醫(yī)院監(jiān)察與質(zhì)控管理制度

醫(yī)院監(jiān)察與質(zhì)控管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度旨在規(guī)范醫(yī)院監(jiān)察與質(zhì)控工作，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展，保障患者的權(quán)益與安全。本制度參考相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理實(shí)踐，由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織實(shí)施。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院的各級(jí)管理人員、醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員以及相關(guān)職能部門(mén)，涵蓋醫(yī)院的各個(gè)職能部門(mén)和業(yè)務(wù)領(lǐng)域。第三條定義本制度涉及的術(shù)語(yǔ)定義如下：1.監(jiān)察：對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的監(jiān)督、檢查、評(píng)估與改進(jìn)。2.質(zhì)控：通過(guò)各種手段掌控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。3.監(jiān)察與質(zhì)控委員會(huì)：由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人組織成立的特地機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)察與質(zhì)控工作的協(xié)調(diào)與推動(dòng)。第二章監(jiān)察工作第四條監(jiān)察范圍臨床醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和安全性。臨床醫(yī)療設(shè)備的安全性與有效性。醫(yī)院管理制度的完善性與執(zhí)行情況。醫(yī)療糾紛的處理與解決情況。醫(yī)院內(nèi)部安全管理的有效性?；颊咄对V的處理情況。醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境的衛(wèi)生、清潔與消毒情況。醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)資格與專業(yè)本領(lǐng)。其他影響醫(yī)院正常運(yùn)行與患者權(quán)益的相關(guān)事項(xiàng)。第五條監(jiān)察程序監(jiān)察由監(jiān)察與質(zhì)控委員會(huì)依據(jù)工作計(jì)劃進(jìn)行，可以定期監(jiān)察、臨時(shí)監(jiān)察或突擊監(jiān)察。監(jiān)察依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度，確定監(jiān)察重點(diǎn)和監(jiān)察指標(biāo)。監(jiān)察采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)分析、文件審查、訪談等方式進(jìn)行。監(jiān)察發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)記錄并及時(shí)上報(bào)給醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人和有關(guān)職能部門(mén)，要求整改和提出改進(jìn)建議。監(jiān)察結(jié)果應(yīng)以書(shū)面形式反饋給被監(jiān)察對(duì)象，并追蹤整改情況。第六條監(jiān)察結(jié)果處理監(jiān)察發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)追究責(zé)任人的責(zé)任，并依法依規(guī)處理。監(jiān)察結(jié)果應(yīng)被監(jiān)察對(duì)象緊密關(guān)注，及時(shí)整改，確保問(wèn)題不再發(fā)生。監(jiān)察結(jié)果可以作為醫(yī)院對(duì)外宣傳和內(nèi)部管理的參考。第七條獎(jiǎng)懲措施對(duì)于監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)履職盡責(zé)、表現(xiàn)突出、貢獻(xiàn)杰出的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)，可以予以嘉獎(jiǎng)和表?yè)P(yáng)。對(duì)于監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行為、工作失職、管理欠妥等情況的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行懲罰，包含警告、記過(guò)、記大過(guò)、降職、辭退等。第三章質(zhì)控工作第八條質(zhì)控目標(biāo)醫(yī)院質(zhì)控的目標(biāo)是供應(yīng)安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的需求與期望，提高患者滿意度和醫(yī)院的聲譽(yù)。第九條質(zhì)控內(nèi)容圍繞醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，包含門(mén)診、住院、手術(shù)、檢驗(yàn)、藥品使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量掌控。確保臨床醫(yī)療設(shè)備的安全可靠，定期檢測(cè)維護(hù)和技術(shù)培訓(xùn)。開(kāi)展醫(yī)院感染與防備監(jiān)測(cè)和掌控工作，保證醫(yī)療環(huán)境的衛(wèi)生與清潔。保障醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與連續(xù)教育，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)本領(lǐng)。建立醫(yī)療糾紛防備和處理機(jī)制，及時(shí)處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)。定期進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查，改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)。第十條質(zhì)控措施訂立并執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)院管理制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和安全性。建立臨床路徑、診療方案、操作指引等規(guī)范文件，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的工作。開(kāi)展內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估和外部醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。建立醫(yī)療事故報(bào)告和處理制度，推行醫(yī)療巡查和病例討論制度。加強(qiáng)藥品管理，訂立藥品采購(gòu)、存儲(chǔ)、使用、銷毀等管理制度。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與連續(xù)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)和技能水平。第十一條質(zhì)控監(jiān)測(cè)建立質(zhì)控監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，定期對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)上報(bào)監(jiān)察與質(zhì)控委員會(huì)和有關(guān)職能部門(mén)，進(jìn)行分析和評(píng)估。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)以書(shū)面形式向相關(guān)部門(mén)和個(gè)人反饋，并追蹤整改情況。第十二條質(zhì)控評(píng)估與改進(jìn)建立質(zhì)控評(píng)估制度，對(duì)醫(yī)院的質(zhì)控工作進(jìn)行定期評(píng)估。評(píng)估結(jié)果應(yīng)反饋給醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人和有關(guān)職能部門(mén)，進(jìn)行改進(jìn)和提升。質(zhì)控評(píng)估結(jié)果可以作為醫(yī)院對(duì)外宣傳和內(nèi)部管理的參考。第四章附則第十三條生效與修訂本制度自頒布之日起生效，并由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋。本制度需進(jìn)行修訂時(shí)，應(yīng)經(jīng)監(jiān)察與質(zhì)控委員會(huì)審議通過(guò)，并報(bào)醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。第十四條附加條款本制度未盡事宜，可以依據(jù)需要加添相應(yīng)條款，具體實(shí)施細(xì)則由醫(yī)