社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治課件

社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治社區(qū)健康管理與

社區(qū)慢性病防治

社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治第一部分——社區(qū)健康管理概念發(fā)展趨勢國際國內(nèi)發(fā)展建議：網(wǎng)絡(luò)模式、運作、人才培養(yǎng)第二部分——社區(qū)慢性病防治概念規(guī)劃案例社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治第一部分——社區(qū)健康管理

一、社區(qū)健康管理概念社區(qū)、健康、管理是基于管理理論和新健康理念對社區(qū)健康人群、疾病人群的健康危險因素進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測、預(yù)防、維護(hù)和發(fā)展個人和家庭技能的全過程。實施社區(qū)健康管理是變被動的疾病治療為主動的健康管理質(zhì)的飛躍。社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高社會公平性、發(fā)揚社區(qū)能動性、最大力度解決民生問題的全方位優(yōu)勢。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治二、社區(qū)健康管理的發(fā)展趨勢（一）國際發(fā)展趨勢1．萌芽期1978年，WHO和聯(lián)合國兒童基金會在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開了國際初級衛(wèi)生保健會議（PHC簡稱阿拉木圖會議）。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2．形成期1994年西太區(qū)會員國批準(zhǔn)了題為“健康新地平線”的政策框架?！敖】敌碌仄骄€”提出有關(guān)衛(wèi)生政策的長遠(yuǎn)觀點，旨在為制定和計劃21世紀(jì)的未來政策方向起推動作用。它建議按三個方面來安排和調(diào)撥衛(wèi)生資源。準(zhǔn)備生命、保護(hù)中青年的生命、提高老年人的生活質(zhì)量。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治3．發(fā)展期21世紀(jì)人人健康戰(zhàn)略的總目標(biāo)和具體指標(biāo)。（1）總目標(biāo)1）提高全體人民的期望壽命和生活質(zhì)量；2)改善國家間和國家內(nèi)部的健康公平；3)建立和完善使人人享有可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生保健體制與服務(wù)。（2）兩項政策性目標(biāo)來實現(xiàn)總目標(biāo)1）使健康成為人類發(fā)展的核心；2）發(fā)展可持續(xù)的衛(wèi)生保健體制以期滿足人民的需要；重要的問題在于認(rèn)識到健康不能脫離人類和社會的發(fā)展而孤立地發(fā)展。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（二）國內(nèi)發(fā)展1．萌芽期1997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》作出了決定，要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。這是中國社區(qū)健康管理的開始。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2．形成期國家勞動和社會保障部在2005年10月正式推出“健康管理師”這一新的職業(yè)，說明我國政府已經(jīng)意識到健康管理的重要性和必要性。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治3．發(fā)展期胡錦濤總書記在十七大報告中關(guān)于衛(wèi)生工作的重要指示，標(biāo)志著衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的春天已經(jīng)到來。國家要從全局來考慮衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，把人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為歷史使命，使之服務(wù)于社會主義和諧社會建設(shè)的偉大目標(biāo)。最近國家衛(wèi)生部提出實施“健康中國2020”戰(zhàn)略。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治健康護(hù)小康，小康看健康三步走戰(zhàn)略（陳竺部長）

2010年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度，進(jìn)入實施全民基本衛(wèi)生保健國家行列2015年，進(jìn)入發(fā)展中國家前列地位2020年，保持發(fā)展中國家前列地位，東部地區(qū)和中西部地區(qū)部分城鄉(xiāng)接近或達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家水平社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2008年10月發(fā)改委正式公布新醫(yī)改方案

指導(dǎo)思想。從我國國情出發(fā)，借鑒國際有益經(jīng)驗，著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題。堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平，促進(jìn)社會和諧。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治三、社區(qū)健康管理的重大意義1．發(fā)展社區(qū)健康管理是全面建設(shè)小康社會、堅持黨的基本路線和改革開放的方針政策，堅持全心全意為人民服務(wù)宗旨的具體體現(xiàn)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治醫(yī)療保障體系公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系藥品供應(yīng)保障體系醫(yī)療管理機(jī)制運營機(jī)制籌資投入

監(jiān)管機(jī)制人力資源定價機(jī)制信息技術(shù)立法保障公立醫(yī)院管理制度基本藥物制度健康管理社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2．健康管理是從上游解決民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措。慢性病威脅和醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重是引發(fā)當(dāng)前健康管理“熱潮”的直接原因和最大需求。只有實施戰(zhàn)略前移（從疾病發(fā)生的“上游”入手，即對疾病發(fā)生的危險因素實行有效地控制與管理，從以病人為中心轉(zhuǎn)向健康/亞健康人群為中心）和重心下移（即將衛(wèi)生防病工作的重點放在社區(qū)、農(nóng)村和家庭），才是解決民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治增強企業(yè)核心競爭力企業(yè)健康管理能降低企業(yè)總醫(yī)療保健費用。美國的企業(yè)健康管理經(jīng)驗表明：健康管理對于任何企業(yè)及個人都有這樣一個秘密，即90％和10％。具體地說就是90％的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費用降到原來的10。企業(yè)健康管理能大大減少員工因患病或健康事假而帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失。企業(yè)健康管理是一項吸引優(yōu)秀員工的福利項目。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治4．發(fā)展社區(qū)健康管理是社區(qū)群眾越來越迫切的需要WHO認(rèn)為所有就診病人中，只有10％左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中80—90％以上的基本健康問題，可以通過以訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生和社區(qū)健康管理師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員來解決。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治出現(xiàn)疾病癥狀的危險人群

只有危險因素但沒有生病的人群沒有已知危險因子的人群

疾病管理

生活方式管理

健康管理人群健康管理社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治發(fā)展社區(qū)健康管理有利于適應(yīng)疾病譜改變的需要2006年衛(wèi)生部公布的全國城鄉(xiāng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙等發(fā)病率均比上一年度大幅度上升。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的健康公式（健康=15%遺傳+10%社會因素+8%醫(yī)療+7%氣候因素+60%生活方式）也明確顯示，影響健康的主要因素是生活方式，而生活方式不當(dāng)引起的疾病是可以通過健康管理有效地預(yù)防的。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治為幸福生活拼命工作，賺錢買好房子、車子、高的社會地位；長期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負(fù)荷工作:缺乏運動成為一代人的生活方式；隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)，越來越多人超重、肥胖，血脂異常，糖尿病、高血壓等老年性疾病呈現(xiàn)了年輕化趨勢心腦血管病猝死不鮮舉例………社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治高質(zhì)量生活目標(biāo)努力掙錢的生活方式精神壓力飲食不合理體力活動來自上級壓力來自競爭壓力來自市場壓力出門坐車回家乘電梯一天以坐為主工作餐飲為主不按時用餐膳食結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢治病需要花錢預(yù)防

疾病預(yù)防與控制成為健康產(chǎn)業(yè)的一個市場需求健康管理服務(wù)社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治05年8月46歲的著名演員高秀敏在家突發(fā)心臟病去世；05年7月2日特型演員古月突發(fā)心肌梗塞搶救無效去世；06年12月相聲大師馬季在家中突發(fā)心肌梗塞幸去世；07年6月相聲大師候耀文在家中突發(fā)心肌梗塞去世拿什么來拯救你尚年輕的生命！社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治造成猝死的主因1、工作壓力大：精神壓力導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，殃及睡眠和食欲；

2、同時成為高血壓、頸椎病、糖尿病、心血管病高發(fā)人群。

3、生活都不規(guī)律，為了熬夜就抽煙，加劇了心腦血管病發(fā)生。

4、經(jīng)常吃快餐，不健康飲食。

社會中堅層的發(fā)病“同本不同標(biāo)”，病情各異，病根就是：高強度腦力勞動+運動缺乏+營養(yǎng)不均衡+精神壓力＝生活方式疾病

社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治四、社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，社會關(guān)注，形成國家和人民共同發(fā)展社區(qū)健康管理的景愿。在黨的十七大報告中，胡錦濤總書記對深化衛(wèi)生改革與發(fā)展、完善國民健康政策，提高全民健康水平，指明了目標(biāo)和方向。要求我們應(yīng)當(dāng)始終堅持衛(wèi)生工作為人民健康服務(wù)的方針，把追求人人享有健康作為矢志不渝的奮斗目標(biāo)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（二）構(gòu)建基本衛(wèi)生健康保健模式，探討特色社區(qū)健康管理模式，可持續(xù)發(fā)展社區(qū)健康管理事業(yè)。1．基本衛(wèi)生健康保健模式。日前，作者提出了基本衛(wèi)生健康保健模式——“54321”模式。該模式的構(gòu)架是：5定即定首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和費用、公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和費用、服務(wù)人群；4付即政府、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人四方付費；3督即政府、居民、社會（第三方）進(jìn)行監(jiān)督；2轉(zhuǎn)即首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診；1考即1年1次考核。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2．探索特色社區(qū)健康管理模式。

（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院的聯(lián)盟模式該模式由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供健康狀況信息，并進(jìn)行健康狀況評估預(yù)測，建立健康檔案并進(jìn)行動態(tài)管理，綜合性醫(yī)院實施設(shè)計健康指導(dǎo)方案并進(jìn)行評價；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)院保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道，并進(jìn)行附加的健康管理服務(wù)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康體檢中心的聯(lián)盟模式該模式由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供健康狀況信息，并進(jìn)行健康狀況評估預(yù)測，建立健康檔案并進(jìn)行動態(tài)管理，健康體檢中心提供設(shè)計健康指導(dǎo)方案并進(jìn)行評價；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康體檢中心保持良好的雙向服務(wù)的綠色通道，并進(jìn)行附加的健康管理服務(wù)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（3）綜合性社區(qū)健康管理模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、健康體檢中心、健康管理中心和綜合性醫(yī)院構(gòu)建聯(lián)盟，各個機(jī)構(gòu)各負(fù)其責(zé)，各盡所能，為社區(qū)健康管理共同出力。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（三）社區(qū)健康管理基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治1、建立健康檔案和進(jìn)行有效管理的意義建立個人和家庭健康檔案是社區(qū)健康服務(wù)的依據(jù)。建立個人和家庭健康檔案是對社區(qū)居民進(jìn)行動態(tài)管理的最好工具。個人和家庭健康檔案是醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。個人和家庭健康檔案的電腦化管理可使資料地域化和全球化，尤其是使資料可以進(jìn)行廣泛地應(yīng)用。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2、主要內(nèi)容個人健康檔案主要內(nèi)容基本資料（1）人口學(xué)資料：如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、民族、社會經(jīng)濟(jì)狀況等；（2）健康行為資料：如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、行為、運動、就醫(yī)行為等；（3）臨床資料：如過去史、家族史、個人史(藥物過敏、月經(jīng)史等)、各種檢查結(jié)果、心理評估等資料。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治問題目錄(1)所記錄的問題是指過去影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€要影響病人健康的異常情況，可以是明確的或不明確的診斷，可以是無法解釋的癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果，也可以是社會、經(jīng)濟(jì)、心理、行為問題(如失業(yè)、喪偶、異常行為等)。(2)問題目錄常以表格的形式記錄，將確認(rèn)后的問題按發(fā)生的年代順序逐一編號記入表中，分主要問題目錄和暫時性問題目錄，前者多列慢性問題及尚未解決的問題，后者則列急性問題.社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治問題描述及問題進(jìn)展記錄問題描述將問題表中的每一問題依序號逐一以“S-O-A-P”的形式進(jìn)行描述。S：病人的主觀資料（subjectdata）：O：客觀資料（objectivedata）：A：評估（assessment）：P：計劃(plan)：社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治周期性健康檢查記錄周期性健康檢查記錄內(nèi)容包括有計劃地健康普查（如測血壓、乳房檢查、胃鏡檢查、尿液檢查等），計劃免疫（預(yù)防免疫接種等）和健康教育。會診和轉(zhuǎn)診記錄特殊檢查等記錄將實驗檢查等結(jié)果登記或粘貼以利備查。保健記錄（1）老年保健適用于60歲以上的老年人。（2）兒童保健適用于7歲以下的兒童。（3）婦女保健適用于20歲以上的未婚女性。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治家庭健康檔案（1）家庭基本資料：家庭基本資料包括家庭住址、人數(shù)及每個人基本資料，建檔醫(yī)生和護(hù)土姓名，建檔日期等。（2）家系圖：家系圖以繪圖的方式表示家庭結(jié)構(gòu)及各成員的健康和社會資料，是簡明的家庭綜合資料，其使用符號有一定的格式。（3）家庭衛(wèi)生保健記錄：記錄家庭環(huán)境的衛(wèi)生狀況、居住條件、生活起居方式，是評價家庭功能、確定健康狀況的參考資料。（4）家庭評估資料：包括對家庭結(jié)構(gòu)、功能、家庭生活周期等的評價。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治需要進(jìn)行家庭評估的狀況1、病患頻頻地因非特異性的癥狀來求診：如頭痛、背痛、腹痛、疲勞、失眠等，特別是沒有器質(zhì)性病變的時間。2、過度利用醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（資源利用過度）或每個家庭成員都經(jīng)常就診。3、處理慢性病時遭遇難題，如高血壓維持藥物的順從性不佳，糖尿病及嚴(yán)重氣喘發(fā)作頻繁等。4、“漣漪”效應(yīng)（rippleeffect）:不同的成員出現(xiàn)同樣的嚴(yán)重疾病的癥狀或家中接連出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治5、情緒及行為方面的問題。6、配偶間的問題（婚姻及性問題）。7、“代罪羔羊”或“三角關(guān)系”(triangulation),即將家中未解決的壓力以情緒轉(zhuǎn)移的狀況移至家庭中成員。如小孩。8、與生活方式及環(huán)境因素有因果關(guān)系的疾病，如酒精性肝病、情緒性消化道潰瘍等。9、促進(jìn)健康與預(yù)防疾病的活動，包括預(yù)防接種、遺傳咨詢及營養(yǎng)指導(dǎo)等。10、家庭發(fā)展階段因預(yù)期問題而產(chǎn)生的焦慮，如嬰兒的誕生及照顧、青春期、中年危機(jī)、空巢癥候群等。11、危機(jī)。包括喪失家庭成員、失業(yè)、意外、死亡、戰(zhàn)爭、分離等。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治家庭功能的APGAR問卷A：Adaptation（適應(yīng)度），即家庭面臨危機(jī)或壓力時，內(nèi)在與外在資源的使用情況，以及使用后解決問題的力度。

P：Partnership（合作度），指家庭成員對問題的決定權(quán)以及責(zé)任的共享情況。

G：Growing（發(fā)展?fàn)顩r），即家庭成員間經(jīng)過相互支持而達(dá)到生理、心理和社會適應(yīng)方面的成熟與自我實現(xiàn)。

A：Affection（感情問題），指家庭各成員間相互關(guān)愛的狀況和程度。

R：Resolve（親密度），是用來代表家庭成員彼此間享受共同的時間、空間和經(jīng)濟(jì)資源的承諾（commitment）。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治社區(qū)健康檔案基本內(nèi)容社區(qū)基本資料。社區(qū)衛(wèi)生資源。居民健康狀況和評價。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2．社區(qū)健康狀況評估預(yù)測健康管理評估專家組根據(jù)以上信息可以準(zhǔn)確有效地評估出社區(qū)居民目前的健康狀況及在未來5-10年內(nèi)相關(guān)患慢性病的危險程度、發(fā)展趨勢及與其相關(guān)的危險因素，并確定個人處于“健康”、“亞健康”、“高風(fēng)險”以及“患病”的狀態(tài)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治實際年齡評價年齡增長年齡社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治3．社區(qū)健康管理保護(hù)第一是設(shè)計健康指導(dǎo)方案，由健康管理專家根據(jù)社區(qū)居民的健康及疾病狀況，提供針對性的健康指導(dǎo)建議，并為社區(qū)居民定期制定個性化健康處方，以郵件或短信的形式定期發(fā)送，幫助社區(qū)居民建立合理而健康的生活方式。第二是跟蹤與干預(yù)服務(wù)，對于參加“跟蹤與干預(yù)服務(wù)”的社區(qū)個人，要提供健康狀況跟蹤與干預(yù)服務(wù)。通過短信、電話、互聯(lián)網(wǎng)以及郵件來跟蹤個人執(zhí)行健康管理計劃的狀況，并定期進(jìn)行重復(fù)評估，給個人提供最新的改善結(jié)果。對于沒有執(zhí)行的個人，將與個人長期聯(lián)系，進(jìn)行直接溝通與指導(dǎo)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治

健康管理服務(wù)流程健康監(jiān)測健康評估健康指導(dǎo)健康干預(yù)1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析與利用5監(jiān)測方案制定與實施1健康篩選2評估分析3風(fēng)險管理1健康咨詢2跟蹤隨訪3健康教育4健康維護(hù)

1制定干預(yù)計劃2實施干預(yù)并監(jiān)控3干預(yù)效果評估社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治4．社區(qū)健康管理可持續(xù)發(fā)展通過以上全面系統(tǒng)的健康管理服務(wù)，幫助社區(qū)居民改善其不健康生活方式，降低危險因素，從而有效地預(yù)防疾病并改善自己的健康。同時進(jìn)行有效反饋，將健康保護(hù)做到最好，全面提升社區(qū)居民健康水平。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（四）社區(qū)健康管理的人力資源培養(yǎng)1．社區(qū)健康管理人力資源的培訓(xùn)原則社區(qū)健康管理人力資源的培訓(xùn)原則應(yīng)該是：（1）按照衛(wèi)生部的培養(yǎng)資質(zhì)要求；（2）沒有就業(yè)的后顧之憂；（3）應(yīng)該和當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作聯(lián)合在一起。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2．社區(qū)健康管理人力資源培訓(xùn)來源首先是當(dāng)前正在從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員，包括全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士；另外，從事健康管理的人員可以從事培訓(xùn)；第三對在健康體檢中心的工作人員可以培訓(xùn)。3．社區(qū)健康管理人力資源培訓(xùn)的政策支持首先領(lǐng)導(dǎo)要支持，如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)，中心在經(jīng)費和時間方面要給予支持；其次國家級培養(yǎng)機(jī)構(gòu)要不斷完善培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的體制和機(jī)制；第三是今后逐漸實施社區(qū)健康管理人力資源培訓(xùn)的行業(yè)化管理。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治第二部分——社區(qū)慢性病防治社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治一、概念社區(qū)慢性病綜合防治規(guī)劃是依據(jù)現(xiàn)代衛(wèi)生管理理論、以保護(hù)和增進(jìn)社區(qū)人群健康為目的，針對社區(qū)內(nèi)影響居民健康的主要慢性非傳染性疾病和優(yōu)先解決的健康問題，規(guī)劃和配置社區(qū)的社會資源和衛(wèi)生資源，明確綜合防治的基本步驟、基本措施、實施和評價方法的決策程序和工作流程。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治二、理論和實踐基礎(chǔ)1、世界衛(wèi)生組織于1988年9月12～14日在日內(nèi)瓦召開了“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”的全球顧問小組會.會議決定,根據(jù)1985年世界衛(wèi)生大會的決議,為了加強非傳染疾病預(yù)防的社區(qū)衛(wèi)生研究,開始在部分國家和地區(qū)實施“非傳染病社區(qū)一體化預(yù)防規(guī)劃”(IntegratedProgramofCommunityHealthonNon—CommunicableDiseasPrevention.簡稱INTERHEALTH———“一體化社區(qū)預(yù)防”).社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2、國內(nèi)(1)政策依據(jù)。中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出的：改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要以社區(qū)和家庭為服務(wù)對象，開展疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女兒童與老年人和殘疾人保健等工作”，這是制定規(guī)劃的重要政策依據(jù)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治(2)理論依據(jù)。社會醫(yī)學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)是制定規(guī)劃的重要理論依據(jù)，針對影響健康的行為和生活方式因素、環(huán)境因素、生理因素和醫(yī)療保健因素，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，以大衛(wèi)生的觀點規(guī)劃社區(qū)服務(wù)，針對現(xiàn)代化社會影響人群健康因素進(jìn)行綜合性干預(yù)。世界衛(wèi)生組織提出的21世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健策略和西太區(qū)提出的健康新地平線也是指導(dǎo)規(guī)劃的重要理論依據(jù)。(3)經(jīng)驗。有成效。(4)社區(qū)診斷的結(jié)果。影響社區(qū)影響居民健康狀況的主要是慢性非傳染性疾病。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治三、運作（一）明確慢性病綜合防治規(guī)劃的目標(biāo)1、規(guī)劃的近期目標(biāo)：一般為年度目標(biāo)或雙年度目標(biāo)，從規(guī)劃正式實施開始算起。近期目標(biāo)往往是知識、態(tài)度和行為的改變。如吸煙率由基線的下降幅度、合理食用食鹽的家庭比例、社區(qū)健康活動的參與人數(shù)等。對于大多數(shù)慢性非傳染性疾病來講，社區(qū)綜合干預(yù)不會在一兩年內(nèi)產(chǎn)生生物學(xué)和社會經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的明顯變化，故不宜采用諸如嬰兒死亡率、糖尿病發(fā)病率、高血壓發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率等指標(biāo)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2、規(guī)劃的中期目標(biāo)一般為5年目標(biāo)，也稱為核心目標(biāo)或關(guān)鍵目標(biāo)，因為一些相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)在干預(yù)5年后應(yīng)該出現(xiàn)有意義的變化。中期目標(biāo)往往以生物學(xué)指標(biāo)和行為學(xué)指標(biāo)為主要的評價依據(jù)。同樣，中期目標(biāo)也要求可測量性，并與干預(yù)措施存在因果關(guān)系。絕大部分中期目標(biāo)的評價指標(biāo)應(yīng)該具有基線數(shù)據(jù)。由于指標(biāo)的變化往往不僅僅是干預(yù)的結(jié)果，因此評價中期目標(biāo)時有必要設(shè)立對照組。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治3、規(guī)劃的長期目標(biāo)一般為10～20年，主要針對干預(yù)措施對人群健康的總體狀況的影響。長期目標(biāo)往往是宏觀社會經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和人口素質(zhì)指標(biāo)，如平均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、疾病別死亡率、去殘疾期望壽命等。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（二）明確社區(qū)干預(yù)的目標(biāo)人群及其特征1、通過社區(qū)診斷，我們應(yīng)該對明確了主要衛(wèi)生問題和優(yōu)先解決的健康問題，在此基礎(chǔ)上就可以確定目標(biāo)人群了。（重大、范圍大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)）要有識別目標(biāo)人群的方法，而且目標(biāo)人群要能對干預(yù)作出反應(yīng)。如如明確了高鹽飲食是主要危險行為，明確了家庭主婦是目標(biāo)人群，但如果主婦們的文化素質(zhì)太低，可能干預(yù)不會起到應(yīng)用的效果。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治一旦確定了目標(biāo)人群，就有必要對當(dāng)?shù)氐哪繕?biāo)人群的特征進(jìn)行分析。比如目標(biāo)人群是學(xué)生，就要分析學(xué)生在家長在場和不在場的情況下的心理活動是否一樣，在涉及到隱私問題上學(xué)生是否與家長存在代溝問題，涉及到性別問題和同學(xué)之間秘密時，是不是回避家長，學(xué)生的學(xué)業(yè)是否過重，有沒有精力參與健康促進(jìn)活動等。為了確保干預(yù)措施涉及得當(dāng)，符合當(dāng)?shù)氐奈幕L(fēng)俗習(xí)慣，符合目標(biāo)人群的心理接受能力，滿足目標(biāo)人群的需求，有必要請目標(biāo)人群的代表參與到規(guī)劃的制定過程中來，與他們座談一些雙方都感興趣的問題，在談話過程中得到啟發(fā)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治社區(qū)慢性病管理監(jiān)測人群自我維護(hù)跟蹤教育醫(yī)療常規(guī)管理健康維護(hù)/增值服務(wù)人群個性化健康維護(hù)服務(wù)醫(yī)療資源的調(diào)用自費的比例較高疾病管理/個案管理人群慢性疾病為主，加上常見慢性癥候，如哮喘等多和保險合作生活方式干預(yù)人群專項健康干預(yù)服務(wù)流程化管理管理人群人群篩選起始人群目標(biāo)人群個性化篩選健康評估/人群分類方法社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（三）確定主要衛(wèi)生問題的影響因素和可干預(yù)因素確定影響因素與確定主要健康問題一樣，應(yīng)該在工作小組中達(dá)成共識。影響因素可以分成三種類型，①動機(jī)因素，是個體的主觀因素，包括態(tài)度，信念，價值觀，知識等。②促成因素，是個體和環(huán)境促進(jìn)某種行為形成的因素。③激勵因素，是激勵行為的維持、發(fā)展或減弱的因素。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治各種因素均對行為有正向作用和反向作用兩種，在設(shè)計規(guī)劃時要對各種因素進(jìn)行列表分析——SWOT分析SWOT減少疾病增進(jìn)健康認(rèn)識激勵問題世界重視國家重視疾病的嚴(yán)重程度和經(jīng)濟(jì)、疾病、觀念的挑戰(zhàn)社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（四）擬定社區(qū)綜合防治的策略慢性病的社區(qū)防治策略可以分成三種，教育策略、社會政策和改善環(huán)境。教育策略包括信息交流和技能培訓(xùn)，通過各種傳媒、小組討論、宣傳資料、視聽資料、專題講座等方式進(jìn)行培訓(xùn)；通過技能講座、有獎競賽、觀摩學(xué)習(xí)、示范家庭和學(xué)校等方式進(jìn)行技能培訓(xùn)。社會政策包括政策和法規(guī)，也包括學(xué)校等單位的正式和非正式的規(guī)定。環(huán)境政策包括改變物理環(huán)境和社會環(huán)境，如設(shè)立無煙區(qū)屬于物理環(huán)境策略，獎勵戒煙學(xué)生屬于社會環(huán)境策略。慢性病社區(qū)綜合防治的地點可以分成五種，教育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、工作場所、公共社區(qū)、居民家庭。各種地點具有不同的優(yōu)勢和特點，應(yīng)根據(jù)干預(yù)措施的特征有重點地選擇地點。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（五）確定干預(yù)的結(jié)構(gòu)表格、工作方式和工作量干預(yù)結(jié)構(gòu)表格是上述三種干預(yù)策略與五類干預(yù)場所的交叉表格。在每個交叉表的格子里填寫上各種活動的名稱。由于每項活動都具有獨特的工作方式和工作量，涉及到的參與人員也不一樣，因此，要明確每項活動的負(fù)責(zé)單位、人員和工作量，以便在規(guī)劃中尋找適當(dāng)?shù)呢?fù)責(zé)人，招募足夠的具體工作人員，并能在規(guī)定的時間內(nèi)完成工作。要將各項活動逐一細(xì)化成為工作計劃，具體到工作的負(fù)責(zé)人，以及活動各階段的開始和完成日期。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（六）確定綜合防治規(guī)劃的預(yù)算規(guī)劃預(yù)算是規(guī)劃的重要內(nèi)容，因為防治工作是否能按照計劃進(jìn)行，在一定程度上取決于項目經(jīng)費預(yù)算是否合理和可行。這種經(jīng)濟(jì)可行性在有的時候會起到關(guān)鍵的作用。在大多數(shù)情況下，經(jīng)費的數(shù)額是事先確定的，如果經(jīng)費開銷的計劃超出了實際可能，就要削減干預(yù)的活動數(shù)量，使之可行。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（七）確定社區(qū)綜合防治規(guī)劃的信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)是綜合防治的決策支持系統(tǒng)。社區(qū)綜合防治的本底如何，進(jìn)展過程是否順利，是否需要調(diào)整計劃，干預(yù)的強度是否符合要求，KAP的改變程度如何，居民的健康狀況有什么變化，各種目標(biāo)是否已經(jīng)達(dá)到或存在怎樣的距離等問題，都需要信息系統(tǒng)在綜合防治工作一開始就有計劃地收集、整理和保存有關(guān)信息資料，并在需要的時候向組織者提供有關(guān)信息，支持活動的順利進(jìn)行，保證在項目總結(jié)評估階段能提供出真實完整的信息資料。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（八）規(guī)劃的撰寫、可行性論證和調(diào)整在完成上述工作后，就可以著手撰寫規(guī)劃了。規(guī)劃的設(shè)計過程是一個統(tǒng)管全局的過程。在規(guī)劃出臺前，一定要進(jìn)行可行性論證，包括政策可行性、經(jīng)濟(jì)可行性、技術(shù)可行性和群眾響應(yīng)可行性。論證中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行重點修改。在規(guī)劃實施過程中，也要通過過程評價結(jié)果，對規(guī)劃進(jìn)行不斷的補充和完善，以保證規(guī)劃目標(biāo)的順利實現(xiàn)。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治四、案例社區(qū)高血壓、糖尿病綜合健康社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（一）工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（二）建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（三）高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%；

5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（四）糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；

3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；

4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。

社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（五）實施計劃

建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實到人。

社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治2、高血壓、糖尿病的管理

（１）高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

（2）高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。

社區(qū)健康管理與社區(qū)慢性病防治（3）高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心