減少T1DM患者的社會(huì)心理負(fù)擔(dān)。

共識(shí)建議新診斷或確診成人T1DM的總體管理原則依然是在強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的同時(shí)，盡可能模擬生理性胰島素分泌，避免低血糖和高血糖，達(dá)到HbA1c和/或TIR目標(biāo)。糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是T1DM管理的重要組成部分，可使所有其他糖尿病干預(yù)措施發(fā)揮最佳效果。DSMES的目標(biāo)是為T1DM患者（及其照顧者）提供知識(shí)、技能和信心，幫助成功地自我管理糖尿病，從而降低急、慢性糖尿病并發(fā)癥，同時(shí)保證生活質(zhì)量。DSMES分為三個(gè)級(jí)別1級(jí)：初級(jí)的與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一對(duì)一模式2級(jí)：以小組為單位進(jìn)行持續(xù)的學(xué)習(xí)3級(jí)：掌握符合國(guó)家認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容具體的T1DM自我管理教育和支持的內(nèi)容

共識(shí)強(qiáng)調(diào)DSMES不應(yīng)局限于某個(gè)特定時(shí)刻，而應(yīng)持續(xù)提供，并根據(jù)不斷發(fā)展的個(gè)人教育需求量身定制。但是有4個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)是需要更為重視的，分別是初診斷時(shí)、血糖未達(dá)標(biāo)時(shí)、合并其他疾病時(shí)（如并發(fā)癥、妊娠、使用激素等）、生活發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變時(shí)。DSMES4個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)胰島素治療共識(shí)建議大多數(shù)的T1DM患者使用盡可能接近生理性胰島素分泌的治療方案。

典型的胰島素替代方案的組成包括基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素和校正胰島素（在已有降糖方案基礎(chǔ)上突發(fā)高血糖，需補(bǔ)充一定劑量的胰島素），總體的治療方案可以通過每日多次注射（MDI）或者通過胰島素泵實(shí)現(xiàn)。胰島素治療方案的方便性、低血糖風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)性的特點(diǎn)見下表。

基礎(chǔ)胰島素校正胰島素餐時(shí)胰島素LoremLoremLorem胰島素注射方式每天多次胰島素注射治療可以通過胰島素注射器或胰島素筆進(jìn)行，胰島素筆成本更高，但給藥更為便利。針頭越短小，注射時(shí)痛感越低。超重或肥胖人群的皮膚厚度并沒有明顯增加。建議注射時(shí)使用4mm的針頭，以90°的角度注射，進(jìn)入皮下空間，這樣風(fēng)險(xiǎn)最小。胰島素副作用1.胰島素治療的主要副作用是低血糖，胰島素治療的安全性和有效性與糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)和胰島素劑量調(diào)整密切相關(guān)。2.胰島素可能導(dǎo)致體重增加，臨床醫(yī)生應(yīng)重視與胰島素相關(guān)的體重問題，并尋找避免體重增加的策略。3.皮下胰島素注射會(huì)導(dǎo)致局部的皮膚癥狀，包括局部炎癥、胰島素導(dǎo)致的皮下脂肪萎縮、胰島素導(dǎo)致的脂肪肥大。4.1型糖尿病患者在開始注射胰島素時(shí)，應(yīng)接受關(guān)于正確注射技術(shù)的指導(dǎo)，包括定期的部位更換和皮膚檢查。臨床醫(yī)生應(yīng)檢查患者的注射部位。血糖水平檢測(cè)CBDA毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)（BGM）酮體檢測(cè)HbA1c連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）ABCD添加標(biāo)題HbA1c傳統(tǒng)上，血糖監(jiān)測(cè)是通過糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)行的，大多數(shù)研究都使用糖化血紅蛋白來證明降低血糖對(duì)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展和進(jìn)展的影響。雖然HbA1c是平均血糖的指標(biāo)，但它不能反映血糖變異性和低血糖，因此，作為1型糖尿病血糖評(píng)估的唯一方法是不合適的。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)（BGM）頻繁的BGM測(cè)量是糖尿病管理的重要組成部分，以指導(dǎo)胰島素劑量，食物攝入量，并通過運(yùn)動(dòng)預(yù)防低血糖。每一個(gè)1型糖尿病患者都應(yīng)該擁有進(jìn)行BGM的設(shè)備，無論他們是否在使用CGM。如果餐前血糖超出范圍，則需要在餐前進(jìn)行BGM，以便患者有機(jī)會(huì)調(diào)整餐前胰島素劑量，而幾天內(nèi)的測(cè)量結(jié)果將反映餐前胰島素劑量是否需要調(diào)整。此外，BGM還需要在以下幾種情況下預(yù)防和檢測(cè)低血糖，如：睡前;開車前;運(yùn)動(dòng)前、中、后;當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）CGM是大多數(shù)1型糖尿病成人血糖監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)。CGM設(shè)備自2006年開始商業(yè)化，CGM設(shè)備的精確度已趨近成熟，目前大多數(shù)可用的傳感器都是“非輔助”的，這意味著在做出治療決定之前不需要對(duì)毛細(xì)血管BGM進(jìn)行檢查。然而，如果擔(dān)心CGM讀數(shù)不能反映血糖，可能仍然需要BGM。動(dòng)態(tài)血糖曲線(AmbulatoryGlucoseProfile，AGP)

報(bào)告中的可視化葡萄糖以mg/dl為單位的值除以18轉(zhuǎn)換為mmol/l酮體檢測(cè)當(dāng)胰島素濃度過低而無法防止脂解時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生酮體。如果不及時(shí)治療，酮癥可導(dǎo)致進(jìn)行性脫水和DKA。在疾病或高血糖期間測(cè)量酮類是很重要的，以促進(jìn)高血糖的管理和預(yù)防和/或治療DKA。根據(jù)2型糖尿病指南，以下人群應(yīng)考慮使用中等強(qiáng)度他汀類藥物40歲以上的人群、20-39歲之間有其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的人群。適用于1型糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器估計(jì)的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)超過10%的人群、可能需要其他藥物，如依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型(proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9)抑制劑。對(duì)于所有1型糖尿病伴已有心血管疾病患者，應(yīng)考慮使用阿司匹林等抗血小板藥物?？寡“逅幬锟赡苓m用于一級(jí)預(yù)防，但其益處應(yīng)與胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加相平衡。對(duì)于無癥狀的1型糖尿病患者，不建議常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病篩查，因?yàn)橹灰委焺?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，常規(guī)篩查就不會(huì)改善預(yù)后。但是，如果患者有以下任何癥狀，則應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病檢查:

非典型心臟癥狀、相關(guān)血管疾病的體征或癥狀、心電圖異常。所有血糖目標(biāo)都應(yīng)個(gè)體化，并有糖尿病患者同意。

根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)，較低或較高的目標(biāo)可能是合適的。a.餐后血糖<7.8mmol/l(<140mg/dl)的目標(biāo)值如果可以安全達(dá)到，則可以推薦。對(duì)于預(yù)期壽命有限或治療的危害大于益處的人群，建議設(shè)定更高的目標(biāo)。在一些明顯具有較高3級(jí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體中，可能有必要增加葡萄糖目標(biāo)范圍以降低TBR。b.c.d．一些研究表明，較低的%CV目標(biāo)值(<33%)可提供額外的低血糖防護(hù)。1級(jí)低血糖定義為血糖水平<3.9至≥3.0mmol/l(<70至≥54mg/dl)；2級(jí)低血糖定義為血糖水平<3.0mmol/l(<54mg/dl)。1級(jí)高血糖定義為血糖水平>10.0至≤13.9mmol/l(>180至≤250mg/dl)；2級(jí)高血糖定義為血糖水平>13.9mmol/l(>250mg/dl)。新診斷的1型糖尿病患者初始評(píng)估和治療框架1型糖尿病患者

隨訪治療框架低血糖的分級(jí)BAC1級(jí)低血糖血糖處于3.0~3.9mmol/L（70mg/dL），此為警報(bào)范圍3級(jí)低血糖精神和/或身體狀態(tài)發(fā)生改變，需要第三方干預(yù)才能恢復(fù)2級(jí)低血糖血糖＜3.0mmol/L（54mg/dL）低血糖的風(fēng)險(xiǎn)因素糖尿病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)年齡較大近期出現(xiàn)過3級(jí)低血糖情況飲酒運(yùn)動(dòng)教育水平較低家庭收入較低慢性腎病低血糖感知受損（IAH）甲狀腺功能減退、腎上腺和生長(zhǎng)激素缺乏低血糖感知受損（IAH）AH是指身體識(shí)別低血糖水平的能力降低，無法及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募m正治療。據(jù)估計(jì)，1型糖尿病患者中IAH的患病率接近25%，但根據(jù)CGM數(shù)據(jù)，患病率可能被低估。IAH使3級(jí)低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍，并可能導(dǎo)致糖尿病患者放松血糖管理。反復(fù)低血糖也是IAH的主要原因，睡眠障礙、心理壓力和酒精也會(huì)誘發(fā)IAH。低血糖低血糖也是T1DM的重點(diǎn)管理內(nèi)容之一，共識(shí)建議在臨床中，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問T1DM患者低血糖的發(fā)生情況，以確定患者是否存在低血糖意識(shí)受損（IAH），并判斷是否需要調(diào)整個(gè)體血糖管理目標(biāo)，以減少3級(jí)低血糖事件的發(fā)生。

共識(shí)在生活的各個(gè)方面都給出了具體的注意事項(xiàng)。共識(shí)建議定期對(duì)患者進(jìn)行心理和社會(huì)問題的篩查。高達(dá)20%~40%的T1DM患者會(huì)經(jīng)歷與疾病相關(guān)的嚴(yán)重情緒困擾，這會(huì)影響患者的血糖控制，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，目前T1DM患者缺乏必要的社會(huì)心理支持。因此，共識(shí)建議定期對(duì)患者進(jìn)行心理和社會(huì)問題的篩查。在日常咨詢時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詢問和討論T1DM患者的情緒健康問題、心理需求和社會(huì)挑戰(zhàn)。應(yīng)建立包括社區(qū)、家庭醫(yī)生、心理?？漆t(yī)生在內(nèi)的分層心理支持體系。胰島和胰腺移植全器官胰腺和胰島移植是目前β細(xì)胞替代的唯一臨床手段，這兩種治療選擇都可以有效預(yù)防低血糖，恢復(fù)正常血糖，并可能穩(wěn)定T1DM并發(fā)癥的進(jìn)展。然而，兩種移植方法都需要術(shù)后使用慢性全身免疫抑制治療以防止同種異體排斥。因此，適應(yīng)癥必須徹底平衡風(fēng)險(xiǎn)和收益，同時(shí)考慮心理因素。具體的胰腺和胰島移植簡(jiǎn)化流程輔助治療

輔助治療旨在通過解