醫(yī)學(xué)教材 腸系膜血管損傷的處理

腸系膜血管損傷的處理胃腸外科羅康寧概述腸系膜血管損傷在臨床工作中并不少見，在腹部穿透性創(chuàng)傷中腸系膜及大網(wǎng)膜受損的發(fā)生率為9.5%，腹部鈍性傷中腸系膜受累率為2.5%［1］。但由于診斷技術(shù)的限制，醫(yī)生對腸系膜損傷的認(rèn)識不足，大多數(shù)的系膜損傷都是在術(shù)中才被診斷。一.腸系膜血管損傷的發(fā)生原因腸系膜血管包括腸系膜上動、靜脈和腸系膜下動、靜脈，是腹部臟器血管的主要組成部分，分別走行于小腸系膜、結(jié)腸系膜和直腸系膜中，負(fù)責(zé)十二指腸水平段至直腸上段幾乎全部腸道的血液供應(yīng)及血液回流。腸系膜上、下動脈是腹主動脈的兩個(gè)主要分支，均起自腹主動脈前壁，由于腸系膜血管走行波及面積廣，其受損機(jī)會并不比其它組織少，且常合并有消化道破損和實(shí)質(zhì)臟器損傷。1.腹部穿透性損傷2.腹部閉合性損傷3.醫(yī)源性損傷1.腹部穿透性損傷多為銳器所致，如刺傷等；也可為槍彈致傷；腸系膜血管受累的嚴(yán)重程度與投射物的速度有極大關(guān)系。一般而言，開放性腸系膜血管損傷的受損范圍比較局限，依其受傷形式不同而分為刺入傷和貫通傷兩種。2.腹部閉合性損傷隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，工礦事故和交通事故所致閉合性腸系膜血管損傷日漸增多，損傷部位多在易于游動的系膜內(nèi)血管，如小腸系膜中的空/回腸血管、橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中血管及乙狀結(jié)腸系膜中的乙狀結(jié)腸和直腸上血管。相對而言，走行于腹膜后的結(jié)腸左、結(jié)腸右血管因其位置固定，在閉合性損傷中很少受累。3.醫(yī)源性損傷醫(yī)源性腸系膜血管損傷雖不常見，但仍應(yīng)引起足夠的重視，特別在外科手術(shù)范圍日趨擴(kuò)大和介入醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，該類損傷亦有增多的趨勢。在開腹手術(shù)操作中，醫(yī)源性損傷主要發(fā)生于胃切除手術(shù)時(shí)結(jié)腸中血管的損傷、胰頭十二指腸切除時(shí)的腸系膜上血管損傷、腹膜后或小腸系膜根腫物切除時(shí)造成的相應(yīng)系膜血管損傷、左腎切除等手術(shù)中出現(xiàn)腸系膜上動脈起始部損傷等。隨著介入性診治技術(shù)的發(fā)展，接受介入治療的患者愈來愈多，操作過程中的動作粗暴、反復(fù)試插可以引起血管內(nèi)皮損傷，損傷部位往往位于血管主干，造成嚴(yán)重后果，應(yīng)予高度重視。病情特點(diǎn)腸系膜血管損傷可以單發(fā)，也可以多發(fā)，其病理表現(xiàn)主要包括系膜挫傷、系膜破裂和血管內(nèi)皮損傷三種形式。無論是系膜挫傷造成的系膜血腫，還是系膜破裂造成的腹腔內(nèi)出血，但凡損傷涉及腸系膜動脈主干或累及較大范圍的腸動脈弓以遠(yuǎn)的直支血管，均影響腸壁的血液供應(yīng)，甚至造成所屬腸段的壞死。介入治療造成的腸系膜血管內(nèi)皮損傷容易造成系膜血管內(nèi)血栓形成，引發(fā)腸缺血等一系列病變。血管內(nèi)皮損傷在早期可無明顯的病理變化，唯最終出現(xiàn)小腸供血不良或小腸瘀血、腸屏障功能下降［2］，甚至腸壞死，造成嚴(yán)重的延遲性腹腔感染。二.腸系膜血管損傷的臨床表現(xiàn)和診斷方法單純的腸系膜血管損傷較為罕見，術(shù)前診斷十分困難，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降，而按腹腔內(nèi)出血進(jìn)行剖腹探查。腸系膜血管損傷的臨床表現(xiàn)主要取決于損傷程度、累及血管種類、受傷至就診的時(shí)間、以及是否合并其它部位器官和組織的損傷，從而出現(xiàn)內(nèi)出血、腹膜炎和休克征象。合并胃腸道損傷者，則在受傷同時(shí)或一段時(shí)間后出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)感染性休克和生命體征波動。嚴(yán)重的腸系膜血管損傷導(dǎo)致的腸壁血運(yùn)障礙，最終會因造成相應(yīng)腸段壞死而出現(xiàn)延遲性腹膜炎。極少數(shù)病人在腹部外傷后很長一段時(shí)間并無特異性癥狀，其后以反復(fù)性消化道出血就診，通過血管造影發(fā)現(xiàn)為腸系膜血管動脈瘤或動靜脈瘺。1.腹腔穿刺及灌洗對腹腔內(nèi)出血診斷的準(zhǔn)確率可高達(dá)90%以上，特別是對于尚未造成血液動力學(xué)波動的小量緩慢出血的診斷具有重要意義。腹腔灌洗對腹腔內(nèi)出血早期診斷的陽性率比腹腔穿刺高，經(jīng)導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉溶液1000mL，如出現(xiàn)肉眼血性液或者引流液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過1×1010/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過5×108/L即為陽性診斷。2.B型超聲波檢查B型超聲波檢查對腸系膜血管損傷的診斷價(jià)值雖不象對肝脾損傷那么重要，但對是否存在腹腔積液能做出判斷，可有助于對腸系膜血管損傷的推理診斷。B超也可發(fā)現(xiàn)因小腸系膜受損而出現(xiàn)的腸管擴(kuò)張、腸腔內(nèi)積氣積液、腸道蠕動減弱或消失等。B超所見腸壁彈性極差，腸黏膜皺襞顯示不清，往往是腸組織血運(yùn)障礙的特征。3.X線檢查在腸系膜血管損傷時(shí)，腹平片的主要表現(xiàn)為腸郁脹、腸梗阻，如出現(xiàn)“新月征”和“穹隆征”說明有胃腸道氣體溢出，提示胃腸道損傷或因血運(yùn)障礙造成遲發(fā)性腸壞死、腸穿孔，后者亦為系膜血管損傷的晚期表現(xiàn)。4.腹部CT及MRI檢查腹部CT掃描可以清楚識別腸系膜血管及小腸系膜根部情況，如腸系膜區(qū)出現(xiàn)不均質(zhì)影像則對腸系膜血管損傷具有重要的定位診斷意義。在腹部閉合性損傷中，CT是腸系膜血管損傷術(shù)前診斷的最好影像學(xué)檢查方法，通過細(xì)致的斷層掃描，大多數(shù)腸系膜損傷可被發(fā)現(xiàn)。MRI掃描可從多個(gè)方向進(jìn)行切面成像，是一種新型的無損傷性診斷技術(shù)，其對組織的分辨能力極高，可清楚地顯示腸系膜血管的走行及其管壁情況。5.選擇性腸系膜血管數(shù)字減影選擇性腸系膜血管造影雖是術(shù)前確診腸系膜血管損傷的最好方法，但因其檢查操作繁瑣而在急癥診斷中極少應(yīng)用，少數(shù)從腸系膜血管造影中獲益的患者也并非為診斷腸系膜血管損傷而進(jìn)行該項(xiàng)檢查。在腸系膜血管造影中如能發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔或沿腸系膜蔓延，腸系膜血管破裂診斷則不容置疑。由于腸系膜血管損傷多伴發(fā)其它臟器損傷及其它大血管破裂，患者生命指征多不平穩(wěn)，不宜進(jìn)行復(fù)雜操作檢查，因此腸系膜血管造影不應(yīng)做為常規(guī)的診斷手段。注意事項(xiàng)腸系膜血管損傷造成腹腔內(nèi)出血需與肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器破裂出血及腹腔非內(nèi)臟血管破裂出血相鑒別，術(shù)前對腹部損傷的具體部位應(yīng)有一比較清楚的了解，這不僅有助于選擇手術(shù)切口，而且有助于手術(shù)力量的配備和特殊器械及材料的準(zhǔn)備。但由于腸系膜血管損傷往往伴發(fā)其它臟器損傷，其鑒別診斷十分困難，大多在術(shù)前很難得到確定診斷，仔細(xì)了解受傷機(jī)制，認(rèn)真閱讀CT圖片可能對鑒別診斷有所幫助。在腹部閉合性損傷中，對于腸系膜血管損傷造成的腸系膜血腫應(yīng)與腹壁挫傷相鑒別，如出現(xiàn)腹部絞痛、深壓痛及腸鳴音減弱，X線檢查出現(xiàn)腸麻痹及CT掃描發(fā)現(xiàn)腸系膜質(zhì)地不均、腸壁增厚者要高度懷疑腸系膜血管損傷。三.腸系膜血管損傷的手術(shù)治療腸系膜血管損傷多因合并其它臟器損傷，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或腹膜炎而進(jìn)行剖腹探查，并在術(shù)中進(jìn)一步明確診斷。但對于尚無血液動力學(xué)變化的較大腸系膜血腫進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)治療，并掌握其手術(shù)指征十分困難，而延誤手術(shù)則有可能造成大段腸壞死，甚至危及傷員生命懷疑腸系膜血管主干損傷時(shí)，剖腹探查手術(shù)切口以選擇上至劍突下至恥骨聯(lián)合的腹正中切口為宜，這樣可以充分暴露內(nèi)臟血管，提供良好的手術(shù)視野。近段腸系膜上動脈的損傷可以在腹膜后將左側(cè)腹腔臟器推向右側(cè)，胰腺下緣腸系膜上動脈可通過橫結(jié)腸系膜下葉予以暴露。手指壓迫無效的腸系膜上動脈出血應(yīng)控制近端腹主動脈，其入路既可通過小網(wǎng)膜腔經(jīng)腹控制，也可通過第八肋間經(jīng)胸控制胸主動脈下段?？刂浦鲃用}后，可以在腹膜后將脾、胰、左半結(jié)腸翻向?qū)?cè)，充分暴露腸系膜上動脈起始部，以便于仔細(xì)尋找出血部位。在閉合性損傷中腸系膜下動脈主干受損很少發(fā)生，其起始部可通過解剖腎下腹主動脈段獲得。輕度的腸系膜血管損傷無一不是在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)的，對于腸系膜挫傷和較小的腸系膜血腫一般不需特殊處理，細(xì)小的腸系膜血管出血在腸系膜漿膜的張力壓迫下很快可以自止。此時(shí)進(jìn)行血管結(jié)扎止血不僅沒有必要，而且可能造成腸系膜血管的進(jìn)一步損傷。由于內(nèi)臟血管存在著豐富的側(cè)支循環(huán)，小范圍的腸系膜血管分支損傷不會造成腸道缺血。對于較大的腸系膜血腫應(yīng)切開漿膜進(jìn)行受損血管探查，處理腸系膜血管損傷應(yīng)十分細(xì)致，既要妥善止血，又要避免縫扎尚未受累的血管，二級、三級的腸系膜血管分支均可安全結(jié)扎。為保障腸壁的血液供應(yīng)，對于腸系膜血管主干的損傷應(yīng)盡量進(jìn)行修補(bǔ)重建。范圍較小的損傷，可對損傷部位連續(xù)單純縫合或外翻縫合修補(bǔ)。腸系膜上動脈貫通傷可去除受損管壁，行斷端的對端吻合；如吻合張力較大，可置入一段自體大隱靜脈。范圍較大的腸系膜上動脈根部損傷，可施行主動脈-腸系膜上動脈搭橋術(shù)。腸系膜靜脈側(cè)支循環(huán)比較豐富，結(jié)扎后發(fā)生壞死機(jī)會較少，但應(yīng)謹(jǐn)慎行事，對腸系膜靜脈大血管損傷也要盡量修復(fù)、重建。靜脈血管修復(fù)重建后，因其壓力較低、血流緩慢，發(fā)生血栓的機(jī)會較動脈為多。靜脈血管吻合術(shù)后需做降低血液凝集性的處理，如予以低分子右旋糖酐、肝素等。由于血管損傷而引起的失活腸組織必須予以切除，肝曲以遠(yuǎn)的結(jié)腸切除后進(jìn)行一期吻合必須十分慎重，乙狀結(jié)腸血管受損造成腸壞死者可選用Hartmann手術(shù)，以后再行二期吻合。雖有文獻(xiàn)報(bào)道Doppler血流探測技術(shù)、同位素檢測、染色劑注入等技術(shù)有助于小腸活性評估，但這些方法的可靠數(shù)據(jù)多來源于非創(chuàng)傷性小腸缺血，失活腸段周邊組織的血運(yùn)情況通常需要在術(shù)后24小時(shí)行二次探查做出結(jié)論。尿激酶、1'6二磷酸果糖等藥物可溶解血栓或改善組織的乏氧狀態(tài)，這些藥物的及時(shí)應(yīng)用可能對恢復(fù)周邊組織血供提供幫助。四.醫(yī)源性腸系膜血管損傷的預(yù)防在腹部手術(shù)操作中，外科醫(yī)師應(yīng)具有豐富的解剖學(xué)知識，注意腹膜后區(qū)的局部比鄰關(guān)系，注意手術(shù)操作的層次，注意術(shù)野的充分暴露，都可以在一定程度上